Введение
Проблема констипационного синдрома — одна из наиболее актуальных в современной медицине. С одной стороны, хронические запоры являются одной из самых распространенных болезней цивилизации наряду с ишемической болезнью сердца, холелитиазом, дивертикулезом, раком толстой кишки, а также такими кластерами метаболического синдрома, как ожирение, сахарный диабет и дислипидемия [1–5]. С другой стороны, вызванная запором эндогенная интоксикация признана одним из доказанных факторов риска многих болезней, включая метаболический синдром и колоректальный рак [6]. Нельзя не отметить предпосылки, актуализирующие проблему констипационного синдрома: неуклонный рост запоров у 10–50% взрослого населения развитых стран и у 30% детей в возрасте 6–12 лет; неоднозначность дефиниции запора, что приводит порой к недостаточной информированности врачей, недопониманию проблемы и, как следствие, низкому уровню диагностики; статистически достоверная прогностическая роль заболевания как предтечи колоректального рака, который прочно занимает 2–3-е место в структуре онкологической заболеваемости в большинстве экономически развитых стран мира, независимо от гендерной принадлежности [2, 6–8]. Несмотря на разработку новых препаратов различных фармакологических групп, подходы к терапии пациентов с хроническим запором характеризуются целым рядом трудностей, к числу которых относятся невысокая и кратковременная эффективность, наличие частых побочных реакций, недостаточная изученность препаратов, как она понимается доказательной медициной [2, 7–21].Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание различных специалистов. Проблема вышла из рамок сугубо кардиологических и эндокринологических, как было принято считать ранее, и заслуженно приобрела мультидисциплинарный характер. Частота встречаемости данного симптомокомплекса во взрослой популяции в среднем достигает 20%, в то же время его распространенность прогрессивно увеличивается и имеет признаки «омоложения». И запоры, и метаболический синдром крайне актуальны и относятся к болезням цивилизации. Нельзя не отметить рост дисквалификации, инвалидизации, летальности зачастую трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, если этиологическими факторами их заболеваний выступают данные нозологии [2]. Наш анализ посвящен поиску взаимосвязи между констипациями и метаболическим синдромом.
Классификация хронических запоров
Известный американский гастроэнтеролог T. Yamada представил в своем руководстве подробную этиологическую классификацию хронических запоров (1998) [22]:1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.
2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шая — Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.
3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотиреоидизм; гипокалиемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромоцитома.
4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические препараты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические препараты; противопаркинсонические препараты; гипотензивные препараты; ганглиоблокаторы; противосудорожные препараты; антагонисты кальциевых каналов; препараты железа и кальция; алюминийсодержащие антациды; сульфат бария; тяжелые металлы (например, мышьяк, ртуть, свинец).
5. Функциональные (идиопатические) запоры (констипация).
Анализ этиологических факторов констипационного синдрома свидетельствует о том, что уже 20 лет назад запоры, ассоциированные с метаболическими (эндокринными) расстройствами, были выделены в отдельную группу [2].
Циркадный ритм функционирования кишечника
Как известно, для нормального функционирования кишечника без нарушений стула необходим регулярный циркадный ритм, с формированием ежедневной утренней дефекации. По данным профессора Я.С. Циммермана, представленным в руководстве «Клиническая гастроэнтерология» (2009), циркадный ритм дефекации характерен для 95% здоровых людей [23]. При правильной регулярной активности кишечника полноценно осуществляется элиминация неутилизированных отходов организма, практически при каждом акте дефекации 50% содержимого фекалий приходится на живые и мертвые микроорганизмы [24]. Эти данные полностью соответствуют современной информации о наличии циркадного ритма микробиоты толстой кишки [25]. В свете значимости циркадного ритма для всего организма человека в целом и формирования различных заболеваний неудивительно и закономерно, что Нобелевская премия по физиологии и медицине 2017 г. была присуждена за открытие молекулярных механизмов, контролирующих циркадный ритм всех клеток организма человека [26]. По данным академика РАН
А.Н. Климова и соавт. (1997), каждые сутки в нормальных условиях регулярно выделяется избыточное количество холестерина [27]. Примерно 500 мг холестерина в сутки выводится из организма естественным путем через кишечник в виде желчных кислот. Еще около 500 мг холестерина в сутки выводится в виде копростеринов. Следовательно, около 1 г отработанного холестерина каждые сутки должно элиминироваться из организма человека при соблюдении закона циркадных ритмов нормального функционирования. У пациентов с хроническим запором нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника и сбой циркадного ритма неизбежно приводят к изменению количественного и качественного биотопа микробиоты, нарушению процессов переваривания и всасывания, что, в свою очередь, влияет на внутренний состав кишечника, способствуя эндогенной интоксикации, задержке отработанного холестерина, усугублению степени выраженности дисбиотических изменений.