Повышение комплаентности пациентов как одно из условий снижения антибиотикорезистентности и повышения эффективности антихеликобактерной терапии

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №7(II) от 21.12.2018 стр. 72-76
Рубрика: Гастроэнтерология
Открытые в прошлом веке антибактериальные препараты совершили революцию в медицине и остаются главным средством борьбы с инфекциями. Широчайшее использование в современном мире антибиотиков не только в медицине, но и в других сферах деятельности, в частности сельском хозяйстве, привело к развитию высокой устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам. Вследствие этого при растущем потреблении антимикробных средств в мире эффективность антимикробной терапии не увеличивается. Подбор оптимальных схем антибиотикотерапии в настоящее время является более сложной задачей, чем когда-либо прежде, поскольку изменились модели резистентности микроорганизмов к антибиотикам, возросли затраты на лекарства и появились новые антибактериальные препараты. Высокая инфицированность хеликобактером в России, появление и рост количества полирезистентных штаммов Helicobacter pylori, повышение частоты неудачной эрадикации этого возбудителя делают актуальной проблему повышения эффективности антихеликобактерной терапии. Важной составляющей решения этой проблемы является повышение комплаентности пациентов. Использование в клинической практике удобных форм расфасовки лекарственных препаратов, примером которой, в частности, может служить Пилобакт® АМ, способно значительно повысить приверженность пациентов лечению и вследствие этого значительно увеличить эффективность терапии.

Ключевые слова: антибактериальные препараты, Helicobacter pylori, антихеликобактерная терапия, комплаентность, Пилобакт АМ.

Для цитирования: Лазебник Л.Б. Повышение комплаентности пациентов как одно из условий снижения антибиотикорезистентности и повышения эффективности антихеликобактерной терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №7(II). С. 72-76
Patient compliance improvement as one of the conditions for reducing antibiotic resistance and increasing the effectiveness of anti-Helicobacter therapy
L.B. Lazebnik

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Antibacterial drugs discovered in the last century have revolutionized medicine and continue to be introduced into every area of life. The widest use of antibiotics in the modern world, not only in medicine but also in other spheres of human activity, in particular, agriculture, has led to the development of high microbial resistance to antimicrobial agents. As a result, with the increasing consumption of antimicrobial agents in the world, the effectiveness of antimicrobial therapy does not increase. Selection of optimal antibiotic regimens is currently more difficult than ever before, as the patterns of microbial resistance to antibiotics have changed, their costs have increased and new antibacterial drugs have appeared. High infection with Helicobacter in Russia, an emergence and growth of the number of multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori, an increase in the frequency of unsuccessful eradication of this pathogen make the problem of increasing the effectiveness of anti-helicobacter therapy an urgent. An important component of the solution to this problem is to increase patient compliance. 
The use of convenient forms of packaging of drugs in clinical practice, an example of which, in particular, can be Pylobact® AM, can significantly increase patient adherence to treatment and, as a result, significantly increase the effectiveness of therapy.

Key words: antibacterial drugs, Helicobacter pylori, anti-helicobacter therapy, compliance, Pylobact AM.
For citation: Lazebnik L.B. Patient compliance improvement as one of the conditions for reducing antibiotic resistance and increasing the effectiveness of anti-Helicobacter therapy // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 72–76.

Статья посвящена проблеме повышения комплаентности пациентов для снижения антибиотикорезистентности и повышения эффективности антихеликобактерной терапии.


