Введение
Согласно данным GLOBOCAN (Global Cancer Observatory) в структуре онкологических заболеваний в мире колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место по заболеваемости и 2-е место по смертности [1]. К хорошо известным факторам риска развития КРР относят возраст, мужской пол, курение, чрезмерное употребление алкоголя, отсутствие физической активности, высокое потребление красного и переработанного мяса, избыточную массу тела, наличие в семейном анамнезе КРР и воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Известно, что хроническое воспаление кишечной стенки является одним из главных немодифицируемых факторов, увеличивающих риск развития КРР [2]. Согласно данным метаанализа риск развития КРР у пациентов с ВЗК составляет 2% через 10 лет, 8% через 20 лет и 18% через 30 лет после начала заболевания [3]. При этом продолжительность, степень и тяжесть ВЗК, наличие воспалительных псевдополипов и первичный склерозирующий холангит повышают риск развития КРР и ухудшают прогноз заболевания [4].
Данные одного из популяционных исследований продемонстрировали, что у пациентов с ВЗК, которые регулярно проходят скрининговые обследования, показатели смертности ниже, а 5-летней безрецидивной выживаемости — выше по сравнению с пациентами, которые не участвовали в скрининговых программах [5].
Цель исследования: сравнение общей и безрецидивной выживаемости у пациентов со спорадическим КРР и у пациентов с КРР, ассоциированным с ВЗК.
Материал и методы
В отделении колопроктологии ГБУЗ МКНЦ им. А.C. Логинова было проведено ретроспективное исследование «случай — контроль». Были сформированы 2 группы пациентов. В основную группу (КРР + ВЗК) были включены 19 пациентов с КРР, развившимся на фоне ВЗК, с известным исходом заболевания в период 2014–2022 гг. Впоследствии 2 пациента основной группы были исключены из исследования в связи с отсутствием данных об их настоящем состоянии. На основании сведений о возрасте, поле, стадии опухолевого процесса и клинико-анамнестических данных из проспективно заполняемой базы данных ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ для группы сравнения (сКРР) индивидуально подобраны 17 пациентов со спорадическим КРР.
Первичной конечной точкой исследования явились показатели общей и безрецидивной выживаемости; вторичной конечной точкой — периоперационные параметры (частота и вид послеоперационных осложнений, количество удаленных и пораженных лимфатических узлов и продолжительность госпитализации в послеоперационном периоде).
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics for mac (SPSS: An IBM Company, США). Использовали критерии Пирсона и Манна — Уитни для категориальных переменных и тест Стьюдента для количественных переменных.
Результаты исследования
В таблице 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов обеих групп.
Пациенты обеих групп не различались по полу, возрасту, ИМТ, стадии опухолевого процесса, уровню гемоглобина и СРБ (р>0,05). Не было различий и по количеству пациентов, получавших неоадъювантное лечение. Стоит отметить, что в общей выборке пациентов рак ободочной кишки диагностировали чаще, чем рак прямой кишки или анального канала (71% против 29% соответственно).
Из 17 пациентов группы КРР + ВЗК у 13 (76%) был диагностирован язвенный колит (ЯК), у 4 (24%) — болезнь Крона, что объясняет более высокий риск малигнизации при тотальном поражении кишки. Однако, несмотря на раннюю манифестацию ВЗК, различия среднего возраста пациентов на момент диагностики КРР, развившегося на фоне ВЗК (49,4±14,7 года), и спорадического КРР (53,4±12,9 года) оказались статически незначимы (p=0,418). Симптомность опухоли на момент диагностирования КРР была отмечена у 4 (23,5%) пациентов в группе КРР + ВЗК и у 13 (76,4%) пациентов группы сКРР (p=0,005). Вероятно, этот факт обусловлен тем, что пациенты с ВЗК составляют группу оппортунистического скрининга с колоноскопией, а также превалированием симптомов ВЗК над симптомами КРР.1
В ходе предоперационного дообследования наибольший интерес представляло содержание РЭА, однако значимых различий этого показателя между группами выявлено не было. Также группы не отличались по числу пациентов с повышенным ИМТ, анемией и проведенной неоадъювантной химиотерапией.
Группы не различались по основным интраоперационным и послеоперационным параметрам, таким как продолжительность операции, объем кровопотери и частота осложнений (табл. 2). Значимо различался объем операций: у пациентов с КРР + ВЗК чаще выполняли более обширные вмешательства (колэктомия/колпроктэктомия), тогда как в группе сКРР чаще проводили сегментарные резекции (р=0,003).
При патоморфологическом исследовании препаратов показано, что в обеих группах в 100% случаев была выполнена радикальная операция (р=1,000), не отмечалось существенной разницы в среднем количестве удаленных и исследованных (р=0,195), а также пораженных (р=0,323) лимфатических узлов.
В таблице 3 представлены непосредственные и отдаленные результаты лечения.
По результатам патоморфологического исследования и окончательного стадирования онкологического процесса 10 (58,82%) пациентам группы КРР+ВЗК и 12 (70,59%) пациентам группы сКРР проведена адъювантная химиотерапия в послеоперационном периоде (p=0,473).
