Хороший нутритивный статус очень важен для улучшения долговременного выживания и качества жизни больных муковисцидозом (МВ). Причиной мальнутриции является энергетический дисбаланс, развивающийся в результате потерь энергии с фекалиями, увеличенного ее расхода из-за легочного заболевания и, возможно, первичного дефекта базального метаболизма и неадекватного поступления энергии, обусловленного неправильным питанием и анорексией.

Мальабсорбция нутриентов при МВ имеет многофакторную природу. Среди ее причин - ухудшение экзокринной функции поджелудочной железы и печени, нарушение метаболизма желчных кислот и интестинальных процессов. Терапевтические меры в настоящее время не всегда эффективны.

Key words:
Cystic fibrosis, nutrition, pancreas, liver, gastrointestinal tract, treatment

Good nutritional status is important for improving long-term survival and quality of life in patients with cystic fibrosis (CF). The aetiology of malnutrition is an energy imbalance which is created by increased faecal energy losses, increased energy expenditure due to lung disease, and, perhaps a primary defect in basal metabolism and inadequate energy intake caused by an inappropriate diet and anorexia. Malabsorbtion of nutrients in CF has a multifactorial origin. The factors involved in it include malfunction of the exocrine pancreas and liver, disordered bile acid metabolism, and intestinal processes. Therapeutic measures presently employed are not always effective.

Д-р Н.Ю. Каширская, проф. Н.И. Капранов
Медико-генетический научный центр РАМН

N.J. Kashirskaya, N,I, Kapranov
Medical genetic center of the Russian Academy of Medical Sciences.

Муковисцидоз (МВ), или кистофиброз поджелудочной железы (ПЖ), – наследственное заболевание, при котором имеется характерный для всех эпителиальных клеток организма дефект секреции, первично - для хлоридных ионов с вторичным снижением общего объема секреции. Определяющими для жизни больного являются характер и степень поражения легких, а также желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего ПЖ и печени.

Панкреатическая недостаточность

  Панкреатическая недостаточность, по данным разных авторов, имеется у 85% больных и проявляется в основном нарушением ассимиляции жира и стеатореей той или иной степени [1-5]. В нашем Центре в эту группу входит около 70% больных.
   У остальных 10-15% больных функция ПЖ относительно сохранна, усвоение жира не нарушено. Однако при тщательном исследовании у этих больных обнаруживаются значительные отклонения функции ПЖ от нормы. Выявлено, что у большинства пациентов с клинически сохранной функцией ПЖ уровень липазы колеблется в пределах нижней границы или даже ниже нормы. Для предотвращения мальдигестии достаточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы и колипазы; таким образом, у 85% детей с клинически выраженной панкреатической недостаточностью потеря экзокринной функции составляет 98-99%.
  В норме в ацинусе вырабатывается жидкий секрет, богатый ферментами и другими белковыми веществами. Продвигаясь по выводному протоку, секрет становится более жидким за счет поступающих в него анионов и молекул воды. У больных МВ из-за нарушенного анионного транспорта в белковый субстрат не поступает необходимого количества жидкости, он остается вязким и скорость его продвижения замедляется. Белки преципитируются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их обструкцию и полную закупорку. Именно за счет этого со временем происходят деструкция и атрофия ацинусов и выводных протоков [5, 6].
  Клинические признаки поражения ПЖ:

• мекониальный илеус;
• стеаторея;
• выпадение прямой кишки;
• синдром дистальной интестинальной обструкции (эквивалент мекониального илеуса);
• панкреатит;
• диабет.