    Введение

    В 1928–1929 гг. шотландский биолог, фармаколог и ботаник Александр Флеминг, известный своим открытием антибактериального фермента лизоцима, гениально использовал профессиональную небрежность молодых сотрудников своей лаборатории Говарда Флори и Эрнста Бориса Чейна и выделил из плесневых грибов Penicillium rubens субстанцию, подавлявшую рост стафилококка, назвал ее антибиотиком пенициллином, за что все трое в 1945 г. были удостоены Нобелевской премии в области физиологии и медицины.
    Последняя треть ХХ в. прошла под флагом широчайшего внедрения антибиотиков не только в медицину, но и другие сферы человеческой деятельности, в частности в агрокультуру.
   Благодаря появлению антибиотиков с различными механизмами воздействия на возбудителя — ингибиторов синтеза белка, синтеза клеточной оболочки, функций цитоплазматической мембраны, синтеза нуклеиновых кислот антиметаболитов и др. были спасены миллионы человеческих жизней, и, казалось бы, окончательно побеждены многие инфекционные заболевания человека и животных.
    Первый глобальный отчет ВОЗ по применению антибиотиков в мире показал, что они наиболее популярны в странах с низким и умеренным уровнем дохода.
    В России в период 2000–2015 гг. выросло потребление пенициллинов широкого спектра действия примерно с 3700 до 5000 стандартных единиц на 1000 населения, цефалоспоринов и фторхинолонов — примерно с 2200 до 2700 и 2900 соответственно и т. д. (рис. 1) [1].
Рис. 1. Динамика использования антибиотиков в Российской Федерации [1]
    Но природа берет свое. В предисловии к последнему Руководству по применению антибиотиков у взрослых прямо сказано: «Устойчивость к антибиотикам теперь является серьезной проблемой для медицинских работников и их пациентов. Изменение моделей резистентности к антибиотикам, рост затрат на антибиотики и введение новых антибиотиков сделали выбор оптимальных схем антибиотиков более сложным, чем когда-либо прежде» [2].
    Первым инфекционным агентом, у которого обнаружили устойчивость к пенициллину в 1947 г., оказался золотистый стафилококк. Пенициллин заменили родственным антибиотиком — метициллином, однако в 1961 г. были описаны штаммы Staphylococcus aureus, развившие устойчивость и к этому антибиотику. В настоящее время до 50% вызываемых данным микробом инфекций в России устойчивы к применению пенициллина, метициллина, тетрациклина и эритромицина.

    Устойчивость микроорганизмов к противомикробным препаратам и меры борьбы с ней

    Устойчивость к антибиотикам бета-лактамного ряда обусловлена наличием у бактерии фермента бета-лактамазы (пенициллазы), расщепляющего бета-лактамное кольцо у антибиотиков, которые относятся к пенициллинам (пенициллин V, бензилпенициллин (пенициллин G), ампициллин, бензилпенициллин прокаина, бензатинбензилпенициллин). Пенициллины предотвращают синтез пептидогликана — компонента бактериальной клеточной стенки (особенно у грамположительных бактерий). Устойчивость к пенициллину наблюдается у таких возбудителей инфекций, как S. aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, и некоторых патогенных штаммов Escherichia coli.
    Устойчивость к тетрациклину обусловлена выработкой фермента монооксигеназы, окисляющего тетрациклин и его производные (окситетрациклин, хлортетрациклин, демеклоциклин). К тетрациклину устойчивы многие штаммы S. aureus. Антимикробное действие тетрациклина обусловлено его взаимодействием с малой субъединицей бактериальной рибосомы, приводящим к остановке белкового синтеза в клетке бактерии.
   
Устойчивость к канамицину и неомицину обеспечивается наличием у микроорганизмов фермента неомицинфосфотрансферазы II, инактивирующей данные антибиотики путем их фосфорилирования. Канамицин связывается с малой субъединицей бактериальной рибосомы, что приводит к сдвигу рамки считывания и досрочной остановке синтеза белка.
    Показано, что в условиях широкого, нередко бессистемного и неконтролируемого применения антибиотиков многие монорезистентные микроорганизмы становятся полирезистентными, а широкое применение антибиотиков при выращивании скота и птицы с целью стимулирования роста приводит к появлению полирезистентных штаммов.
    Проблема стала столь актуальной, что в 2017 г. ВОЗ приняла Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам [3], определив 5 стратегических задач:
    повысить информированность и понимание устойчивости к противомикробным препаратам;
    усилить эпидемиологический надзор и научные исследования;
    сократить число случаев заражения;
    оптимизировать использование противомикробных препаратов;
    обеспечить устойчивые инвестиции на цели противодействия устойчивости к    противомикробным препаратам.

    Распространенность Helicobacter pylori  и его резистентность к эрадикационной  терапии

