Введение

Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются одной из наиболее частых причин обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью. Особое место в их структуре занимают жалобы диспепсического характера как одни из наиболее распространенных в гастроэнтерологической практике [1, 2], а также гастрит как клинико-морфологический и патофизиологический феномен. Несмотря на то, что в современной гастроэнтерологии гастрит требует морфологической верификации, в реальной клинической практике именно подозрение на гастрит часто становится отправной точкой для обследования пациентов с болями или дискомфортом в эпигастрии, чувством переполнения после еды, быстрым (ранним) насыщением, тошнотой, изжогой и другими диспепсическими жалобами [3, 4].

Хронический гастрит представляет собой широко распространенную патологию. Современные данные свидетельствуют, что Helicobacter pylori остается одним из самых значимых бактериальных инфекционных агентов у человека и играет центральную роль в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни, атрофических изменений слизистой оболочки желудка и желудочного канцерогенеза [5, 6]. Именно поэтому пациенты с диспепсическими жалобами требуют особого внимания не только с точки зрения симптоматического лечения, но и в аспекте оценки наличия органической патологии.

Функциональная диспепсия (ФД) представляет собой симптомокомплекс, включающий один или несколько симптомов, локализованных в верхней части живота. Согласно Римским критериям V пересмотра к ключевым симптомам диспепсии относятся постпрандиальное переполнение, раннее насыщение, эпигастральная боль и жжение в эпигастральной области [7].

Следует подчеркнуть, что понятия «гастрит» и «диспепсия» не являются тождественными. Гастрит — это, прежде всего, морфологический диагноз, который подтверждается гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка, тогда как диспепсия — это клинический синдром. Однако в повседневной медицинской практике пациенты с болью и дискомфортом в эпигастрии нередко интерпретируются как больные «гастритом», особенно при наличии эндоскопических признаков воспалительных изменений слизистой оболочки. Такая клинико-диагностическая ситуация создает определенные сложности, поскольку выраженность диспепсических симптомов далеко не всегда коррелирует со степенью морфологических изменений слизистой [3, 8]. Также важно учитывать, что H. pylori-ассоциированный гастрит служит причиной возникновения диспепсических жалоб только у части пациентов [6].

Актуальность изучения сочетания гастрита и ФД связана также с многофакторностью патогенеза симптомов у данной категории пациентов. Диспепсические проявления могут быть обусловлены гиперсекрецией кислоты, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), висцеральной гиперчувствительностью, воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением аккомодации желудка после приема пищи, а также психоэмоциональными факторами [9]. В связи с этим применение только антисекреторной терапии может быть недостаточным у части пациентов, особенно если в клинической картине преобладают симптомы постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС), такие как раннее насыщение, тяжесть после еды и чувство переполнения [9]. Эти проявления в большей степени ассоциированы не только с кислотозависимыми механизмами, но и с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, расстройством аккомодации проксимального отдела желудка и висцеральной гиперчувствительностью. В таких клинических ситуациях подавление желудочной секреции не всегда обеспечивает полноценный контроль симптомов, поскольку не воздействует на ключевые патофизиологические звенья формирования постпрандиального дискомфорта. Это делает обоснованным изучение комбинированных терапевтических подходов, сочетающих антисекреторное действие ингибиторов протонной помпы (ИПП) и коррекцию моторных нарушений с помощью прокинетических препаратов [8–10].

В настоящее время ИПП являются одной из наиболее широко используемых групп препаратов в гастроэнтерологии. Они доказали эффективность при кислотозависимых заболеваниях, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), язвенную болезнь, состояния, сопровождающиеся гиперсекрецией соляной кислоты [11]. Кроме того, ИПП часто назначают пациентам с диспепсическими жалобами, особенно если предполагается кислотозависимый механизм симптомов [4]. Результаты метаанализов свидетельствуют, что ИПП могут быть эффективнее плацебо при лечении ФД, однако выраженность эффекта обычно является умеренной, а терапевтический ответ наблюдается не у всех пациентов [4].

