Постоянные усовершенствования и коррективы диагностических критериев функциональных расстройств отражают углубление наших знаний в этой области с попыткой создать систему, позволяющую сократить объем диагностических исследований у данной группы пациентов и подтвердить функциональную патологию только на основании выявления конкретных симптомов и результатов необходимых исследований. В итоге согласительным документом (Римские критерии III) определен круг функциональных заболеваний, представленный обширным перечнем, построенным по органному принципу [1]. Вместе с тем в последние годы в литературе все чаще обсуждается феномен так называемого «перекрестного синдрома», когда при обследовании диагностируются одновременно два и более функциональных заболевания, что требует особого, взвешенного подхода к курации больного во избежание полипрагмазии.
Представленная вниманию публикация подготовлена для систематизации имеющихся знаний в отношении механизмов формирования и подходов к лечению пациентов с синдромом перекреста функциональных заболеваний.
Но прежде несколько слов о частоте синдрома перекреста. Наиболее полно изучены частота и характер перекреста с синдромом раздраженного кишечника (СРК) [2]. По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, что отражает генерализованный характер двигательных нарушений пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях [3]. У больных с СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, уровня тревожности, биохимические показатели, характеризующие холестаз, более значительно снижено качество жизни [4].
Высокая распространенность в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснена с позиций рассмотрения патофизиологических механизмов, являющихся общими для функциональных заболеваний пищеварительного тракта. Генетические и средовые факторы, в том числе психосоциальные факторы (восприимчивость к стрессам, психологическое состояние, социальная поддержка), посредством центральной и вегетативной нервной системы формируют изменения физиологии пищеварительной системы – висцеральную гиперчувствительность, нарушения моторики (рис. 1).
Рассмотрим основные патофизиологические механизмы формирования функциональной патологии пищеварительного тракта, способствующие развитию синдрома перекреста.
1. Нарушение моторной функции.
Нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляются у 30% пациентов, страдающих СРК [5]. Стангеллини и др. изучали опорожнение желудка у больных с СРК [6]. Из 146 больных с СРК синдром перекреста с ФД был выявлен у 96 (66%). Таким образом, тенденция к нарушению желудочной аккомодации у пациентов с СРК является фактором риска по формированию синдрома перекреста с ФД.
2. Висцеральная гиперчувствительность.
В исследовании Corsetti и др. [7] были выявлены более высокие показатели висцеральной гиперчувствительности к растяжению желудка при синдроме перекреста ФД и СРК в сравнении с пациентами, страдающими только ФД (44 против 28%). Holtmann и др. выявили гиперчувствительность к растяжению желудка и двенадцатиперстной кишки у трети пациентов, страдающих СРК [8].
3. Влияние инфекционного фактора.
Формирование СРК после перенесенной кишечной инфекции, острого инфекционного гастроэнтерита было продемонстрировано в проспективных исследованиях [9,10]. Для формирования ФД также доказана роль инфекционного фактора, прежде всего Helicobacter pylori. Однако в одном из крупных проспективных исследований было доказано влияние и сальмонеллезной инфекции на развитие не только постинфекционного СРК, но и ФД [11]. Так, у пациентов с развившимся постинфекционным СРК в 62% случаев было отмечено и сопутствующее развитие ФД. В качестве клинических предикторов формирования СРК и ФД были отмечены длительная абдоминальная боль и рвота во время острого эпизода инфекции.
Нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов формирует патологию, основу которой составляет как клиническая симптоматика, так и соответствующая реакция пациента, заключающаяся в частых обращениях к различным врачам за помощью и обследованием, в изменении его обычного поведения, снижении качества жизни и постоянной потребности в лечении. Следует отметить, что именно с сохранением/рецидивированием абдоминального синдрома при отсутствии органического заболевания и связано как низкое качество жизни пациента, так и повторные обращения за медицинской помощью и, как следствие, проведение снова диагностических тестов, зачастую дорогостоящих и инвазивных. Умение распознать функциональный характер заболевания, создать доверительные отношения с пациентом, быстро и полно купировать симптомы, воздействуя на основные патогенетические факторы (нарушение моторики, висцеральную гиперчувствительность), – задачи, стоящие перед клиницистом.
Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома, нормализации тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и феномена висцеральной гиперчувствительности в комплексном лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, прокинетики, антисекреторные средства.