  Поражение ПЖ выявляется уже в антенатальном периоде. У новорожденных междольковые протоки расширены и заполнены слизью: объем протоковой системы у здоровых новорожденных составляет 0,5-4% от объема ПЖ, у больных МВ - более 4%. К концу 1-го года жизни экзокринные элементы ткани ПЖ прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями [5].
  У 10-15% новорожденных заболевание манифестирует развитием мекониального илеуса в результате внутриутробной панкреатической недостаточности. Был описан случай обнаружения этого состояния у 17-18-недельного плода при ультразвуковом исследовании.
  Иногда в неонатальном периоде клинические симптомы заболевания отсутствуют, однако отмечено, что в первые 2-3 мес жизни у больных МВ детей в крови повышается уровень циркулирующего трипсина, поэтому определение иммунореактивного трипсина и было выбрано в качестве скринингового теста [7].
  Иногда можно обнаружить кисты, выстланные кубическим эпителием; обычно их диаметр не превышает 2-3 мм, но в очень редких случаях может достигать 50 мм. Крайне редко встречаются кальцификаты [5, 8].
  Эндокринная недостаточность ПЖ стала привлекать внимание ученых лишь в последнее десятилетие, так как раньше она считалась крайне редким явлением из-за малой продолжительности жизни больных. Нарушение толерантности к глюкозе встречается у 50-75% больных МВ, а клинически сахарный диабет манифестирует у 5-15% [3, 6, 9 -12].

Коррекция панкреатической недостаточности
Заместительная терапия панкреатическими ферментами

   До настоящего времени часть больных МВ в России для коррекции экзокринной функции ПЖ получает таблетированные (драже) формы панкреатина и комбинированные препараты, содержащие панкреатин, кишечные ферменты, липотропные вещества, улучшающие расщепление и всасывание пищевых продуктов (панзинорм, мезим-форте, фестал, ораза, энзистал и т.д.). Суточная доза может достигать 30-40 драже и больше. Мы вынуждены отметить, что даже при использовании таких доз часто не удается добиться адекватной прибавки массы тела и устранения синдрома мальабсорбции. Обычно больные, получающие ферменты данной группы, вынуждены находиться на диете с ограничением жира, чтобы избежать стеатореи [1-3, 9, 13, 14].
  Новые возможности открылись с появлением инкапсулированных гранулированных ферментов с рН- чувствительной оболочкой. При их применении нет необходимости исключать жиры или ограничивать их потребление. Для удобства приема гранулы помещены в капсулу. Существуют различные формы этих ферментов, отличающиеся содержанием липазы (3000, 5000, 8000 ЕД), амилазы и протеазы в одной капсуле.
  Кишечно-растворимая оболочка этих ферментов состоит из рН-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при значениях рН, близких к 5,5. Таким образом, липаза, заключенная в нем, защищена от инактивации в кислой среде желудка. Вместе с тем обеспечивается максимальная активность липазы в двенадцатиперстной кишке, т.е. там, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания питательных веществ. Маленькие размеры гранул (1-2 мм) способствуют лучшему смешиванию с пищей.
  В России ферменты с рН- чувствительной оболочкой пока не везде доступны в силу их дороговизны и отсутствия отечественного производства. Опыт многих стран, где гранулированные ферменты принимаются больными в течение более 20 лет, свидетельствует о том, что замена старых форм панкреатических ферментов на специально разработанные способствует выраженному улучшению прогноза заболевания [15, 16]. По данным зарубежных исследователей, средняя продолжительность жизни больных МВ возросла с 15 лет (в 1970 г.) до 30-31 года (в 1993 г.). В настоящий момент ожидаемая средняя продолжительность жизни больных, рожденных в 1994-1995 гг., составляет 40-41 год [5, 8, 9, 11, 17, 18].