Одновременно с этим все большее внимание уделяется нарушению гастродуоденальной моторики как одному из ключевых механизмов формирования диспепсических симптомов [12]. По современным представлениям, у значительной доли пациентов с диспепсией выявляются замедленное опорожнение желудка, нарушение аккомодации его проксимального отдела, а также изменения антродуоденальной координации. Эти патофизиологические особенности могут лежать в основе постпрандиального дискомфорта и снижать эффективность антисекреторной терапии [8, 10]. В этой связи применение препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ, представляется патогенетически обоснованным, особенно у пациентов с преобладанием ощущения переполнения, тошноты, раннего насыщения и тяжести после еды.

Прокинетики используются в терапии диспепсических расстройств длительное время, однако интерес к их рациональному применению сохраняется [12]. Согласно клиническим рекомендациям и данным систематических обзоров прокинетики способны уменьшать выраженность симптомов у части пациентов с ФД и другими нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ [13, 14]. При этом предполагается, что комбинированное назначение ИПП и прокинетика может обеспечивать более широкий патогенетический охват, воздействуя одновременно на кислотный и моторный патофизиологический компоненты.

Однако вопрос о том, в каких клинических ситуациях монотерапия ИПП достаточна, а когда наиболее целесообразно применение комбинации ИПП и прокинетика, остается предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения [15].

Особую актуальность вопросу придает тот факт, что диспепсические симптомы часто носят персистирующий или рецидивирующий характер, а неудовлетворенность результатами лечения встречается довольно часто [16]. Это приводит к повторным обращениям за медицинской помощью, полипрагмазии, самостоятельному и нередко неконтролируемому приему антисекреторных средств, антацидов и гастропротекторов. В результате возрастает потребность в оптимизации фармакотерапии и выделении подгрупп пациентов, которым показана комбинированная терапия. Изучение сравнительной эффективности монотерапии ИПП и комбинации ИПП со стимулятором моторики ЖКТ у пациентов с диспепсическими симптомами на фоне гастрита или функциональных состояний является важным шагом в этом направлении.

Таким образом, актуальность настоящей научно-исследовательской работы определяется несколькими обстоятельствами: высокой распространенностью гастрита и диспепсических расстройств, частым их сочетанием в клинической практике, сложностью дифференциальной диагностики между морфологическими изменениями слизистой оболочки и функциональными механизмами симптомообразования, ограниченной эффективностью монотерапии ИПП у части пациентов, а также патогенетической обоснованностью комбинированного воздействия на кислотопродукцию и моторику ЖКТ. Все это делает целесо-образным проведение сравнительного анализа эффективности различных схем терапии у пациентов данной категории.

Цель исследования — сравнение эффективности комбинации прокинетика итоприда и рабепразола и монотерапии рабепразолом в купировании ППДС у пациентов с диспепсическими жалобами.

Материал и методы

В рамках научно-исследовательской работы проведено одноцентровое проспективное наблюдательное исследование в условиях реальной клинической практики. В исследование было включено 97 пациентов с диспепсическими симптомами, соответствующих установленным критериям включения и не соответствующих критериям исключения.

В исследуемую популяцию входили мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет с симптомами диспепсического характера, с диагнозом «гастрит» или «функциональная диспепсия», которым были назначены лекарственные препараты рабепразол или комбинация рабепразол и итоприд с продолжительностью лечения 8 нед., в соответствии с действующими инструкциями по медицинскому применению препаратов. Обязательным условием включения являлось наличие у пациентов постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС) в соответствии с Римскими критериями IV (пересмотр 2016 г.), допускалось наличие сочетания ППДС с синдромом эпигастральной боли (СЭБ).

В исследование не включали пациентов с заболеваниями и состояниями в анамнезе, способными влиять на клиническую картину диспепсии или безопасность лечения. К числу критериев невключения относились ранее установленная язвенная болезнь, лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, злокачественные опухоли желудка и поджелудочной железы, хронический панкреатит, ГЭРБ, подтвержденная по данным эндоскопии и/или по результатам pH-метрии и pH-импедансометрии, целиакия, сахарный диабет, включая диабетический гастропарез, системная склеродермия, инфильтративные поражения желудка, хроническая сердечная недостаточность с конгестивной гастропатией, хроническая почечная недостаточность, гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, лучевая болезнь, постваготомические расстройства. В исследование не включали пациентов, которые на протяжении 1 мес. до включения получали другие прокинетики, ИПП, тримебутин, препараты с антихолинергическим действием, м-холиномиметики, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а также препараты для эрадикационной терапии. Также в исследования не включались беременные и кормящие женщины.

