Введение

Проблема растущей распространенности синдрома раздраженного кишечника (СРК) во взрослой популяции сохраняет высокую актуальность [1, 2]. СРК оказывает существенное негативное влияние на качество жизни и работоспособность больного, снижая добавленную стоимость работника и создавая дополнительную нагрузку на систему здравоохранения [3]. По данным эпидемиологических исследований, в развитых странах на долю пациентов с симптомами СРК приходится не менее четверти всех визитов к терапевтам и не менее половины — к гастроэнтерологам [4]. У существенной доли пациентов резистентность симптомов СРК к проводимой терапии приводит к социальной дезадаптации, снижению репродуктивного и трудового потенциала [5].

Ввиду недостаточной эффективности существующих подходов к терапии функциональных расстройств кишечника сохраняется потребность в выявлении новых терапевтических мишеней для повышения качества курации больных СРК [6]. Так, выделение и описание постинфекционного СРК в качестве отдельного фенотипа послужило фундаментом для внедрения пробиотиков в лекарственную терапию пациентов с СРК и проведения масштабных исследований, демонстрирующих существенную эффективность пробиотических препаратов в контроле симптомов постинфекционного СРК [7]. Еще одним ярким фенотипом, формирующимся в условиях высокой распространенности в молодой популяции метаболических нарушений и требующим разработки отдельных терапевтических стратегий, становится особый тип течения СРК, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением [8].

Цель исследования: оптимизировать курацию пациентов с СРК, ассоциированным с избыточной массой тела и ожирением, на основе пациентоориентированного подхода.

Материал и методы

Дизайн представленного исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Мин­здрава России.

В нашем специализированном центре под наблюдением находились 175 человек с диагнозом СРК, выставленным в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопроктологов России [1].

Для реализации поставленной цели было проведено открытое проспективное рандомизированное когортное исследование в параллельных группах. В исследовании приняли участие 50 пациентов, страдающих СРК и имеющих избыточную массу тела или ожирение. Критерием исключения из исследования являлся прием антидепрессантов, нейролептиков, антибиотиков или пробиотических средств в течение 1 мес., предшествовавшего включению в исследование.

Дизайн исследования представлен на рисунке.

На первом этапе исследования была сформирована исследовательская когорта, включавшая в себя больных с СРК и ИМТ ≥25 кг/м2, после чего проведена рандомизация методом конвертов с выделением 2 групп: группы индивидуализированной терапии и группы стандартной терапии. Длительность приема назначенной терапии составила 4 нед., после окончания которой осуществлялось дальнейшее наблюдение за участниками исследования в течение 6 мес.

Пациентам, которые были включены в группу стандартной терапии, терапевтическое вмешательство осуществлялось в объеме, предусмотренном клиническими рекомендациями РГА: в качестве противоспазматического лекарственного средства назначался мебеверина гидрохлорид, в качестве слабительного средства — полиэтиленгликоль 4000, противодиарейная терапия проводилась с применением диосмектита. В группе индивидуализированной терапии все участники были мотивированы к регулярным аэробным физическим упражнениям продолжительностью не менее 150 мин в неделю (что эквивалентно ≥25 мин в день), также в дополнение к стандартной схеме лекарственной терапии была рекомендована предложенная авторами стратегия, включающая в себя прием адеметионина и растворимой клетчатки псиллиум. Динамическая оценка исследуемых параметров выполнялась до старта терапии и через 28 дней от ее начала. Эффективность лечения в обеих группах оценивалась с использованием гастроэнтерологической шкалы оценки симптомов (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) [9], опросника для оценки качества жизни больных СРК (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life, IBS-QoL) [10] и шкалы для оценки выраженности висцеральной чувствительности (Visceral Sensitivity Index, VSI) [11].

В качестве первичной конечной точки исследования было определено изменение выраженности симптомов через 4 нед. терапии в сравнении с исходными показателями по шкале GSRS, опроснику IBS-QoL и шкале VSI.

В качестве вторичной конечной точки было принято считать частоту рецидивов симптомов СРК в течение полугода наблюдения после завершения терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием возможностей программного пакета StatSoft Statistica for Windows 10 и Microsoft Excel 365.

С целью проверки гипотезы о принадлежности исследовательской выборки к нормальному закону распределения был применен критерий Шапиро — Уилка. Распределение в выборках не соответствовало требованиям, характерным для нормального распределения данных, в связи с чем для статистической оценки применялись методы непараметрического анализа, а именно: наличие статистически значимых различий в независимых выборках проверялось статистическим U-критерием Манна — Уитни (с применением Z-статистики при размерах выборки n >20), сравнительное исследование зависимых выборок осуществлялось с использованием теста Уилкоксона для парных выборок (с применением Z-статистики при размерах выборки n >25). В каждом случае статистического анализа критический уровень значимости р был принят равным 0,05.