  Совместно с врачами из г. Саутгемптона (Великобритания) при поддержке фирмы Дуфар Сольвей/Healthcare мы провели клиническое испытание препарата креон. Дети были переведены на диету без ограничения жиров. За 2 года состояние группы московских детей (n=43), больных МВ, улучшилось настолько, что по тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана – Тауссига, они перестали достоверно отличаться от английских детей. Необходимо приложить все усилия, чтобы и российские больные МВ могли получать адекватное современное ферментное лечение.
  В последние годы были разработаны новые формы высокоактивных ферментов с содержанием липазы 25 000 ЕД и более: Kreon 25 000 (Solvay, Germany), Panzytrat 25 000, 40 000 (Knoll, Germany), Pancrease HL (Cilag AG International, USA), Ultrase 24 000 (Scandipharm, USA) и т.д. Эти препараты позволили уменьшить количество капсул, принимаемых больным МВ, что для многих было очень удобным. Однако появившиеся с 1994 г. сообщения о развитии на фоне их приема грозного осложнения заболевания – стриктуры толстой кишки (первые случаи появились в 1992г., сейчас их число не превышает 100) - вынудили врачей всего мира с осторожностью относиться к вновь созданным высокоактивным препаратам и к дозам ферментов, пока не будет найдено достоверного объяснения данному феномену. В нескольких странах применение некоторых форм высокоактивных препаратов временно запрещено, особенно у детей [4, 19].
   В настоящее время существует несколько версий этиологии стриктур толстой кишки: раздражающее воздействие на стенку толстой кишки большого количества протеаз, входящих в состав ферментов; токсическое действие кополимера метакриловой кислоты, входящего в состав покрывающей оболочки гранул препаратов Pancrease HL, Nytrizyme GR и 22, Panzytrat 25 000; сочетанное влияние нескольких различных факторов, включающих диетологические особенности, с одновременным назначением антибактериальной терапии на фоне высоких доз панкреатических ферментов; переход с одной формы высокоактивного препарата на другую. Однако ни одна из этих версий не является идеальной. Отмечается взаимосвязь развития стриктур с употреблением лактулозы, гастрографина и цизаприда. Вызывает удивление полное отсутствие случаев стриктур в некоторых странах, например в Германии, где многие больные получают высокоактивные ферменты Kreon 25 000, Panzytrat 25 000 и даже 40 000 [19, 20].
  Учитывая вышеизложенное, мы советуем использовать следующие рекомендации ВОЗ по дозированию панкреатических ферментов [18].
  Начальная доза микрокапсулированных панкреатических ферментов с рН -чувствительной оболочкой составляет 500-1000 ЕД липазы (на 1 кг массы тела) на основной прием пищи, 2000-6000 ЕД липазы на 1 кг в сутки, на “перекус” – 250-500 ЕД. Для детей грудного возраста – около 4000 ЕД липазы на 100-150 мл молока.
   При дозах липазы выше 3000 ЕД/кг на прием пищи необходимо дополнительное обследование. При дозах выше 6000 ЕД/кг на прием пищи или 18 000-20 000 ЕД/кг в сутки существует угроза развития крайне редкого, но грозного осложнения – непроходимости толстой кишки.
  Пациент должен принимать ферменты непосредственно перед едой или в два приема (в начале – 2/3, между первым и вторым блюдом – 1/3).
  При введении ферментов маленьким детям можно открыть капсулу и дать гранулы в смеси с пищей или жидкостью. Смешанные с соком или пищей с кислой средой ферменты должны быть приняты немедленно.
  Микрогранулы не должны быть раздроблены. Необходимо следить, чтобы дети их не разгрызали и не держали долго во рту [2, 3, 9].
  Было показано, что у нелеченых детей, больных МВ, всасывается до 50-60% поступивших с пищей жиров, у детей, получающих старые формы ферментов, – 70-75%. При одновременном назначении бикарбонатов, антацидов и Н₂-гистаминоблокаторов усвоение жира увеличилось до 80%. Использование новых ферментов позволяет увеличить усвоение жира до 85-70%. Однако и современные препараты не могут компенсировать дефицит желчных кислот [6]. Таким образом, вопрос нормального всасывания всех питательных веществ из ЖКТ у больных МВ и в настоящее время остается не до конца решенным.