Спазмолитики включают несколько групп препаратов – воздействующие:
• на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики):
– холинолитические средства;
• непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики):
– блокаторы натриевых каналов;
– блокаторы кальциевых каналов;
– донаторы оксида азота (нитраты);
– ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, нейротропный спазмолитик, прерывая избыточную стимуляцию гладкомышечных клеток, действует на более ранних стадиях формирования спазма, способствуя также нормализации висцеральной чувствительности, что было продемонстрировано в целом ряде клинических исследований [13]. Высокая селективность Бускопана к рецепторам клеток энтеральной нервной системы является структурной основой высокой эффективности в купировании спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и хорошего профиля безопасности.
Для практики клинициста важно, что назначение спазмолитиков не только позволяет купировать висцеральную абдоминальную боль, но и способствует восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа, что приводит к устранению феномена висцеральной гиперчувствительности. Сочетание эффективности на протяжении всего пищеварительного тракта и высокого профиля безопасности (частота побочных эффектов при приеме препарата в рекомендованной терапевтической дозе сопоставима с плацебо) [14] делает обоснованным применение Бускопана в том числе и при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта и особенно – при синдроме перекреста.
При перекресте СРК с ФД (вариант постпрандиального дистресс–синдрома) необходимо включение в комплекс терапии и прокинетиков. Прокинетики, регулируя моторную функцию прежде всего верхних отделов пищеварительного тракта, относятся к средствам патогенетической терапии. Эта группа средств включает метоклопрамид, домперидон и итоприда гидрохлорид. При перекресте СРК с ФД (вариант эпигастральной боли) необходимо назначение антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (ингибирующих конечный этап транспорта протонов – Н+/К+–АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активирована протонная помпа).
При наличии инфекционного фактора необходимо проведение эрадикационной терапии (при подтверждении инфицирования H. pylori) [15], а в комплексной терапии постинфекционных функциональных расстройств – назначение про– и пребиотиков.
При резистентном к стандартной терапии течении синдрома перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта необходимы и психотерапевтические мероприятия.
Заключение: понимание ведущих механизмов формирования функциональных заболеваний пищеварительного тракта и выявление перекрестных состояний позволяет избежать ненужных и порой дорогостоящих обследований, выбрать оптимальную лечебную стратегию для пациента.

Литература
1. Drossman D.A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis. 2006. Vol. 7 (4). Р. 181–185. Review.
2. Wang A., Liao X., Xiong L. et al. The clinical overlap between functional dyspepsia and irritable bowel syndrome based on Rome III criteria // BMC Gastroenterol. 2008. Vol. 8. Р. 43.
3. Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome Gut and Liver. Sep. 2009. Vol. 3. No. 3. Р. 192–196.
4. Осипенко М.Ф., Бут–Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 21–26.
5. Caballero–Plasencia A.M., Valenzuela–Barranco M., Herrerias–Gutierrez J.M., Esteban–Carretero J.M. Altered gastric emptying in patients with irritable bowel syndrome // Eur J Nucl Med. 1999. Vol. 26. Р. 404–409.
6. Stanghellini V., Tosetti C., Barbara G., De Giorgio R., Cogliandro L., Cogliandro R., Corinaldesi R. Dyspeptic symptoms and gastric emptying in the irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2002. Vol. 97. Р. 2738–2743.
7. Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B., Janssens J., Tack J. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. Р. 1152–1159.
8. Holtmann G., Goebell H., Talley N.J. Functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: is there a common pathophysiological basis? // Am J Gastroenterol. 1997. Vol. 92. Р. 954–959.
9. Gwee K.A., Graham J.C., McKendrick M.W., Collins S.M., Marshall J.S., Walters S.J., Read N.W. Psychometric scores and persistence of irritable bowel after infectious diarrhea // Lancet. 1996. Vol. 347. Р. 150–153.
10. Neal K.R., Hebden J., Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients // BMJ. 1997. Vol. 314. Р. 779–782.
11. Mearin F., Perez–Oliveras M., Perello A., Vinyet J., Ibanez A., Coderch J., Perona M. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one–year follow–up cohort study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129. Р. 98–104.
12. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванов А.Н., Попова Е.В., Григорьева Ю.В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии // Болезни органов пищеварения. 2009. № 2. С. 48–53.
13. Khalif I.L., Quigley E.M., Makarchuk P.A., Golovenko O.V., Podmarenkova L.F., Dzhanayev Y.A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses of irritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Mar. Vol. 18 (1). Р. 17–22.
14. Mueller–Lissner S., Tytgat G.N., Paulo L.G., Quigley E.M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo– and paracetamol–controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15. Vol. 23 (12). Р. 1741–1748.
15. Camilleri M., Tack J.F. Current medical treatments of dyspepsia and irritable bowel syndrome // Gastroenterol Clin North Am. 2010 Sep. Vol. 39 (3). Р. 481–493.