Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,475*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №26 от 23.12.2016 стр. 1805-1810
Рубрика: Гастроэнтерология
Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к группе функциональных расстройств кишечника с высокой распространенностью. Главной отличительной особенностью СРК от других функциональных расстройств является обязательное наличие абдоминальной боли. В настоящее время диагноз СРК основан на Римских критериях IV пересмотра. В отличие от предыдущих редакций из Римских критериев IV исключен термин «дискомфорт». Хотя абдоминальные боли и нарушение моторики кишечника являются ведущими клиническими проявлениями, у пациентов может встречаться и множество внекишечных симптомов. При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на симптомы, которые не согласуются с СРК и должны насторожить врача в отношении органической патологии. Диагностика СРК до настоящего времени остается трудоемкой, т. к. отсутствует какой-либо специфический и чувствительный маркер заболевания. Из инструментальных определяющих методов диагностики кишечника применяются эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгеноконтрастное исследование – ирригоскопия. Кроме этих методов, полезными в диагностике может оказаться ряд опросников для оценки психологического статуса пациента. Лечение СРК направлено на уменьшение выраженности симптомов и достижение длительной ремиссии. Препарат Иберогаст одновременно влияет на разные звенья патогенеза СРК, оказывая спазмолитическое действие и уменьшая висцеральную чувствительность толстой кишки, благодаря чему хорошо зарекомендовал себя в лечении данной патологии.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии, алгоритм диагностики, лечение СРК, Иберогаст. 

Для цитирования: Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности // РМЖ. 2016. №26. С. 1805-1810
Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities
Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M., Volynkina V.M., Sarkisyan K.N.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Irritable bowel syndrome (IBS) belongs to functional bowel disorders with high occurrence which principal sign is abdominal pain. Current IBS diagnosis is based on Rome 4 criteria. Despite the fact that abdominal pains and motor dysfunction are predominant clinical signs, these patients presented with a myriad of extra-bowel manifestations, i.e., weakness, migraine headaches, dyspepsia, pelvic floor dysfunction, sexual dysfunction, back pains etc. IBS diagnosis still makes difficulties since there are no specific or sensitive disease markers. In addition to laboratory (blood tests, coprology) and instrumental (endoscopy, contrast radiography, abdominal ultrasound, CT, MRI, bowel transit time test, intestinal manometry) tests, various questionnaires are applied to assess psychological status. The paper addresses detailed recommendations on drug dosage which can be beneficial in IBS. The treatment aims to improve symptoms and to achieve long-term remission.

Key words: irritable bowel syndrome, Rome criteria, diagnostic algorithm, treatment, Iberogast.

For citation: Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M. et al. Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities // RMJ. 2016. № 26. P. 1805–1810.

Рассмотрена клинико-диагностические особенности синдрома раздраженного кишечника

    Существует множество хронических и рецидивирующих гастроинтестинальных функциональных расстройств, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими отклонениями. Такие расстройства наблюдаются в глотке, пищеводе, желудке, желчных путях, кишечнике, аноректальной зоне. 
    Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к группе функциональных расстройств именно кишечника, куда также входят: функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональная диарея и неспецифические функциональные расстройства кишечника. Главной особенностью СРК, отличающей его от других функциональных расстройств, является обязательное наличие абдоминальной боли [1].
    СРК – функциональное расстройство ЖКТ, характеризующееся абдоминальными болями, метеоризмом и нарушением транзита кишечника при отсутствии специфических и уникальных органических изменений, хотя в некоторых случаях может быть выявлено микроскопическое воспаление (при постинфекционном СРК) [2].
    Популяционные исследования оценивают распространенность синдрома раздраженного кишечника в 10–20%, однако имеются значительные географические и социально-экономические различия. СРК может появляться в любом возрасте, в т. ч. у детей (при среднем возрасте больных 24−41 год). Женщины страдают СРК примерно в 2 раза чаще, чем мужчины (например, в странах Азии, Индии, Шри-Ланке ситуация обратная и чаще к врачу обращаются именно мужчины). У женщин, как правило, симптомы более выраженные и в большей степени влияют на повседневную активность [3, 4].
    СРК – это классическое психосоматическое заболевание. Психические симптомы и заболевания встречаются у таких пациентов в 3 раза чаще, чем у лиц с органическими заболеваниями кишечника. Чаще других симптомов выявляются тревожность и депрессия, но могут встречаться пациенты с фобиями, навязчивыми состояниями, нарушениями сна, паническими атаками и пр. Показательно, что распространенность СРК в психиатрических клиниках достигает 71% [5].