В зависимости от уже назначенного лечения были про-анализированы две группы.

В группу 1 вошли пациенты, которые получали комбинированную терапию — рабепразол в дозе 10 мг 1 р/сут в сочетании с итопридом (Ганатон) по 50 мг 3 р/сут, что соответствовало суточной дозе итоприда 150 мг.

В группу 2 вошли пациенты, получавшие рабепразол в дозе 10 мг 1 р/сут.

Продолжительность наблюдения составляла 10 нед.: лечение на протяжении 8 нед., оценка постэффекта через 2 нед. после завершения основного курса терапии.

Лекарственная коррекция сопутствующих заболеваний допускалась по усмотрению врача в соответствии с текущей клинической практикой и действующими инструкциями по применению. Если в период наблюдения пациенту требовалось назначение других прокинетиков, ИПП, тримебутина, препаратов с антихолинергическим действием, м-холиномиметиков, ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а также препаратов для эрадикационной терапии, он подлежал исключению из программы.

Пациентов в рамках рутинной практики оценивали на момент включения и через 2, 4, 8 нед., а также через 2 нед. после окончания терапии (через 10 нед. от начала исследования).

На исходном визите проводилась оценка критериев включения и невключения, сбор анамнеза, оценка результатов клинического и биохимического анализов крови, ультра-звукового исследования органов брюшной полости, проведенной гастродуоденоскопии и тестирования на H. pylori.

Эффективность терапии оценивалась на всех визитах, включая визит в период последующего наблюдения. Для количественной оценки выраженности симптомов использовалась 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ). По ВАШ определяли динамику ППДС, СЭБ, а также тошноты, рвоты, вздутия верхней части живота и изжоги. Дополнительно на каждом визите проводилась оценка общей тяжести диспепсии с помощью Лидсовского опросника (Leeds Dyspepsia Questionnaire, LDQ). В отличие от анализа отдельных симптомов по ВАШ, Лидсовский опросник диспепсии позволяет оценить совокупную выраженность диспепсического синдрома, что делает его особенно полезным при исследовании клинической эффективности различных схем терапии у пациентов с диспепсическими жалобами.

В качестве первичной цели исследования была выбрана сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии рабепразолом и итопридом и монотерапии рабепразолом на основании динамики симптомов ППДС — рассматривалась выраженность чувства переполнения в эпигастральной области после приема пищи, быстрого насыщения, а также тошноты. Вторичной целью исследования являлась сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии рабепразолом и итопридом по сравнению с монотерапией рабепразолом в отношении СЭБ (боль в эпигастрии, жжение в эпигастрии). Критерием оценки служила выраженность данных симптомов.

Первичной конечной точкой исследования было изменение баллов по ВАШ в отношении чувства переполнения в эпигастральной области после приема пищи, быстрого насыщения и тошноты на визитах 2 (неделя 2), 3 (неделя 4) и 4 (неделя 8) по сравнению с исходным уровнем в группах комбинированной терапии и монотерапии.

К вторичным конечным точкам относилось изменение баллов по ВАШ в отношении боли и жжения в эпигастрии на визитах 2 (неделя 2), 3 (неделя 4) и 4 (неделя 8) по сравнению с исходным уровнем в группах комбинированной терапии и монотерапии.

Дополнительно анализировались динамика вздутия в верхней части живота, рвоты и изжоги по ВАШ, а также показатели общей тяжести диспепсии по Лидсовскому опроснику на визитах 2 (неделя 2), 3 (неделя 4) и 4 (неделя 8) по сравнению с исходным уровнем.

