Безусловно, Римские критерии не являются догмой, они постоянно обсуждаются и совершенствуются. Проблемой поиска является и органический субстрат функциональной патологии (морфологические изменения в стенке кишки, возможные серологические маркеры воспаления и др.).
СРК – довольно частый диагноз в клинической практике. При этом основными критериями для его верификации являются жалобы пациента (табл. 1).
После сбора анамнеза врач обязан провести дифференциальный диагноз с большим количеством заболеваний и патологических состояний. Следует отметить, что границы диагноза СРК в настоящее время достаточно размыты: выявлена лактазная недостаточность у многих пациентов с СРК, обсуждаются СРК–подобные симптомы при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулезе ободочной кишки, роль синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, накопления противовоспалительных интерлейкинов в кишечной стенке, состояния проницаемости кишечного барьера.
Все это еще раз доказывает несовершенство диагностики СРК на современном этапе. В клинической практике мы обязаны также указывать клинический вариант СРК.
Рабочая группа экспертов рекомендует выделять следующие подтипы СРК с учетом особенностей стула:
• СРК с запорами: 1–2–й тип каловых масс по Бристольской шкале – 25% и более, 6–7–й тип каловых масс – менее 25% опорожнения кишечника;
• СРК с диареей: 6–7–й тип каловых масс – 25% и более, 1–2–й тип – менее 25% опорожнения кишечника;
• смешанный тип СРК: 1–2–й тип – 25% и более, 6–7–й тип – 25% и более опорожнения кишечника;
• неопределенный тип СРК – неполное соответствие консистенции стула 1, 2 или 3–му подтипам СРК.
Вопросы этиологии и патогенеза СРК также далеки от окончательного решения. Среди этиологических факторов СРК обсуждаются психосоциальные, изменения психической сферы пациента, генетическая детерминированность, изменения висцеральной чувствительности и моторной функции кишечника, острые кишечные инфекции в анамнезе, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.
По мнению J. Santos (2005), «известными игроками в нейроиммунном оркестре, регулирующем функции кишечника, при СРК являются тучные клетки». Более 50% их в слизистой кишечника непосредственно связаны с нервными волокнами. Тучные клетки – активные участники регуляции моторной функции кишки и висцеральной чувствительности, модуляции проницаемости кишечного барьера. Известно, что количество дегранулированных форм тучных клеток коррелирует с интенсивностью болевого синдрома при СРК.
Одним из важных нейротрансмиттеров является серотонин (5НТ), который вместе с вегетативной нервной системой, гастроинтестинальными гормонами и другими нейромедиаторами участвует в регуляции моторной функции и висцеральной чувствительности кишечника. Из 14 подтипов 5НТ–рецепторов 10 находятся в желудочно–кишечном тракте. Генетическая детерминированность при СРК может быть связана и с полиморфизмом в гене SERT – серотониновом транпортере.
Кроме того, нарушения моторики при СРК связаны и с изменениями в работе мигрирующего моторного комплекса (ММК), что приводит к замедлению или ускорению транзита по тонкой и толстой кишке, вызывает болевые ощущения при наличии спазма гладкомышечных структур кишечной стенки. И, наконец, клинические проявления хронической боли определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных и социальных факторов. Роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений нельзя недооценивать при определении тактики ведения больных с СРК.
Таким образом, СРК – сложное, не до конца расшифрованное состояние кишечника, требующее дорогостоящих диагностических мероприятий и большой врачебной ответственности при верификации диагноза.
В связи с этим лечение СРК представляет собой большой комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных мероприятий. Выбор их в каждом конкретном случае делает лечащий врач, но следует помнить, что ведущими остаются психологическая поддержка, установление надежных и доверительных взаимоотношений с пациентом. Необходимо обсуждать с больным вопросы соблюдения режима и дробности питания, нормализации образа жизни, отказа от неоправданного применения лекарственных препаратов. Важна социальная адаптация пациентов.
Основные направления терапии:
1. Коррекция нервно–психического статуса.
При СРК применяют нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, анксиолитики, а также немедикаментозные методы психокоррекции. В данном случае необходима консультация психиатра для подбора индивидуальных схем лечения.
2. Дробное питание с ограничением продуктов, усиливающих жалобы пациентов (грубая клетчатка, бобовые, молоко, легкоусвояемые углеводы, газированные напитки).
3. Слабительные или антидиарейные препараты.
4. Пеногасители.
5. Коррекция дисбиоза для купирования жалоб на вздутие живота, которое может быть связано с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и снижением висцеральной гиперчувствительности.
В последнем случае в литературе обсуждается роль бифидобактерий (B. infantis), влияющих на состояние висцеральной чувствительности. Применяют бифидосодержащие пробиотики, пребиотики, рифаксимин, месалазин.