    Проблема резистентности микроорганизмов к лечению в полной мере относится и к возрастанию резистентности H. pylori к общепринятым схемам эрадикационной терапии (рис. 2) [4]. Общая инфицированность хеликобактером в России достаточно велика (табл. 1).
Рис. 2. Динамика резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину (а), метронидазолу (б) и лево флок сацину (в) в различных странах [4]
Таблица 1. Общая распространенность штаммов Helicobacter pylori в Сибирском регионе
    С начала 1990-х гг. отдельно стоит проблема появления и роста количества полирезистентных штаммов H. pylori, частота неудачной эрадикации в таких случаях составляет более 65%. Уровень выявления мультирезистентных штаммов H. pylori составляет: в Азии — 8,3% (95% ДИ: 4,9–11,7), в Америке — 15,0% (95% ДИ: 11,3–18,7), в Европе — 8,9% (95% ДИ: 7,8–10,1). В РФ также выявлена тенденция к росту полирезистентных штаммов H. pylori: в 1996 г. — 5,5%, в 2001 г. — 11,2% и т. д.
    Наличие «островка патогенности» Сag A (цитотоксин-ассоциированный ген — cytotoxin associated gene A) также является фактором риска неудачного лечения, поскольку правильно проведенная эрадикация H. pylori была более успешной у пациентов со штаммами CagA+. Можно полагать, что если больные получают неправильное лечение препаратами первой линии, то может развиться вторичная резистентность к антибиотикам. Известны случаи, когда в антральном отделе желудка и других отделах были обнаружены различные штаммы H. pylori (назовем это «полихеликобактериоз», или «мультиштаммовый хеликобактериоз»), причем некоторые из них обладали невосприимчивостью к антибиотикам, что также может быть причиной неэффективности лечения.
    Общая распространенность штаммов H. pylori в Сибирском регионе увеличивается с возрастом, однако у взрослых CagA+ встречается реже, а CagA- — чаще, чем у детей (см. табл. 1) [5].
    На рисунке 3 показана эффективность антихеликобактерной терапии в странах Европы [6].
Рис. 3. Эффективность эрадикационной хеликобактерной терапии в странах Европы [6]
    По данным ЦНИИГ за 2011 г., уровень вторичной резистентности H. pylori к кларитромицину составил 10,5%, а первичной — 5,3% [7], по данным О.А. Саблиной (СПб.) — 6,7% [8], Е.Р. Абузаровой (Казань) — 11,4% [9], по более поздним данным Н.Л. Белоусовой, полученным методом полимеразной цепной реакция (ЦНИИГ, Москва), — 14,5% [10]. В настоящем сообщении мы не видим необходимости останавливаться на всех положениях вышеуказанных документов.
    Как и в большинстве стран, в России препаратами первой линии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) (чаще всего омепразол) и два антибиотика — амоксициллин и кларитромицин. В последнее время все чаще 
(в т. ч. в Европе) прибегают к квадротерапии, включающей висмута трикалия дицитрат [11].
    Российские рекомендации по проведению антихеликобактерной терапии, представленные Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Научным обществом гастроэнтерологов России, составлены с учетом отечественных данных по чувствительности возбудителя к кларитромицину [12, 13].
    Известно, что именно кларитромицин способствует быстрой деградации агрессивной биопленки, образованной бактериями H. pylori. Кларитромицин и амоксициллин воздействуют именно на делящиеся микроорганизмы, поэтому для более полноценного обеспечения антимикробной активности большое значение имеет их комбинация с ИПП.
    Поддержание уровня рН в желудке выше 3,0 с помощью ИПП омепразола резко тормозит процесс разрушения кларитромицина (период полураспада в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 ч, а при рН 7,0 — 205 ч), обеспечивая длительность его действия и еще более выраженную эрадикационную способность.
    Кларитромицин и ИПП обладают синергизмом, т. к. их фармакокинетическое взаимодействие осуществляется на уровне изоферментов цитохрома Р450. Не влияя на кислотную продукцию, кларитромицин в сочетании с ИПП вызывает достоверное повышение степени ощелачивания желудка.
    Показано, что при назначении кларитромицина и омепразола концентрация последнего в крови и время его полувыведения увеличиваются. При одновременном приеме кларитромицина с омепразолом констатировано линейное увеличение концентрации кларитромицина и в слизистой оболочке желудка, и в желудочной слизи. Казалось бы, найден эффективный метод, но в чем же причина того, что в большинстве стран эффективность эрадикационной терапии остается невысокой [5]?