Безопасность и переносимость терапии оценивались на протяжении всего периода наблюдения путем регистрации нежелательных реакций. Кроме того, учитывались показатели жизнедеятельности, данные медицинских осмотров, результаты лабораторных анализов и инструментальных методов исследования. Сбор информации по безопасности проводился на всех визитах.

Обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Stata версии 15.0. Для выбора корректного метода межгруппового сравнения предварительно оценивали характер распределения количественных переменных с помощью критерия Шапиро — Уилка. При выраженной асимметрии и экстремально низких значениях p по критерию Шапир — Уилка предпочтение отдавалось именно непараметрическим методам, прежде всего критерию Манна — Уитни.

Количественные показатели, соответствовавшие нормальному распределению, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Для сравнения таких независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента. Если распределение количественного признака отличалось от нормального, данные описывали как медиану и межквартильный размах — Me [Q1; Q3], а для межгруппового сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна — Уитни.

Категориальные переменные представляли в виде абсолютного числа и доли в процентах — n (%). Их сравнение между группами выполняли с использованием критерия χ² Пирсона, а в случаях, когда это требовалось по структуре таблиц сопряженности, — с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05.

Статистический анализ в работе был построен как сравнение двух независимых групп по клинико-демографическим характеристикам, исходным значениям симптомов и изменениям показателей на последовательных визитах. Для этого в отчете систематически приводились как параметры центральной тенденции и вариабельности, так и результаты сразу двух межгрупповых тестов — параметрического и непараметрического, что повышает надежность интерпретации результатов при неоднородности распределения данных.

Результаты исследования

Фактическая выборка составила 97 пациентов: 61 пациент в группе 1 (рабепразол + итоприд) и 36 пациентов в группе 2 (рабепразол).

Клинико-демографически группы были сопоставимы по возрасту, распределение эндоскопических находок было сходным, однако в группе 2 исходно отмечались более высокие показатели массы тела и индекса массы тела (ИМТ) (табл. 1).

На исходном этапе группы были сопоставимы по основным компонентам ППДС, включая ключевые показатели, относящиеся к первичной конечной точке. Уже через 2 нед. терапии было отмечено статистически значимое преимущество комбинированной схемы лечения в отношении симптомов ППДС. Так, уменьшение медианы чувства переполнения в эпигастральной области после приема пищи на визитах 2 (неделя 2), 3 (неделя 4) и 4 (неделя 8) по сравнению с исходным уровнем было более выраженным в группе комбинированной терапии. Эти данные указывают, что добавление прокинетика к ИПП сопровождалось более быстрым и более выраженным уменьшением чувства переполнения в эпигастрии — одного из ведущих проявлений ППДС (рис. 1, табл. 2). На визите в период последующего наблюдения (неделя 10) сохранялось преимущество комбинированной терапии.

Сходная динамика была получена по симптому быстрого насыщения. Снижение выраженности данного симптома на визите 2 (неделя 2), визитах 3 и 4 (неделя 4 и 8 соответственно) по сравнению с исходным уровнем оказалось более выраженным на фоне комбинации рабепразола с итопридом. Преимущество комбинированной терапии сохранялось также на визите в период последующего наблюдения (неделя 10) (см. табл. 2, рис. 1).

Аналогичные данные о преимуществах комбинированной терапии перед монотерапией были получены на всех визитах в отношении симптома тошноты (см. табл. 2). Следует отметить, что ряд переменных первичной конечной точки характеризовался отклонением от нормального распределения. В частности, для симптома «переполнение в эпигастральной области после приема пищи» выраженная асимметрия распределения наблюдалась на визитах 2 и 4, для показателя «быстрое насыщение» — на визитах 3 и 4, а для «тошноты» — на визитах 1, 2, 4 и визите в период последующего наблюдения. В связи с этим при интерпретации результатов предпочтение отдавалось непараметрическим методам анализа, а межгрупповые различия оценивались с использованием критерия Манна — Уитни.