    Клиническая картина

    В соответствии с действующими в настоящее время Римскими критериями IV [6–8], чтобы отличить СРК от преходящих нарушений со стороны ЖКТ, абдоминальная боль должна отмечаться по меньшей мере 1 день в неделю за последние 3 мес. 
    СРК как функциональную патологию устанавливают при наличии у больного рецидивирующей боли,  ассоциированной с 2 и более следующими обстоятельствами и симптомами:
1) дефекация; 
2) изменение частоты дефекации;
3) изменение формы стула;
4) изменение частоты стула – менее 3-х дефекаций в неделю или более 3-х дефекаций за день;
5) патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий водянистый); 
6) натуживание при дефекации, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника; 
7) выделение слизи с калом;
8) вздутие живота.
Критерии валидны при их наличии в течение последних 3-х мес. и начале симптомов не менее 6 мес. назад [8]. Диагностические критерии 4−8 считаются дополнительными [9].
Таким образом, исходя из Римских критериев манифестацию СРК можно подразделить на 3 клинически формы:
I. Нарушение транзита. 
II. Абдоминальные боли. 
III. Вздутие живота.
    I. Нарушение транзита. Нарушения кишечной моторики при СРК включают диарею, запор или их чередование. В такие периоды в стуле часто присутствует слизь, что связывают с перестройкой слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки с преобладанием бокаловидных клеток над обычными энтероцитами. Требуется тщательный сбор анамнеза, чтобы определить, что пациент называет запором, а что – диареей [10].
    Диарея. Пациенты могут часто жаловаться на относительно нормальный стул, однако учащенный и водянистый в утренние часы, без дальнейших расстройств в течение остальной части суток. Другие пациенты, жалуясь на диарею, подразумевают частое посещение туалета с отхождением небольшого количества слизи, нормального кала или даже вовсе без кала. Наиболее выраженные нарушения стула бывают в утренние часы, часто после приема пищи, в оставшуюся часть дня состояние больного остается удовлетворительным [11].
    Запор. Пациенты могут жаловаться на запор, если фактически при сохранении частоты дефекации выделяется небольшое количество твердых фекальных масс (овечий или ленточный стул). Необходимость натуживаться и ощущение неполного опорожнения кишечника пациенты могут также назвать запором.
    Чередование симптомов. Часто у одного и того же больного наблюдается чередование симптомов. Изменения стула могут быть связаны с изменением жизненной ситуации или привычного образа жизни. Обучение выявлению факторов, приводящих к изменению стула, и их устранению поможет пациенту успешно управлять симптомами своего заболевания [12]. Однако нельзя исключать появление интеркуррентного соматического заболевания при указанных состояниях.
    II. Абдоминальные боли. Боль в животе – главный симптом СРК, она может заметно варьировать по интенсивности и частоте. Появляются дискомфорт в животе, колики, острые интенсивные или тупые ноющие боли. Одни пациенты жалуются на ежедневные симптомы, другие сообщают о периодических болях с интервалом в недели и даже месяцы [13]. Боль после еды (очень частая жалоба) сочетается со вздутием, метеоризмом или обострением диареи, после дефекации, как правило, уменьшается. Боль появляется сразу после пробуждения или после приема пищи, может быть вызвана физическим напряжением или стрессовым событием [14].
    Таким образом, для болевого синдрома или дискомфорта при СРК характерны следующие состояния: 
1) усиление болей после приема пищи, а также уменьшение (но не полное исчезновение) боли или дискомфорта после дефекации или отхождения газов; 
2) отсутствие прогресса болей с течением времени; 
3) боли чаще не постоянные, а периодические, эпизоды острой боли накладываются на постоянную тупую боль; 
4) боли чаще наблюдаются в левой подвздошной области, но могут носить диффузный характер, либо не имеют четкой локализации; 
5) отсутствие ночной симптоматики [15].
Любое изменение такого «стабильного» течения может служить предупреждением для врача о появлении другой, возможно органической, патологии.
    III. Вздутие живота. Многие пациенты ощущают дискомфорт от вздутия и растяжения кишечника, одежда становится для них тесной и неудобной. Нарушают покой повышенное кишечное газообразование, урчание, газоотделение. 
    Причина вздутия заключается в том, что часть невсосавшейся пищи может подвергаться брожению в рамках физиологической нормы, способствуя газообразованию. При этом ускорение транзита пищи в тонкой кишке при СРК может усилить процессы брожения с образованием газа и осмотически активных веществ типа короткоцепочечных жирных кислот, стул меняет свою консистенцию, становится более жидким или кашицеобразным. 