    Методы повышения эффективности антихеликобактерной терапии

Мало где в мире проводят предэрадикационное бактериологическое типирование и исследование антибиотикорезистентности H. pylori [14], поэтому мы не можем априори рассчитывать на положительные результаты назначаемой фактически вслепую (только по факту обнаружения возбудителя и по показаниям) антихеликобактерной терапии. К тому же обнаруженный возбудитель может оказаться устойчивым к антибиотикам.
    Наша задача — обеспечить соблюдение всех условий для адекватного проведения стандартной антихеликобактерной терапии. В свое время мы определили причины неадекватной политерапии при полиморбидности [15], выделив наряду с недоработками врачей отсутствие комплаентности со стороны пациентов.
    К недоработкам врачей можно отнести:
    назначение неправильной терапии;
    терапия назначена правильно, но неадекватно ее распределение:
    недостаточность доз антибактериальных средств,
    короткие курсы терапии,
    неправильные комбинации препаратов в схеме,
    нарушение кратности назначения лекарственных средств,
    без объяснения больному причин его заболевания и необходимости корректного исполнения предписанных назначений.
    Со стороны пациентов могут быть следующие нарушения, снижающие эффективность терапии: невыполнение назначений врача, нарушение режима приема лекарств и необходимых сроков лечения.
    Веской причиной неэффективности лечения может быть добросовестное заблуждение обеих сторон — использование приобретенных в аптечной сети муляжей (некачественных контрафактов — подделок) известных лекарственных средств.
    Повышение комплаентности является ключевым моментом достижения эффективности антихеликобактерной терапии. Даже частичное соблюдение пациентом назначений врача снижает эффективность терапии [16], например, однодневный пропуск приема лекарств снижает эффективность лечения на 14,3% [17].
    По данным опроса 28 тыс. больных, проведенного аналитической компанией Comcon Synovate в 50 российских городах (Source: Comcon Synovate Data, autumn wave 2014), 61% пациентов в России не соблюдают назначения врача по различным причинам: дороговизна, недоверие к назначениям этого врача, забывчивость и пр.
    Хорошо известны приемы повышения комплаентности больного. Прежде всего, это партнерство врача с больным, которого можно достичь доверительными отношениями и повышением информированности пациента о его заболевании, а также назначением простых и удобных программ лечения.
    Одним из механизмов повышения комплаентности является применение удобных форм расфасовки лекарственных препаратов. В случае антихеликобактерной терапии можно говорить о разработанном компанией Sun Pharmaceutical комбинированном блистере Пилобакт® АМ, содержащем в одном стрипе три различных препарата: 20 мг омепразола в кишечнорастворимой форме (2 капсулы), 500 мг кларитромицина (2 таблетки) и 500 мг амоксициллина (4 капсулы).
    В одной упаковке содержится 7 стрипов на 7 дней лечения. Ежедневно больной принимает одновременно все содержимое 1/2 стрипа в первой половине дня и 1/2 во второй половине дня.
    Для проведения полноценного рекомендуемого 14-дневного курса лечения больной должен использовать 2 упаковки препарата.
    К преимуществам предлагаемой лекарственной формы, с учетом бытовых особенностей, следует отнести удобство использования: такая расфасовка лекарства облегчит пациенту соблюдение режима при занятости, необходимости перемещений, забывчивости.