Таким образом, комбинированная терапия рабепразолом и итопридом обладала статистически значимым преимуществом в отношении основных симптомов ППДС и тошноты по сравнению с монотерапией рабепразолом. Наиболее отчетливые различия были продемонстрированы для чувства переполнения в эпигастрии после приема пищи, быстрого насыщения и тошноты, более того — преимущество комбинированного подхода проявлялось уже через 2 нед. лечения, а также сохранялось к 4-й и 8-й неделям терапии и прослеживалось при последующем наблюдении.

Анализ вторичных конечных точек показал, что комбинированная терапия рабепразолом и итопридом превосходила монотерапию рабепразолом в отношении купирования проявлений синдрома эпигастральной боли (боль и жжение в эпигастрии). На исходном уровне по симптомам боли и жжения в эпигастральной области между группами имелись статистически значимые различия. В частности, интенсивность боли в эпигастрии была статистически значимо выше в группе 2 по сравнению с группой 1, аналогичная ситуация отмечалась и в отношении чувства жжения в эпигастрии. Несмотря на выявленные различия, при последующем наблюдении в группе комбинированной терапии отмечалась более выраженная положительная динамика как по абсолютным значениям показателей, так и по степени их снижения относительно исходного уровня. В отношении боли в эпигастрии на 2-й неделе лечения меж-групповые различия уже были статистически значимыми, на 4-й и 8-й неделях снижение боли по сравнению с исходным уровнем также было более выраженным в группе комбинированного лечения. Аналогичная направленность эффекта была получена для жжения в эпигастрии (табл. 3).

Дополнительно в исследовании оценивали такие симптомы, как чувство вздутия в верхней части живота, рвота и изжога (табл. 4).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что добавление прокинетика к терапии ИПП обес-печивает более эффективный контроль как симптомов ППДС, так и тошноты, эпигастральной боли и жжения, а также вздутия в верхней части живота и изжоги по сравнению с монотерапией ИПП. Полученные данные подтверждают клиническую целесообразность применения комбинированной терапии у пациентов с диспепсическими жалобами на фоне гастрита или ФД.

Добавление итоприда к рабепразолу сопровождалось значительно более выраженным снижением суммарной тяжести симптомов по Лидсовскому опроснику диспепсии по сравнению с монотерапией рабепразолом. Это преимущество появлялось уже на 2-й неделе лечения, нарастало к 4-й и 8-й неделям и сохранялось после завершения терапии на визите в период последующего наблюдения (рис. 2). Это важно с клинической точки зрения, поскольку Лидсовский опросник отражает не отдельный симптом, а интегральное посимптомное бремя диспепсии. Динамику можно трактовать как клиническое восстановление пациента, а не просто как уменьшение выраженности конкретных жалоб. Иными словами, комбинированная терапия обеспечивала более широкий терапевтический эффект по сравнению с монотерапией. Кроме того, исходная сопоставимость групп по Лидсовскому опроснику диспепсии позволяет интерпретировать выявленные различия как результат терапии, а не как следствие исходного дисбаланса. Это особенно ценно на фоне имевшегося исходного дисбаланса между группами по показателю боли и жжения по ВАШ. Лидсовский опросник диспепсии в этом смысле является более «чистой» интегральной переменной для оценки общего эффекта в отношении диспепсических жалоб.

Комбинированная терапия рабепразол + итоприд и монотерапия рабепразолом переносились хорошо: в ходе настоящего наблюдения не было зафиксировано развития побочных эффектов в обеих группах пациентов.

Обсуждение

Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют, что у пациентов с диспепсическими жалобами на фоне гастрита или ФД комбинированная терапия рабепразолом и итопридом обеспечивала более выраженное клиническое улучшение в отношении ППДС (переполнения в эпигастральной области после приема пищи, чувства быстрого насыщения), тошноты и СЭБ (боли и жжения) по сравнению с монотерапией рабепразолом.

На 2-й неделе лечения в группе рабепразол + итоприд наблюдалось более быстрое снижение выраженности чувства переполнения в эпигастральной области после приема пищи, быстрого насыщения и тошноты, а к 8-й неделе эти различия становились еще более выраженными и сохранялись при последующем наблюдении. Следует отметить, что в группе монотерапии ИПП, начиная со 2-й недели лечения и вплоть до его окончания, не было зафиксировано изменения медианы баллов по показателю «быстрое насыщение».