    Внекишечные проявления СРК 

    Здесь нужно сказать, что обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК можно условно разделить на 2 группы. В 1-ю группу (85–90%) входит категория лиц, которые хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, не обращались к врачу, либо же однократно проходили обследование и лечение и благополучно справляются с проявлениями СРК самостоятельно. Вторая группа (10–15%) пациентов часто обращается к врачам, прибегает к инструментальным методам исследования, госпитализируется и даже подвергается оперативным вмешательствам. Для пациентов этой группы характерны длительные (не менее месяца) обострения, частые рецидивы симптомов на протяжении года. Зачастую у этих больных имеется отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, тяжелый стресс и т. д.), сопутствующая психопатология и необходимость психоневрологического лечения. Качество жизни таких больных значительно ухудшено [16, 17]. 
    Именно для этих пациентов наиболее характерно проявление внекишечных симптомов СРК, а именно: слабость, утомляемость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на боку из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, диспепсические симптомы (тошнота, изжога, раннее насыщение), мочевые симптомы (дизурия, никтурия, частое мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения), сексуальная дисфункция (в т. ч. диспареуния, слабость либидо), боли в спине [18].

    Симптомы тревоги

    Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время [19]. Есть ряд симптомов, которые не согласуются с синдромом раздраженного кишечника и которые должны насторожить врача относительно возможной органической патологии, так называемые симптомы тревоги (табл. 1) [20]. 

Таблица 1. Симптомы тревоги у пациентов с подозрением на СРК

    Классификация

    После постановки диагноза необходимо классифицировать СРК по преобладающему признаку, чтобы в дальнейшем определить лечебную тактику. Классификация СРК происходит именно по форме стула [18], а не по частоте дефекаций, общепринятой является Бристольская шкала формы стула (рис. 1), где типы 1–2 относят к запору, а типы 6–7 – к диарее.
    Выделяют 4 типа СРК (рис. 1): 
1) с преобладанием запора – твердый или комковатый стул (типы 1–2 Бристольской шкалы) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) менее 25% дефекаций; 
2) с преобладанием диареи – жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% и твердый или комковатый стул (типы 1–2) менее 25% дефекаций; 
3) смешанный СРК – твердый или комковатый стул (типы 1–2) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% дефекаций;
4) неспецифический СРК – патологическая консистенция стула, не соответствующая предыдущим критериями.

Рис. 1. Бристольская шкала формы стула

    Примечательно, что в течение года у 75% больных изменяется тип СРК. 