Нутритивный статус и его коррекция

  Уже доказано, что прогноз заболевания определяется не только степенью выраженности поражения бронхолегочной системы, но и физическим статусом. По наблюдениям нашего Центра по лечению и профилактике МВ, у 67% больных выявляется отставание по массе и у 47% – по росту. При этом выраженные нарушения (ниже 3-го процентиля) по массе обнаружены у 48% больных, по росту - у 34%. У больных МВ, масса которых по отношению к росту соответствует норме, показатели легочных функций значительно лучше по сравнению с таковыми у больных с гипотрофией [9, 15, 17, 21]. Выявленный нами более низкий массоростовой индекс у девочек [2, 3] указывает на более тяжелый прогноз заболевания [10].
  Причинами нарушения нутритивного статуса больных МВ являются:

• мальдигестия и мальабсорбция (нарушение переваривания и всасывания);
• повышенные энерготраты;
• неадекватное поступление энергии вследствие плохого аппетита у больных во время обострения [4, 5, 15].

МАЛЬАБСОРБЦИЯ

  Этот процесс при МВ носит мультифакторный характер. Панкреатическая недостаточность считается основной причиной мальабсорбции жира при МВ. Известно, однако, что при полном отсутствии панкреатической липазы усвоение жира приближается к 50-60%. Этот уровень обусловлен наличием желудочной и слюнной (подъязычной) липаз, активность которых относительно сохранна [5, 22].
  Усвоение жира может ухудшиться под воздействием многих факторов, поэтому эффективность заместительной ферментотерапии у больных существенно различается. Так, гиперсекреция соляной кислоты в желудке и поступление ее в двенадцатиперстную кишку в условиях сниженной секреции бикарбонатов ведут к снижению рН кишечного содержимого. При этом снижается активность липазы, а желчные кислоты преципитируются, не выполняя функции эмульгаторов, и теряются с каловыми массами. Кроме того, в просвете кишок желчные соли связываются с белково-липидными комплексами и также выбывают из циркуляции. По-видимому, увеличенная толщина интестинального пристеночного слизистого слоя также является препятствием для всасывания жира [2, 5, 9, 12].
  Многие авторы отмечают нарушение всасывания белков у нелеченых больных МВ. Имеется тесная корреляция между стеатореей и креатореей. До 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом. Гипопротеинемия и отеки описаны у 5-10% больных с недиагностированным МВ, находящихся на грудном вскармливании или на соевых смесях. Эти же явления могут встречаться у больных на последних этапах поражения печени и/или бронхолегочной системы.
  Отмечается хорошее всасывание углеводов, несмотря на дефицит панкреатической амилазы. Однако метаболизм углеводов у больных МВ может быть нарушен [3, 6, 10].

ПОВЫШЕННЫЕ ЭНЕРГОЗАТРАТЫ

  Энергозатраты больного с МВ увеличены не только в связи с повышенными потерями, но и из-за частых респираторных инфекций, легочных обострений и дыхательной недостаточности.

НЕАДЕКВАТНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ЭНЕРГИИ

  Факторами, приводящими к снижению аппетита и соответственно к уменьшению количества поступающей пищи, могут быть эзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс, который часто сопровождает легочное обострение вместе с анорексией и рвотой, провоцируемой приступами кашля; дистальная приходящая интестинальная обструкция, которая вызывает схваткообразные боли в животе, начало которых больные часто связывают с употреблением пищи; осложнения основного заболевания: панкреатит, билиарная обструкция, холангит, цирроз печени, также сопровождающийся анорексией и снижением потребления энергии. У подростков и взрослых одной из причин становится депрессивное состояние [15].