6. Препараты, влияющие на серотониновые рецепторы:
– селективные антагонисты 5НТ3–рецепторов (алосетрон) – при СРК с диареей;
– агонисты 5НТ4–рецепторов (прукалоприд) – при СРК с запорами.
7. Антагонисты рецепторов холецистокинина (ССК1), влияющие на висцеральную чувствительность и моторную функцию кишки. До настоящего времени эти препараты не зарегистрированы для клинического применения.
8. Возможно применение антагонистов m–опиоидных рецепторов в лечении СРК с запорами.
9. Изучаются агонисты k–опиоидных рецепторов, позитивно влияющие на висцеральную чувствительность у больных с СРК, купирующие абдоминальный дискомфорт.
10. В зарубежной клинической практике начал применяться активатор хлоридных канальцев в стенке кишки, что усиливает поступление воды в просвет органа и позволяет использовать препарат при СРК с запорами.
11. Завершена 3–я фаза клинических исследований агониста гуанилатциклазы, стимулирующего секрецию хлоридов, бикарбонатов и жидкости в просвете кишки при СРК с запорами.
12. Релаксация гладкой мускулатуры кишечника.
Для купирования абдоминальной боли чаще всего используют М1– и М3–холинолитик гиосцина бутилбромид, тримебутин, цитрат альверина, селективный антагонист кальциевых канальцев – пинаверия бромид (Дицетел®).
Интерес представляют препараты, способные нормализовать моторную (двигательную) активность и висцеральную чувствительность кишечника одновременно. В клинической практике известен пинаверия бромид (Дицетел®), который в течение многих лет эффективно используется в лечении пациентов с СРК.
Дицетел® снижает сократительную способность гладкомышечных структур кишечной стенки путем блокирования кальциевых каналов L–типа, что препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Дицетел® осуществляет также контроль поступления ионов кальция на уровне чувствительных и двигательных волокон энтеральной нервной системы, что положительно влияет на висцеральную чувствительность, снижает чувствительность рецепторного аппарата кишечной стенки к действию нейромедиаторов и гастроинтестинальных гормонов. Биодоступность препарата – менее 0,5%, что определяет селективность его действия только на уровне гладкомышечных структур желудочно–кишечного тракта и отсутствие серьезных побочных эффектов (рис. 1).
Препарат предназначен для приема внутрь. Дицетел® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг: суточная доза – по 1 таблетке 3 раза в день или по 2 таблетки 2 раза в день во время еды. Если необходимо, суточная доза может быть увеличена до 6 таблеток в день. Дицетел® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг: суточная доза – по 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером во время еды. Если необходимо, суточная доза может быть увеличена до 3 таблеток в день. Таблетки принимают во время еды целиком, запивая стаканом воды.
Эффективность и безопасность препарата Дицетел® подтверждена большим количеством открытых и долгосрочных исследований: 6 крупномасштабных открытых, 5 двойных слепых сравнительных и 7 двойных слепых по сравнению с плацебо. Общее количество пациентов, которые принимали участие в научных исследованиях, превышает 6400 человек.
В крупномасштабном открытом многоцентровом исследовании [B. Noel] оценивалась эффективность пинаверия бромида у 1537 пациентов с СРК. Продолжительность терапии составила 31 день. Оценивалась диагностика основных клинических симптомов: абдоминальной боли, метеоризма, запора или диареи. Количество пациентов с хорошим или очень хорошим эффектом лечения Дицетелом® составило более 80%.
В двойном слепом исследовании проводилась сравнительная оценка Дицетела® и тримебутина в лечении СРК. 82% пациентов отмечали улучшение самочувствия на фоне лечения Дицетелом® по сравнению с 63% тех, кто получал тримебутин.
Дицетел® не имеет выраженных побочных эффектов, безопасен для пожилых пациентов и не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Таким образом, пинаверия бромид (Дицетел®) является одним из эффективных и безопасных препаратов в клинической практике лечения пациентов с СРК.
Литература
1. Ардатская М.Д. Клиническое применение пищевых волокон. Методическое пособие. М., 2011. 48 с.
2. Головенко О.В. Современные стандарты диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Пособие для врачей. М., 2007. 15 с.
3. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие. М.: Форте принт, 2011. 40 с.
4. Синдром раздраженного кишечника / Под ред. И.В. Маева. М., 2004. 70 с.
5. Noel B. Invest Media Intern. 1988. Vol. 15. Р. 190–196.
6. Di Simone A. Min Diet Gastroenterol. 1981. Vol. 27. P. 579–584.
7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). P. 1377–1390.