    Диагностика

    Беспроигрышный путь к постановке диагноза СРК подразумевает целый ряд лабораторных и инструментальных исследований, чтобы подтвердить диагноз методом исключения. Этот подход требует времени и больших затрат, неудобен для пациента и может вызвать у него тревожный синдром.
    Фактически у пациентов до 50 лет СРК уверенно может быть диагностирован на основании типичных симптомов, выявленных путем тщательного сбора анамнеза (в т. ч. оценив психологические факторы), объективного осмотра и при отсутствии симптомов тревоги [20].
    Так, при обследовании проводят следующие основные исследования:
– общий анализ крови для выявления анемии, признаков воспаления, инфекции; 
– биохимический анализ крови для оценки метаболических нарушений, в т. ч. электролитного дисбаланса у больных с диареей; 
– копрологическое исследование на яйца гельминтов, скрытую кровь, патологические примеси, простейших, кишечных патогенов, лейкоцитов, токсинов Clostridium defficile.
    Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими служат эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгенконтрастное исследование – ирригоскопия, а также УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ [4–5, 21–22].
   По показаниям проводятся следующие исследования: 
– определение скорости транзита по кишечнику, манометрия разных отделов толстой кишки; 
– балонно-дилатационный тест с введением в прямую кишку латексного баллона с переходником длиной 3–4 см, через который в баллон вводят воздух [23]; 
– определение вегетативного статуса (метод интервалокардиографии) с определением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности, как правило, у больных с СРК определяются различные вегетативные дисфункции [24]; 
– для объективной оценки психологического статуса используют: 1) Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety-Depression Scale – HADS) – опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии; 2) тест на «чувство близости» (SOC); 3) опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) из 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов; 4) Гиссенский соматический и личностный опросник; 5) опросник Леонгарда – Смишека для определения структуры личности [25]. 
    Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, применяя при необходимости дополнительные исследования: воспалительные заболевания кишечника (ректальные кровотечения, изменения в анализах крови, патология при колоноскопии), лактазная недостаточность (связь симптомов с приемом молочных продуктов, дыхательный тест), целиакия (хроническая диарея, синдром мальабсорбции, наличие антител к тканевой трансглютаминазе, атрофия ворсинок и гипертрофия крипт по данным биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника), хронический панкреатит, поражение, обусловленное приемом медикаментов (например, после приема слабительных, магнийсодержащих антацидов), острая инфекционная диарея (острое начало, позитивные результаты бактериологических исследований), паразитарные инфекции, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) (водородный дыхательный тест), антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит, микроскопические колиты, спаечная болезнь толстой кишки, рак толстой кишки, дивертикулез, ишемический колит (наличие атеросклеротического стенозирования по данным ангиографии брыжеечных сосудов), психические расстройства (депрессия), метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, патология паращитовидной железы), гормонпродуцирующие опухоли [4, 26]. Алгоритм диагностики СРК представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм диагностики СРК

    Лечение

    Важно объяснить пациенту значение психоэмоциональных факторов, во избежание тревожности представить медицинскую документацию с отсутствием отклонений от нормы в лабораторных и инструментальных методах исследования. Терапию назначают в зависимости от преобладания тех или иных симптомов [27]. 
    Вылечить СРК в настоящее время невозможно. Терапия направлена на уменьшение симптомов и достижение длительной ремиссии. Залогом успеха лечения является индивидуальный подход к пациенту. Прежде всего, лекарственные препараты должны устранять доминирующие симптомы болезни, одновременно проводится коррекция психоэмоционального напряжения и образа жизни пациента. Существенной частью терапии является правильное построение беседы врача и больного, которая призвана создать атмосферу доверия и уверенности. Врачу необходимо уделить такому пациенту достаточное время, чтобы он мог изложить все жалобы. Только при полном взаимопонимании можно перейти к медикаментозной терапии (табл. 2). К сожалению, терапия СРК на сегодняшний день несовершенна. Препарат, который улучшает один симптом, может усугублять другой. Так, лоперамид, устраняя диарею, зачастую усиливает абдоминальную боль и вздутие. Примеров подобного несовершенства лечения множество [4, 5].