ДИЕТОТЕРАПИЯ

  До настоящего времени существуют два подхода к диетическому лечению при МВ. В основном они различаются по наличию у врача и самого больного тех или иных групп панкреатических заменителей [2, 3].
  Общим принципом является активное увеличение больным энергопотребления до 120-150%.
  Пища больных должна быть очень вкусной и разнообразной. Необходимо дополнительное подсаливание пищи, особенно в условиях жаркого климата, при легочных обострениях, гипертермии, полифекалии (от 1 до 5 г в зависимости от возраста). Следует также помнить о необходимости обильного питья (2-3 л в день в зависимости от возраста) [2-4].
  Более современным является подход, при котором количество жира не ограничивается, а иногда и увеличивается путем добавления к блюдам нескольких ложек сливок, сливочного масла или других легкоусвояемых жиров, употребления высококалорийных “перекусов” (бутербродов, печенья с маслом, шоколада и т.п.). Многие авторы советуют увеличить и поступление белка, так как больные теряют его со стулом и в составе мокроты. Общепринятыми на данном этапе являются следующие рекомендации: 40% всей энергетической потребности ребенка покрывается за счет жиров, 15-20% обеспечивается белками. Больным МВ необходима высококалорийная, высокобелковая диета с нормальным или даже повышенным содержанием жиров [5, 11, 23].
  Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановления адекватной ассимиляции жира путем применения высокоэффективных современных панкреатических заменителей. При их использовании в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специальных лечебных добавок [5, 15].
  Однако в ряде случаев специальные лечебные продукты незаменимы, в особенности для искусственно вскормленных детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6 - С12). Такие триглицериды являются легкодоступным источником энергии, так как они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены. Их получают путем фракционирования кокосового масла [24]. Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока – “Portagen” (Bristol-Myers Squib, USA), “Humana Heilnahrung mit MCT” (Byk Gulden, Germany), а также многих смесей на основе гидролизатов белка – “Pepti-Junior” (Nutricia, Holland), “Pregestimil” (Bristol-Myers Squib, USA) и т.д., выпускаются как монокомпонент так называемых элементных диет- “Liquigen” (Scientific Hospital Supplies, UK), “MCT-Oil” (Bristol-Myers Suib, USA) и др., входят в состав лечебных маргаринов [2, 3].
   Детям более старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется потребление дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей “Scandishake” (Scandipharm, USA) или напитков с высоким содержанием глюкозы “Liquid Maxijul” (Scientific Hospital Supplies), “Liquid Polycal” (Nutricia, Holland) и др. [15, 21]. Их рекомендуется давать дважды в день после еды и перед сном. Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в обычной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки [11].
  Если же увеличение частоты приема и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, устранение всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3 мес у детей и 6 мес у взрослых или массоростовой индекс снизится до 85 и 80% и ниже, необходимо более серьезное вмешательство.
  Энтеральное зондовое питание (назогастральное зондирование, йеюно- и гастростома) дает во многих случаях очень хорошие результаты, обеспечивая прибавку массы от 2 до 8 кг в течение 1,5-2 мес. В зарубежных центрах наиболее широкое применение находит введение пищи через гастростому, особенно во время ночного сна (ночная гипералиментация) [2-5, 25].
  В нашей практике мы применяем пока только зондовое питание независимо от возраста больного [5].
  Режим питания должен быть индивидуальным и гибким. В ночное кормление обычно вводится от 1/4 до 1/3 дополнительно к суточной калорийности. Считается, что для детей с массой тела менее 20 кг смесь для энтерального питания не должна содержать более 1 ккал/мл, дети с массой тела более 20 кг смогут нормально усваивать 1,5 ккал/мл. Необходимо уделить внимание положению пациента во время кормления, возможно, приподнять головной конец кровати. Нужно контролировать толерантность к глюкозе и электролитный баланс. В наших условиях могут быть применены детские молочные смеси, а также названные ранее Humana и Pepti-Junior, которые мы с успехом использовали в нашем Центре. Последняя может быть предпочтительнее не только из-за наличия в ее составе белковых гидролизатов, но и благодаря низкой осмолярности. Однако эта смесь значительно дороже [2, 3, 15].
  Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

ПИТАНИЕ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

  Следует отметить, что у грудных детей, у которых не удается нормализовать массоростовые показатели или которые были оперированы по поводу мекониального илеуса, калорийность пищи может быть повышена до 150-200 ккал/кг [11, 24]. В мировой практике для питания новорожденных и грудных детей с МВ применяют [24, 26]:

 - грудное молоко;
- искусственные молочные смеси как заменитель грудного молока;
- высококалорийные молочные смеси;
- смеси с белковыми гидролизатами, многие из которых имеют высокую пропорцию жиров в виде среднецепочечных триглицеридов.

  Высококалорийные смеси применяются только тогда, когда не удается поддерживать нормальный физический статус на первых двух типах питания. Эти смеси могут иметь повышенное содержание углеводов – до 12 г на 100 мл (в обычной смеси - 7 г), что дает дополнительно 19 ккал на 100 мл. Они содержат полимеры глюкозы “Liquid Polycal” (Nutricia, Holland), Maxijul (SHS). Если необходима еще большая калорийность, то могут добавляться жировые эмульсии, но не более 1,5 г на 100 мл (обычная смесь содержит 3,5 г на 100 мл, максимальное увеличение возможно только до 5 г на 100 мл). Это дает еще 14 ккал на 100 мл дополнительно. Нельзя допускать, чтобы жиры составляли более 50% энергетической потребности, такая пища будет кетогенной [11, 26].
  Смеси на основе гидролизатов белка применяются не очень часто из-за их дороговизны. Однако они могут быть незаменимы для детей после оперативного лечения мекониального илеуса.
  Для второго, относительно “устаревшего” подхода к организации диетотерапии больных МВ характерно ограничение жира (до 20% от общей калорийности), увеличение квоты белка на 10-15% от возрастной нормы и увеличение энергообеспечения в основном за счет легкоусвояемых углеводов (моно- и дисахаридов). Этот подход применяется при невозможности компенсировать стеаторею имеющимися в распоряжении врача панкреатическими заменителями. Путем снижения квоты жира до 20% от общей калорийности удается нормализовать стул, уменьшить вздутие и боли в животе, стеаторею, предотвратить выпадение прямой кишки [2, 3, 9, 14].