Для всех количественных показателей в сравниваемых группах выполнена оценка среднего выборочного (М) и стандартного отклонения (SE), данные представлены в формате M±SE.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 50 больных СРК с ИМТ ≥25 кг/м2. Средний возраст всех участников исследования составил 29,32±6,38 года, средний ИМТ — 31,31±4,16 кг/м2. Исследовательская когорта включала в себя 16 муж­чин (средний возраст — 30,00±5,06 года, средний ИМТ — 30,98±3,85 кг/м2) и 34 женщины (средний возраст — 29,00±6,97 года, средний ИМТ — 31,46±4,34 кг/м2).

Ранее нашим исследовательским центром были представлены данные, свидетельствующие о характерных пищевых привычках больных СРК с избыточной массой тела и ожирением: редкие приемы пищи и повышенное чувство голода, ассоциированные с компульсивным перееданием, пристрастие к сладкому, жирному, мучному и соленому, а также низкая доля овощей и фруктов в суточном рационе [12]. С учетом спе­ци­фических особенностей пищевых привычек, характерных для больных СРК с высоким ИМТ, модификация пищевого поведения должна стать одной из приоритетных задач терапии. Пациентам рекомендовали питаться часто, небольшими порциями, в рационе было рекомендовано сократить долю продуктов с высоким гликемическим индексом, а также увеличить количество потребляемых овощей. Дополнительно пациентам группы индивидуализированной терапии был предложен прием растворимых пищевых волокон — псиллиума. Стоит отметить, что использование нерастворимых пищевых волокон (кукуруза, пшеничные отруби) в лечении больных СРК не позволяет достичь положительного результата, а в некоторых случаях может усугубить течение заболевания [13]. Среди растворимых пищевых волокон наилучшую эффективность в купировании симптомов СРК демонстрируют псиллиум, исфагула [13]. Также установлено, что потребление псиллиума позволяет не только существенно снижать массу тела, но и повышает эффективность контроля за показателями углеводного и липидного обмена, что имеет особое значение в условиях наличия признаков метаболических нарушений в исследуемой когорте [14].

Все участники исследования в группе индивидуализированной терапии были мотивированы к регулярным аэробным физическим упражнениям. Известно, что продолжительность физических нагрузок не менее 150 мин в неделю способствует модуляции состава микробиоты толстой кишки, снижению висцеральной чувствительности и проницаемости эпителиального барьера кишечника, что существенно ограничивает вероятность возникновения и выраженность проявлений СРК. Указанное положительное влияние физической активности достигается путем снижения метаболической активности висцеральной жировой ткани и стимуляции выработки миокинов, являющихся противовоспалительными цитокинами, при сокращениях поперечнополосатой мускулатуры, что модулирует выраженность хронического системного воспаления [15].

Исследования, выполненные ранее в нашем исследовательском центре, выявили существенно более низкое качество жизни и высокую встречаемость клинически выраженных признаков тревожно-депрессивных расстройств у больных СРК с ИМТ ≥25 кг/м2 в сравнении с больными, имеющими нормальную массу тела [16]. Не вызывает сомнений существенная роль в формировании синдрома абдоминальной боли и нарушений моторной активности толстой кишки у больных ряда изученных в нашем исследовательском центре параметров (особенности питания, изменения метаболической активности и состава кишечной микробиоты, наличие признаков тревожных и депрессивных состояний с закономерной модификацией функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) [8].

Вышесказанное стало основанием для рассмотрения положительного влияния на эффективность терапии назначения больным СРК в сочетании с избыточной массой тела и ожирением адеметионина, имеющего нейропротективное и антидепрессивное действие. Кроме того, молекулы адеметионина обладают возможностью нормализации синтеза фосфолипидов и кофермента S-аденозил- L-метионина, что имеет высокую актуальность в условиях наличия признаков метаболического синдрома с закономерным нарушением соотношения желчных кислот в исследуемой когорте пациентов [17].

Другим важным патогенетическим звеном, определяющим особенности течения СРК у больных с избыточной массой тела и ожирением, выступает феномен повышенной проницаемости эпителиального кишечного барьера. Обращает на себя внимание тот факт, что выраженность указанных нарушений у больных с ИМТ ≥25 кг/м2 прямо пропорциональна ИМТ и закономерно выявляется в существенно более значимой степени у пациентов, страдающих ожирением, в сравнении с больными, имеющими избыточную массу тела [18]. Значимое положительное влияние на состояние эпителиального барьера толстой кишки у больных СРК демонстрируют растворимые пищевые волокна, что обусловило назначение псиллиума больным группы индивидуализированной терапии [19].