    Вывод

    Благодаря появлению антибиотиков с различными механизмами воздействия на возбудителя — ингибиторов синтеза белка, синтеза клеточной оболочки, функций цитоплазматической мембраны, синтеза нуклеиновых кислот антиметаболитов и др. были спасены миллионы человеческих жизней, и, казалось бы, окончательно побеждены многие инфекционные заболевания человека и животных. Однако устойчивость к антибиотикам стала серьезной проблемой для медицинских работников и их пациентов. Повышение комплаентности является важным условием достижения эффективности антихеликобактерной терапии. Для повышения приверженности пациентов лечению рекомендуется применение удобных форм расфасовки лекарственных препаратов, примером каковой является Пилобакт® АМ.
Литература
1. CDDEP’s interactive Resistance Map. [Электронный ресурс]. URL: https://resistancemap.cddep.org/CountryPage.php?countryId=89andcountry=Russia (дата обращения: 14.11.2018).
2. Antibiotic Guidelines 2015‒2016. Treatment recommendations for adult inpatients. [Электронный ресурс]. URL: https://docplayer.net/1075173-Antibiotic-guidelines-2015-2016.html (дата обращения: 14.11.2018).
3. Противомикробные средства на стадии клинической разработки — аналитическое исследование процесса клинической разработки противомикробных средств, включая средства против туберкулеза. Доклад ВОЗ. Женева, 20 сент. 2017 [Protivomikrobnyye sredstva na stadii klinicheskoy razrabotki — analiticheskoye issledovaniye protsessa klinicheskoy razrabotki protivomikrobnykh sredstv, vklyuchaya sredstva protiv tuberkuleza. Doklad VOZ. Geneva, 20 sent. 2017 (in Russian)]. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/20-09-2017-the-world-is-running-out-of-antibiotics-who-report-confirms (дата обращения: 14.11.2018).
4. Thung I., Aramin H., Vavinskaya V. et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance // Aliment Pharmacol Ther. 2016. Vol. 43(4). P.514–533.
5. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиологические исследования в гастроэнтерологии: многолетний сибирский опыт изучения Helicobacter pylori и ассоциированных заболеваний // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015. Т.3. Вып. 115. С.4–10 [Kurilovich S.A., Reshetnikov O.V. Jepidemiologicheskie issledovanija v gastrojenterologii: mnogoletnij sibirskij opyt izuchenija Helicobacter pylori i associirovannyh zabolevanij // Jeksperimental’naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2015. T.3. Vyp. 115. S.4–10 (in Russian)].
6. XXIX International Workshop on Helicobacter and Microbiota. Bordeaux, France, September 2–4, 2017.
7. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L. et al. Frequency of site-specific mutations in the 23S RRNA gene of Helicobacter pylori in Moscow European Helicobacter Study Group. XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. Dublin, September 11–13, 2011. Blackwell Publishing Ltd. Helicobacter. Vol.16(1). P.121.
8. Саблин О.А., Михайлов Н.В., Юрин М.В. и др. Факторы, определяющие эффективность эрадикационной терапии Helicobacter рylori-ассоциированных заболеваний // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (прил.). 2011. №2. С.8–12 [Sablin O.A., Mihajlov N.V., Jurin M.V. i dr. Faktory, opredeljajushhie jeffektivnost’ jeradikacionnoj terapii Helicobacter rylori-associirovannyh zabolevanij // Consilium Medicum. Gastrojenterologija. (pril.). 2011. №2. S.8–12 (in Russian)].
9. Abuzarova E.R., Abdulkhakov R.A., Chernov V.M. et al. Prevalence of A2143G, A2142G and T2717C mutations of H. pylori-23S RRNA in Kazan (Russia) European Helicobacter Study Group. XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. Dublin, September 11–13, 2011. Blackwell Publishing Ltd. Helicobacter. Vol. 16(1). P.119.
10. Белоусова Н.Л. Прополиc в комплексной эрадикационной терапии хеликобактериоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 24 с. [Belousova N.L. Propolic v kompleksnoy eradikatsionnoy terapii khelikobakterioza: аvtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2012. 24 s. (in Russian)].
11. Бордин Д.С., Эмбутниекс Ю.В., Вологжанина Л.Г. и др. Европейский регистр Helicobacter pylori (Hp-EuReg): анализ данных 2360 больных, получавших терапию первой линии в России // Тер. арх. 2018. №2. C.35–42 [Bordin D.S., Jembutnieks Ju.V., Vologzhanina L.G. i dr. Evropejskij registr Helicobacter pylori (Hp-EuReg): analiz dannyh 2360 bol’nyh, poluchavshih terapiju pervoj linii v Rossii // Ter. arh. 2018. №2. C.35–42 (in Russian)].
12. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И. и др. VI национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. Т.2. Вып. 138. С.3–21 [Lazebnik L.B., Tkachenko E.I., Abdulganieva D.I. i dr. VI nacional’nye rekomendacii po diagnostike i lecheniju kislotozavisimyh i associirovannyh s Helicobacter pylori zabolevanij (VI Moskovskie soglashenija) // Jeksperimental’naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2017. T.2. Vyp. 138. S.3–21 (in Russian)].
13. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2018. Т.28. Вып. 1. С.55–70 [Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., i dr. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj gastrojenterologicheskoj associacii po diagnostike i lecheniju infekcii Helicobacter pylori u vzroslyh // Ros. Zhurn. gastrojenterol., gepatol., koloproktol.. 2018. T.28. Vyp. 1. S.55–70 (in Russian)].
14. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori 40. в России: результаты проспективной наблюдательной программы «КАЙДЗЕН» // Эффективная фармакотерапия. 2016. №15. С.12–23 [Lazebnik L.B., Bordin D.S. Diagnostika i lechenie infekcii Helicobacter pylori 40. v Rossii: rezul’taty prospektivnoj nabljudatel’noj programmy «KAJDZEN» // Jeffektivnaja farmakoterapija. 2016. №15. S.12–23 (in Russian)].
15. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В. и др. Старение. Профессиональный врачебный подход. М.: Эксмо. 2014. 320 с. [Lazebnik L.B., Vertkin A.L., Konev Ju.V. i dr. Starenie. Professional’nyj vrachebnyj podhod. M.: Eksmo. 2014. 320 s. (in Russian)].
16. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Причины неэффективности антихеликобактерной терапии // РЖГГК. 2013. №6. С.62–72 [Maev I.V., Kucherjavyj Ju.A., Andreev D.N. Prichiny nejeffektivnosti antihelikobakternoj terapii // RZHGGK. 2013. №6. S. 62–72 (in Russian)].
17. Щербаков П.Л., Потапов А.С., Дублина Е.С. и др. Схемы эрадикации штаммов Helicobacter pylori, резистентных к метронидазолу у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т.6. Вып. 5. С.100–104 [Shcherbakov P.L., Potapov A.S., Dublina Ye.S. i dr. Skhemy eradikatsii shtammov Helicobacter pylori, rezistentnykh k metronidazolu u detey // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2007. T.6. Vyp. 5. S.100–104 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?