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

  Помимо энергетического дефицита, у больных МВ закономерно развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), эссенциальных жирных кислот, а также некоторых микроэлементов. Рекомендуемые дозы витаминов для постоянного ежедневного приема: А – 5000 - 10 000 ЕД, Д – 400-800 ЕД, Е – 25 мг в возрасте 0-6 мес, 50 мг - в 6-12 мес, 100 мг - в 1-4 года, 100-200 мг - в 4-10 лет, 200-400 мг - старше 10 лет. Витамин К назначают при клинических проявлениях недостаточности, 2-5 мг 1-2 раза в неделю в возрасте до 1 года, при лечении антибиотиками 5 мг 2 раза в неделю в возрасте старше 1 года. Желательно введение витаминов в водорастворимой форме [3-5, 12, 15].
  Интересно, что на фоне постоянного приема отечественных препаратов витаминов А и Е в масляных растворах даже в таких высоких дозах концентрация их в сыворотке крови была значительно ниже нормы. При применении же поливитаминного препарата АДЕКс, специально разработанного для больных МВ американской фирмой Скандифарм, нам удалось нормализовать содержание витамина А и a- и b-каротинов, концентрация же витамина Е у некоторых детей превысила норму. Таким образом, дозы витаминов еще нуждаются в уточнении и должны контролироваться по содержанию в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов, что в наших условиях трудновыполнимо.
   Описаны дефициты цинка, селена, меди, молибдена, значение которых требует дальнейшего изучения [5, 15, 27].
   Довольно часто даже у леченых больных наблюдается железодефицитная анемия, механизм возникновения которой не изучен [28].
   У больных, получающих аминогликозиды, возрастает риск гипомагнезиемии с усилением судорожной готовности [29].

Поражение печени

  Поражение печени является прямым следствием базисного дефекта при МВ. Печеночные секреты становятся вязкими и плохо растворимыми. Обструкция желчных протоков вызывает серию нежелательных реакций (задержка гепатотоксичных желчных кислот, продукция медиаторов воспаления – цитокинов и свободных радикалов – при усилении перекисного окисления липидов), что в свою очередь утяжеляет уже имеющееся поражение печени. Несмотря на то что признаки фиброза той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, эти изменения только у 5-10% больных приводят к развитию билиарного цирроза печени с портальной гипертензией, требующей хирургического лечения. У больных МВ крайне редко развиваются клинические признаки печеночной недостаточности [5, 8, 30].
  Поражение печени и желчных путей клинически может выявляться у новорожденных при затяжной холестатической желтухе (встречается у 50% новорожденных с мекониальным илеусом).
   При первых признаках портальной гипертензии возможно длительное назначение спиронолактона.
  Грозным симптомом является варикозное расширение вен пищевода, которое со временем может привести к повторяющимся кровотечениям. Повторное эндоскопическое склерозирование расширенных вен или портальное шунтирование может временно помочь больным.
  Примерно у 25% больных МВ не функционирует желчный пузырь.
  Частота желчнокаменной болезни у больных МВ составляет до 10%, в нашем Центре – около 3%, что может быть объяснено генетическими особенностями нашей когорты, а также, возможно, традиционно назначаемой желчегонной терапией (по 2 нед каждого месяца, меняя препараты; тюбажи) [3].
  В последнее десятилетие для лечения поражения печени применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты: 10-20 мг/кг (до 40 мг/кг) однократно вечером. Урсодезоксихолиевая кислота является холеретиком и стабилизатором клеточных мембран. Многие авторы рекомендуют одновременное назначение таурина [4, 5, 8, 12, 30].