Таким образом, улучшение качества контроля над симптомами у больных с избыточной массой тела или ожирением, страдающих СРК, может быть достигнуто путем интеграции в лечебный процесс обязательной коррекции пищевого поведения, регулярных аэробных упражнений, а также курсового приема адеметионина и растворимой клетчатки (псиллиума) в дополнение к стандартной терапии.

После включения участников в исследование проведен анализ возрастного и полового состава обеих групп — статистически значимые различия между группами отсутствовали.

Перед началом лечения статистически значимые различия между группами по всем шкалам GSRS также отсутствовали (см. таблицу). Через 4 нед. от начала терапии внутри каждой группы статистически значимые различия были получены по всем шкалам GSRS (p<0,05), за исключением шкалы «рефлюкс-синдром».

Вместе с тем группа индивидуализированной терапии продемонстрировала статистически значимо большее снижение выраженности симптомов, чем в группе стандартной терапии, по шкалам: «абдоминальная боль», «диспепсический синдром», «констипационный синдром». По шкалам «рефлюкс-синдром» и «диарейный синдром» различия между двумя группами через 4 нед. от начала терапии оказались статистически незначимыми, однако обращает на себя внимание тенденция к более выраженному снижению данных показателей в группе индивидуализированной терапии.

При анализе результатов оценки качества жизни больных СРК с использованием опросника IBS-QoL до начала терапии установлены следующие показатели: 57,79±16,8 балла в группе индивидуализированной терапии и 62,38±19,0 балла в группе стандартной терапии (p=0,37).

По истечении 28 дней с момента начала терапии установлено значимое повышение качества жизни в обеих группах в сравнении с исходным значением. Так, показатель качества жизни по IBS-QoL составил 81,77±10,49 балла в группе индивидуализированной терапии (p<0,01) и 76,38±11,74 балла в группе стандартной терапии (p=0,01). При сравнительном анализе групп между собой после проведения курса терапии установлено, что качество жизни больных, получавших индивидуализированную терапию, оказалось статистически значимо выше, чем в группе, получавшей стандартную терапию (p=0,03).

При оценке выраженности гастроинтестинальной спе­ци­фической тревоги по VSI до старта терапии исследуемый показатель в группах статистически значимо не отличался: 47,72 балла против 43,16 балла соответственно (p=0,40). Через 4 нед. от начала лечения зафиксировано статистически значимое снижение показателей VSI в обеих группах: 24,88±5,87 балла в группе индивидуализированной терапии (p<0,01) и 29,64±11,29 балла в группе стандартной терапии (p=0,01). При этом выраженность гастроинтестинальной спе­ци­фической тревоги по шкале VSI у больных СРК была статистически значимо ниже в группе больных, получавших индивидуализированную терапию (p=0,02).

Повышение эффективности курации больных СРК ассоциировано не только с купированием имеющихся проявлений СРК и улучшением качества жизни пациента, но и с повышением устойчивости достигнутой клинической ремиссии. Таким образом, дополнительной конечной точкой представленного исследования было принято считать количество обострений симптомов СРК в течение полугода после завершения 4-недельного курса терапии. Как рецидив симптомов было принято расценивать внеплановое обращение больного за медицинской консультацией, связанное с повторным возникновением проявлений СРК. Частота обострений симптомов СРК в группе, получавшей индивидуализированную терапию, в последующие 6 мес. после окончания терапевтического вмешательства составила 0,72±0,43 раза, в то время как в группе, получавшей стандартную терапию, исследуемый показатель составил 1,45±0,52 раза.

Вышеизложенное демонстрирует, что внедрение предложенной терапевтической стратегии в дополнение к стандартной посиндромной терапии СРК у лиц с избыточной массой тела и ожирением позволяет повысить качество контроля над симптомами СРК, более эффективно нормализует качество жизни и снижает выраженность гастроинтестинальной тревоги у больных. При этом вероятность рецидивов симптомов заболевания в последующие полгода оказывается существенно ниже.

Стоит отметить наличие ряда ограничений проведенного исследования, ассоциированных с открытым дизайном и лимитированным периодом наблюдения. Вместе с тем представленные результаты позволяют определить вектор дальнейших исследований модификации стратегии курации больных СРК с избыточной массой тела и ожирением.

Заключение

С целью повышения качества контроля над симптомами СРК у больных, имеющих избыточную массу тела или ожирение, дополнительно, помимо стандартной посиндромной терапии, рекомендованы: обязательная модификация пищевых привычек, включая снижение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом, мотивирование к выполнению ежедневных аэробных физических упражнений, курсовой прием адеметионина и растворимых пищевых волокон (наиболее предпочтительным из них является псиллиум).