Таблица 2. Лекарственные препараты, которые могут быть полезны в лечении СРК

    Из лекарственных препаратов хорошо зарекомендовал себя Иберогаст – препарат растительного происхождения. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием, а также нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие [28–30].
    Иберогаст понижает афферентную чувствительность при раздражении кишечника серотонином или в случае чрезмерного перерастяжения, таким образом, исчезает повышенная висцеральная чувствительность. Этот эффект объясняется тем, что вещества, составляющие основу препарата, вступают во взаимодействие со специальными белками – рецепторами серотонина, и с опиоидными и мускариновыми рецепторами 3-го типа. Следовательно, Иберогаст обладает регулирующим перистальтику и чувствительность органов ЖКТ действием [28–30]. 
    Иберогаст принимают до 20 капель 3 раза в течение суток, запивая незначительным количеством жидкости (2–3 столовые ложки воды). Препарат можно назначать уже на первом приеме у врача, до постановки окончательного диагноза, т. к. он характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [28–30].
    Относительно недавно в США зарегистрирован ряд новых препаратов для лечения СРК, которые хорошо зарекомендовали себя в рандомизированных клинических исследованиях. К этим лекарствам относятся: линаклотид, алосетрон и любипростон (не разрешены к применению в РФ). 
    Любипростон – производное простагландинов, но без системного действия. Действуя как селективный активатор хлорных каналов, любипростон усиливает cекрецию эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, стимулируя вторично кишечный транзит содержимого. Препарат эффективен в лечении хронического функционального запора и СРК с запором. Линаклотид – селективный агонист гуанилатциклазы энтероцитов. Он увеличивает секрецию воды и электролитов энтероцитами и вторично стимулирует моторику кишечника. Показано, что применение линаклотида у больных с СРК с запором уменьшает боль в животе, увеличивает частоту дефекации, улучшает консистенцию стула, уменьшает напряжение при дефекации. Алосетрон – антагонист 5-НТ3-рецепторов. Эти рецепторы находятся на энтеральных нейронах ЖКТ. Их стимуляция вызывает гиперчувствительность и гиперреактивность кишечника. Алосетрон имеет строгие показания к назначению, что связано с его побочными действиями. Он показан женщинам с СРК и диареей более 6 мес., не имеющих анатомических аномалий ЖКТ, и не отвечающих на другую терапию [31–33].
    Применение данных препаратов в клинической практике имеет широкие перспективы и будет большой помощью врачам в терапии синдрома раздраженного кишечника.
Литература
1. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1480–1491.
2. Drossma D.A., Camilleri M., Mayer E.A. et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002. Vol. 123. P. 2108–2131.
3. Pare P., Gray J., Lam S. et al. Health-related quality of life, work productivity, and health care resource utilization of subjects with irritable bowel syndrome; baseline results from LOGIC, a naturalistic study // Clin Ther. 2006. Vol. 28. P. 1726–1735; discussion 1710–1711.
4. Spiller R., Garsed K. Infection, inflammation, and the irritable bowel syndrome // Digestive and Liver Disease. 2009. Vol. 41. P. 844–849.
5. Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver Disease. 10th Edition // Saunders. 2015. P. 2139–2153.
6. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. 1999. Vol. 45(suppl 2):II43–47.
7. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Antony J. Lembo, Magnus Simren and Robin Spiller. Bowel Disorders // Gastroenterology 2016. Vol. 150. P. 1393–1407.
8. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции // М.: Прима Принт, 2016. С. 6–7 [I.V. Maev, S.V. Cheremushkin, Ju.A. Kucherjavyj. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. Rimskie kriterii IV. O roli visceral'noj giperchuvstvitel'nosti i sposobah ee korrekcii // M.: Prima Print. 2016. S. 6–7 (in Russian)].
9. Hahn B., Watson M., Yan S. et al. Irritable bowel syndrome symptom patterns: frequency, duration, and severity // Dig Dis Sci. 1998. Vol. 43. P. 2715–2718.
10. Heaton K.W., O’Donnell L.J. An office guide to whole-gut transit time. Patients’ recollection of their stool form // J Clin Gastroenterol. 1994. Vol. 19. P. 28–30.
11. Kellow J.E., Phillips S.F. Altered small bowel motility in irritable bowel syndrome is correlated with symptoms // Gastroenterology. 1987. Vol. 92. P. 1885–1893.
12. Stevens J.A., Wan C.K., Blanchard E.B. The short term natural history of irritable bowel syndrome: a time-series analysis // Behav Res Ther. 1997. Vol. 35. P. 319–326.
13. Clouse R.E., Mayer E.A., Aziz Q. et al. Functional abdominal pain syndrome // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1492–1497.
14. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6. С. 2–10 [Ivashkin V.T., Polujektova E.A., Belhushet S. Sindrom razdrazhennogo kishechnika, kak biopsihosocial'noe zabolevanie // Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2003. № 6. S. 2 10 (in Russian)].
15. Costanza C.D., Longstreth G.F., Liu A.L. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs, and long-term outcome // Clin Gastroenterol Hepatol. 2004. Vol. 2. P. 395–399.
16. Longstreth G.F., Hawkey C.J., Mayer E.A. et al. Characteristics of patients with irritable bowel syndrome recruited from three sources: implications for clinical trials // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Vol. 15. P. 959–964.
17. Hammer J., Eslick G.D., Howell S.C. et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia // Gut. 2004. Vol. 53. P. 666–672.
18. Vanner S.J., Depew W.T., Paterson W.G. et al. Predictive value of the Rome criteria for diagnosing the irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 2912–2917.
19. Mearin F., Balboa A., Badia X. et al. Irritable bowel syndrome subtypes according to bowel habit: revisiting the alternating subtype // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003. Vol. 15. P. 165–172.
20. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome-III process // Gastroenterology. 2006. Vol.130. P. 1377–1390.
21. Hamm L.R., Sorrells S.C., Harding J.P. et al. Additional investigations fail to alter the diagnosis of irritable bowel syndrome in subjects fulfilling the Rome criteria // Am J Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 1279–1282.
22. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника // Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., ред. Избранные лекции по гастроэнтерологии // М., 2001. С. 54–83 [Ivashkin V.T., Baranskaja E.K. Sindrom razdrazhennogo kishechnika // Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., red. Izbrannye lekcii po gastrojenterologii // M.; 2001. S. 54–83 (in Russian)].
23. Morgan K., Pickens D., Gantam S. et al. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulated cortex in patients with irritable bowel syndrome // Gut. 2005. Vol. 34. P. 601–607.
24. Creed F.H., Ratcliffe J., Fernandes L. et al Outcome in severe IBS with and without accompanying depressive, panic and neuroasthenic disorders // Br. J. Psychiatry. 2005. Vol. 186. P. 57–65.
25. Miller A.R., North C.S., Clouse R.E. et al. The association of irritable bowel syndrome and somatization disorder // Ann Clin Psychiatry. 2001. Vol. 13. P. 25–30.
26. Whitehead W.E., Bosmajian L.S. Behavioral medicine approaches to gastrointestinal disorders // J Consult Clin Psychol. 1982. Vol. 50. P. 972–983.
27. Heymann-Monnikes I., Arnold R., Florin I. et al. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 981–994.
28. Madisch A., Holtman G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial // J. Aliment Pharmacol Ther 2004. Vol. 19(3). P. 271–279.
29. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Эффективность применения растительного препарата STW 5 в многоцелевой терапии функциональной диспепсии // РЖГГК 2015. № 5. С. 101–106 [Sheptulin A.A., Kajbysheva V.O. Jeffektivnost' primenenija rastitel'nogo preparata STW 5 v mnogocelevoj terapii funkcional'noj dispepsii // RZhGGK 2015. № 5. S. 101–106 (in Russian)].
30. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Алексеева О.П., Баранская Е.К., Ивашкин К.В., Калинин А.В., Корочанская Н.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л., Плотникова Е.Ю., Полуэктова Е.А., Симаненков В.И., Сторонова, А.В. Ткачев О.А., Шифрин О.С., Тарасова Л.В., Хлынов И.Б. Резолюция экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника» // РЖГГК. 2016. № 2. С. 101–104 [Ivashkin V.T., Maev I.V., SHeptulin A.A., Truhmanov A.S., Alekseeva O.P., Baranskaya E.K., Ivashkin K.V., Kalinin A.V., Korochanskaya N.V., Kucheryavyj YU.A., Lapina T.L., Plotnikova E.YU., Poluehktova E.A., Simanenkov V.I., Storonova, A.V. Tkachev O.A., SHifrin O.S., Tarasova L.V., Hlynov I.B. Rezoljucija jekspertnogo soveta «Kak uluchshit' rezul'taty lechenija bol'nyh s funkcional'noj dispepsiej i sindromom razdrazhennogo kishechnika» // RZhGGK. 2016. № 2. S. 101–104 (in Russian)].
31. Chey W.D., Christie J.A., Pimentel M. et al. The ACG evidence based review on the management of irritable bowel syndrome: recommendations from bench tobedsidе // Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 5 (12, Suppl. 20). P. 1–16.
32. Lembo A., Lavins B.J., MacDougall J.E. et al. Assesing adequate reliev-based thresholds for abdominal and bowel symptoms in two phase 3 trials of linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation // UEG J. 2013. Vol. 1 (Suppl.: 21 UEGW: Abstracts): A48.
33. Chang L., Lembo A. and Sultan S. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome // Gastroenterology. 2014. Vol. 147. P. 1149–1172.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?