Другие заболевания ЖКТ

  Благодаря проводимым обследованиям больных МВ в каждом конкретном случае могут выявляться следующие заболевания ЖКТ.
  Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается более чем у 1/3 больных МВ. Следует учитывать, что даже банальный рефлюкс-эзофагит может привести к поражению дыхательного аппарата. Регулярно проводимая эндоскопия позволит вовремя назначить медикаментозную терапию. Рекомендуется назначение прокинетических препаратов группы метоклопрамида, повышающих тонус гастроэзофагеального сфинктера (цизаприд (препульсид) 10 мг 3-4 раза в день взрослым и детям старше 12 лет, 12-недельный курс, за 30-15 мин до еды и перед сном). В последнее время широко начали применяться блокаторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол) по 20 мг в сутки, снижающие кислотность желудочного сока.
  Низкая скорость продвижения кишечного содержимого из-за высокой концентрации белка в меконии, приводящая у части новорожденных к мекониальному илеусу, обусловливает эпизоды интестинальной обструкции в старшем возрасте. При гистологическом исследовании обнаруживаются кишечные крипты, расширенные и заполненные слизью. Эквивалент мекониального илеуса или синдром дистальной интестинальной обструкции встречается довольно часто (у 5-15% больных МВ). При нетяжелом состоянии хороший эффект могут дать лактулоза и/или N-ацетилцистеин, назначаемые перорально по 2-3 раза в день. В тяжелых случаях лечение проводят в стационаре под наблюдением хирурга с применением высокоосмолярных растворов в клизмах в течение нескольких дней. В некоторых зарубежных центрах применяется гастрографин. В нашем Центре мы используем N-ацетилцистеин (50 мл ацетилцистеина + 50 мл физиологического раствора в клизме 2 раза в день). В дальнейшем требуется коррекция дозы панкреатических ферментов, чаще ее увеличение [3,8].
  Хронические запоры всречаются довольно часто. Как и при эквиваленте мекониального илеуса, может с успехом применяться лактулоза.
  Нередко может встречаться аппендицит – примерно 5% больных (из 1220) была выполнена аппендэктомия.
  Нарушение секреции соляной кислоты встречается значительно чаще, чем среди общего населения.
  Инвагинация описана в 1% случаев и встречается чаще в возрасте около 9 лет.
  Заворот кишок, часто сопровождающий мекониальный илеус, приводит к перфорации и мекониальному перитониту.
  Считается, что непереносимость белков коровьего молока встречается у больных МВ чаще, чем в общем населении.
  Симптомы болезни Крона такие же, как и у больных без МВ. Встречаемость различна и доходит до 1%.
  Целиакия среди больных МВ встречается с частотой 1:220 (в Восточной Европе 1:1100).
  Большое внимание уделяется наличию кишечной инфекции, в частности лямблиозу. В одном исследовании у 28% больных по антителам был обнаружен лямблиоз, в контрольной группе – у 8%. Лечение метронидазолом.
  У 20-30% детей до 5 лет встречается ректальный пролапс, который со временем исчезает и не требует хирургического лечения при условии использования новых форм гранулированных панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой [5, 19, 25].
  У больных МВ повышен риск развития онкологических заболеваний ЖКТ, что стало очевидным с увеличением продолжительности жизни [31].
  
  Мы описали лишь основные проявления поражения ЖКТ при МВ и подходы к их коррекции. Однако следует отметить, что изучение поражений органов пищеварения при МВ, их патогенеза, этиологии, а следовательно, и терапии еще далеко не закончено и будет продолжено в будущем совместными усилиями ученых и врачей.