Группы не различались по количеству пациентов с прогрессированием онкологического процесса (23,53 и 17,65%, p=0,671). Местный рецидив развился у 2 (11,76%) пациентов группы КРР + ВЗК, в группе сКРР рецидивов не было. По частоте отдаленного метастазирования группы не различались (11,76 и 11,76%). Сочетание местного рецидива и появление отдаленных метастазов зафиксировано у 1 (5,88%) пациента группы сКРР. Значимой разницы в показателях прогрессирования онкологического процесса в группах не отмечено (p=0,155).
В группе КРР + ВЗК минимальный срок прослеженности составил 1 мес., максимальный — 72 мес., медиана прослеженности — 14 мес. В контрольной группе срок прослеженности находился в диапазоне 3–61 мес., медиана — 18 мес. (p=0,493). С учетом того, что медиана прослеженности в обоих случаях не достигла 2 лет, была рассчитана истинная однолетняя общая, канцер-специфическая и безрецидивная выживаемость. Истинная однолетняя общая выживаемость (рис. 1) в группе КРР + ВЗК составила 100%, а в группе сКРР — 94,2%, безрецидивная (рис. 2) — 71 и 79% соответственно (выживаемость в обеих группах не различалась, p=0,700). Канцер-специфическая однолетняя выживаемость (рис. 3) в обеих группах составила 100%.
Прогнозируемые 3-летние показатели для групп КРР + ВЗК и сКРР составили для общей выживаемости 68 и 94,2%, для безрецидивной выживаемости — 75 и 79%, для канцер-специфической выживаемости — 68 и 100% соответственно (см. рис. 1–3).
Согласно кривым Каплана — Майера и лог-ранговому тесту ВЗК не является неблагоприятным прогностическим фактором как для общей (p=0,945), так и для канцер-специфической (p=0,414) выживаемости у пациентов с КРР.
Обсуждение
С учетом того, что риск развития КРР у пациентов с ВЗК повышен [1–3, 11], перед онкологическим сообществом встает вопрос о необходимости более тщательного мониторинга пациентов после операции.
В представленном исследовании были проанализированы показатели общей, безрецидивной и канцер-специфической выживаемости. По результатам исследования можно сделать предположение, что наличие ВЗК у пациента с КРР не имеет значимого влияния на отдаленные результаты лечения. Кроме того, не было обнаружено различий в отношении множества других факторов. Объем хирургического лечения, продолжительность операции, применение пред- или послеоперационной химиотерапии / химиолучевой терапии, частота тяжелых осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и другие факторы не повлияли существенно на исход лечения.
Предшествующие исследования, сравнивающие онкологические исходы КРР, развившегося на фоне ВЗК, и спорадического КРР продемонстрировали противоречивые результаты.
Так, согласно результатам одного из последних исследований Y.Z. Qwaider et al. [6], проведенного в США в 2021 г., различия в исходах лечения КРР у пациентов с ВЗК по сравнению с пациентами со спорадическими случаями КРР отсутствовали. По данным исследования T. Delaunoit et al. [7], в клинике Мayo показатели выживаемости при ВЗК-ассоциированном КРР и спорадическом КРР были сходными. Проанализировав результаты популяционного исследования в Ирландии, R.A. Ali et al. [8] пришли к выводу, что, несмотря на то, что характеристики пациентов с КРР и ВЗК значительно отличаются от характеристик пациентов с КРР без ВЗК, каждая группа пациентов получает сходное лечение и имеет сходные паттерны прогрессирования заболевания после установления диагноза.
В то же время выводы по результатам ряда других исследований кардинально отличаются. Так, T. Watanabe et al. [9] проанализировали прогноз и клинико-патологические особенности КРР, ассоциированного с ЯК (ЯК-КРР), по сравнению со спорадическим КРР в японской популяции. На основании данных обзора показано, что выживаемость среди пациентов с ЯК-КРР ниже, чем среди пациентов со спорадическим КРР, на поздней стадии заболевания, однако на ранней стадии различий не наблюдалось. Исследователи пришли к выводу, что диагностика ЯК-КРР на ранней стадии позволит ожидать послеоперационные результаты, аналогичные результатам хирургического лечения спорадического КРР. Эти данные подчеркивают важность раннего выявления ЯК-КРР. A.B. Jensen et al. [10] при анализе прогноза течения ЯК-КРР по сравнению с КРР без ЯК пришли к схожим выводам.
Стоит учесть, что данные расхождения могут быть связаны с использованием неоптимальных и нерепрезентативных баз данных.
Наше исследование также ограничено небольшим количеством пациентов, временем наблюдения, а также ретроспективным дизайном исследования на базе одного центра, в связи с чем на основании его результатов можно сделать лишь предположительные выводы.
В настоящем исследовании клинические характеристики, периоперационные данные и онкологические исходы у пациентов с КРР и сопутствующим ВЗК и у пациентов со спорадическим КРР не отличались.
Заключение
Вопрос о влиянии ВЗК на отдаленные результаты лечения КРР остается актуальным и требует дальнейшего изучения. Наше исследование показало, что наличие ВЗК у пациентов с КРР не является значимым прогностическим фактором для общей и безрецидивной выживаемости и не оказывает существенного влияния на онкологические исходы. Однако ограниченные размеры выборки и ретроспективный дизайн исследования требуют осторожности при интерпретации данных. Для более точного понимания и подтверждения этих результатов необходимы многоцентровые исследования с большим числом пациентов и длительным периодом наблюдения. Дополнительные исследования позволят оптимизировать стратегию ведения пациентов с КРР на фоне ВЗК.
1R0 — удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования, без остаточных проявлений опухолевого процесса.