В отношении СЭБ (боли и жжение в эпигастрии) более выраженная динамика купирования симптомов также наблюдалась в группе комбинированного лечения. Несмотря на бóльшую выраженность данных жалоб на исходном уровне в группе рабепразола, медиана баллов продолжала снижаться в группе комбинированной терапии вплоть до окончания лечения, в то время как в группе монотерапии динамика снижения была меньше и практически не менялась после 4 нед. терапии.

Аналогичная тенденция отмечалась по оценке интенсивности симптомов диспепсии согласно Лидсовскому опроснику: на исходном уровне группы были сопоставимы, однако далее снижение суммарной тяжести диспепсии оказалось существенно более выраженным в группе итоприда и рабепразола.

По итогам визита в период последующего наблюдения оценивалась динамика симптомов через 2 нед. после отмены терапии. В группе рабепразол + итоприд в отношении чувства переполнения в эпигастральной области после приема пищи, быстрого насыщения и жжения в эпигастрии было отмечено дальнейшее уменьшение медианы симптомов, в то время как динамика в группе монотерапии по указанным параметрам отсутствовала. В отношении боли в эпигастрии обе группы продемонстрировали улучшение на визите в период последующего наблюдения, тошнота осталась без динамики. Это позволяет сделать вывод о сохранении терапевтического эффекта после завершения курса лечения и о развитии стойкого облегчения диспепсических симптомов на протяжении как минимум последующих 2 нед.

С клинической точки зрения полученные в настоящей работе данные представляются закономерными. Значительная часть пациентов с диспепсическими жалобами, в первую очередь с преобладанием ППДС, имеют многокомпонентный патогенез развития заболевания, который не сводится только к кислотозависимым нарушениям. С практической точки зрения это особенно важно у пациентов с жалобами на тяжесть после еды, быстрое насыщение и переполнение в эпигастрии, т. е. с постпрандиальной симптоматикой. В основе ППДС часто лежат нарушения гастродуоденальной моторики, а не только гиперсекреция или воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка [17]. Наряду с этим большое значение имеет нарушение аккомодации проксимального отдела желудка. У пациентов с жалобами, характерными для гастрита, именно дефект постпрандиального расслабления дна желудка может определять раннее насыщение и невозможность съесть обычный объем пищи [18]. Помимо этого, современные клинические обзоры подчеркивают, что диспепсия является гетерогенным расстройством взаимодействия оси «кишечник — мозг» [19].

Отдельный вклад в симптомообразование вносят расстройства антродуоденальной координации. У части пациентов с диспепсией выявляются нарушения моторного взаимодействия между антральным отделом желудка, привратником и ДПК, что приводит к неэффективной переработке пищевого болюса и поддерживает постпрандиальный дискомфорт [20].

Таким образом, именно многофакторность патогенеза диспепсической симптоматики объясняет, почему у пациентов с данными жалобами подавление желудочной секреции нередко обеспечивает лишь частичный эффект [21]. Этим, по всей вероятности, объясняется преимущество комбинированной схемы итоприд + рабепразол по сравнению с монотерапией рабепразолом, продемонстрированное в данном исследовании. Рабепразол воздействует в основном на кислотный компонент, тогда как итоприд дополняет его действие за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. Таким образом, сочетанное воздействие на два патофизиологических механизма — кислотозависимый и моторный — позволяет добиться более выраженного уменьшения симптомов у пациентов с диспепсическими жалобами.

Следует отметить, что эффективность ИПП при диспепсии в целом подтверждена, но выраженность эффекта обычно умеренная. Так, по данным Кокрановского обзора, изучавшего результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований и 22 статей (n=8759), терапия ИПП пациентов с симптомами диспепсии была несколько эффективнее плацебо (отношение рисков 0,88; 95% доверительный интервал 0,82–0,94) [22]. Эти результаты подтверждаются и данными настоящей работы: в группе монотерапии рабепразолом отмечалась положительная динамика, однако по ряду симптомов она была существенно менее выраженной и развивалась медленнее.