Литература:  

  1. Вельтищев О.Е., Каганов С.Ю, Таль В.М. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. - М: Медицина, 1986;187-8.
   2. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Рославцева Е.А. Варианты диетотерапии больных муковисцидозом. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1993;3:93-7.
   3. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекомендациию Капранов Н.И., Симонова О.И., Шабалова Л.А. и др. - Москва, 1995;51.
   4. Cystic Fibrosis. Manual of diagnosis and managment. 2nd ed. Yoodcgild MC, Dodge JA. - England - First published 1985.
   5. Forstner G., Durie P. Cystic Fibrosis. // Pediatric Gastrointestinal Disease - 1991;2:1179-97.
   6. George DE, Mangos JA. Nutritional management and pancreatic enzyme therapy in cystic fibrosis patients: state of the art in 1987 and projects into the future. J of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. 1988;7:49-57.
   7. Wheeler WB, Colten HR. Cystic Fibrosis: Current approach to diagnosis and management. Paediatrics in review. 1988;9. 8.:241-48.
   8. Cystic Fibrosis. Current Topics. - Vol.2. - Edited by Dodge JA, Brock DJA, Widdicombe JA. - 1994;327-42.
   9. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. - Москва, 1995;- 187.
   10. Littlewood JM, MacDonald A. Rationale of modern dietary recommendations in cystic fibrosis J R Soc Med - 1987;80(15):16-24.
   11. MacDonald A, Holden C, Harris G. Nutritional strategies in cystic fibrosis: current issues. J R Soc Med. - 1991;84(18):28-35.
   12. Roy CC, Weber AM, Lepage Guy et al. Digestive and absorbtive phase anomalies associated with the exocrine pancreatic insufficiency of Cystic Fibrosis. J of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. 1988;7(1):1-7.
   13. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей - М.:Медицина, 1987. -С. 425-6.
   14. Справочник по диетологии под редакцией А.А.Покровского и М.А.Самсонова - М.: Медицина, 1981, 6-102.
   15. Concensus conferences. Nutritional assessment and management in Cystic Fibrosis. - Cystic Fibrosis Foundation, Vol.1, Section V, April 1990. - 1-14.
   16. Luder E, Kattan M, Tanzer-Torres G, et al. Current recommendations for breast-feeding in Cystic Fibrosis Centers. Am.J.Dis.Child. - 1990;144:1153-56.
   17. Corey M, McLaughlin F, Williams M. A comparison of survival, growth and pulmonary function in patients with Cystic Fibrosis. J.Clin.Epidemiol. 1988;41:588-63.
   18. Guidnes for the diagnosis and management of cystic fibrosis. Prepared by Fernando A. de Abreu e Silva, Dodge JA. WHO Human Genetics Programme and the International Cystic Fibrosis Association. - 1996;1-28.
   19. Dodge JA. The aetiology of fibrosing colonopathy. Postgrad Med J. 1996;72(2):52-55.
   20. Fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. Editors Littlewood JM, Hind CRK. 1996;72(2):3-64.
   21. Levy L, Durie P, Pencharz P. et al. Prognostic factors associated with patient survival during nutritional rehabilitation in malnourished children and adolescents with cystic fibrosis. J.Pediatr. 1985;107:225-30.
   22. Watkins L.-Lipid digestion and absorbtion. Pediatrics - 1985;151-56.
   23. Moore B, Durie P, Forstner G, Pencharz P.The assessment of nutritional status in children. Nutri.Res. 1985;57:97-99.
   24. Lloyd-Still J, Smith A, Sullivan D, Wessel H. Nutrition for special needs in infancy - New York, Basel - 1985;257-67.
   25. Wolf A. Nutritiion in Cystic Fibrosis. Mukoviszidose symposium Tubingen, Bundesrepublik Deutschland - 14-15 Dezember 1989;26.
   26. Simmonds EJ, Wall CR, Wolfe SP. A review of infant feeding practices at a regional cystic fibrosis unit. J Hum Nutrition and Dietetics. 1994;7:31-8.
   27. Schoni MH, Maisonneuve P, Schoni-Affolter F, et al - Cancer risk in patients with cystic fibrosis: the European data. J R Soc Med - 1996;89(27):38-43.
   28. Ater JL, Herbst JJ, Landaw SA, O’Brien RT. Relative anemia and iron deficiency in cystic fibrosis. - Pediatrics 1983;71:810-14.
   29. Green CG, Doershuk CF, Stern RC. Symptomatic hypomagnesemia in cystic fibrosis. J. Pediatr. 1985;107:425-28.
   30. Cystic Fibrosis. Liver and biliary disease in cystic fibrosis. Edited by Hodson ME, Duncan MG. 1995;282-93.