Согласуются результаты проведенной работы и с данными исследований, изучающих эффективность прокинетиков при диспепсии. В систематическом обзоре и метаанализе показано, что препараты этой группы могут достоверно уменьшать выраженность симптомов, хотя величина эффекта варьирует в зависимости от класса препарата и характеристик выборки [13, 21]. Более поздние обзоры также подчеркивают, что прокинетическая терапия наиболее обоснована при клиническом фенотипе ППДС и при подозрении на нарушения гастродуоденальной моторики [23].

Что касается итоприда, то его эффективность при ФД изучалась в ряде работ. Так, по данным крупного РКИ, через 8 нед. лечения итопридом клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или выраженность их значительно уменьшилась у 57% пациентов, получавших итоприд в дозе 50 мг 3 р/сут, что превышало эффект плацебо (41%) [24].

Результаты метаанализа 8 РКИ с участием 2620 пациентов с ФД показали, что итоприд обеспечивал улучшение общего состояния, уменьшение тяжести в эпигастрии после еды и раннего насыщения по сравнению с плацебо, при этом переносимость итоприда была сопоставима с плацебо [25].

Оригинальный итоприд (Ганатон) — прокинетик с двойным механизмом действия. Итоприд является антагонистом периферических дофаминовых D₂-рецепторов и ингибирует ацетилхолинэстеразу, повышая концентрацию ацетилхолина и препятствуя его разрушению [26]. Это приводит к усилению холинергической нейротрансмиссии, повышению сократительной активности желудка и улучшению моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ [26].

Важным преимуществом итоприда считается его благоприятный профиль сердечно-сосудистой безопасности по сравнению с рядом более ранних препаратов этого класса [27]. Исторически применение ряда прокинетиков (домперидон, метоклопрамид) оказалось ограничено из-за риска удлинения интервала QT и развития желудочковых аритмий, включая тахикардии по типу «пируэт». Итоприд не связан с такими рисками, поскольку не обладает клинически значимым влиянием на калиевые каналы hERG в той мере, в какой это было показано для более ранних представителей этого класса [28, 29].

С практической точки зрения важны и фармакокинетические свойства итоприда. Препарат метаболизируется преимущественно флавин-содержащей монооксигеназой, а не системой цитохрома Р450 (cytochrome P450, CYP), что потенциально снижает риск лекарственных взаимодействий по сравнению с препаратами, существенно зависящими от CYP-метаболизма. Это может быть важно для пациентов, получающих сопутствующую терапию, что повышает удобство применения препарата в широкой амбулаторной практике [29].

Помимо этого, среди прокинетиков итоприд имеет наиболее широкие показания к применению, включая полный спектр диспепсических симптомов: вздутие живота, быстрое насыщение, чувство переполнения в желудке после приема пищи, боль или дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита, изжогу, тошноту и рвоту, а также ФД и хронический гастрит. Таким образом, благоприятный профиль безопасности и обширная доказательная база делают итоприд патогенетически обоснованным препаратом для применения у пациентов с диспепсическими жалобами на фоне гастрита или ФД, вне зависимости от их органической или функциональной природы, что подтверждают результаты данного исследования. Для амбулаторной практики большое значение имеют данные текущей работы: различия между группами становились заметными уже через 2 нед. лечения и прогрессировали на протяжении всего курса приема с развитием эффекта последействия на протяжении 2 нед. Уменьшение выраженности симптомов влияет на приверженность терапии, уменьшает риск полипрагмазии и повторных необоснованных обращений за медицинской помощью.

Настоящая работа вносит ряд важных дополнений к уже известным данным [23–25]. Прежде всего, она отражает условия реальной клинической практики, что имеет высокую прикладную ценность. Исследование было сосредоточено, в первую очередь, на наблюдении за пациентами с ППДС, а не на гетерогенной группе. Оценка проводилась серийно на нескольких визитах с анализом не только конечного результата к 8-й неделе, но и промежуточной динамики. Такой подход позволил отметить преимущество комбинированной терапии рабепразол + итоприд по сравнению с монотерапией рабепразолом.

Сохранение преимуществ комбинированной терапии на визите в период последующего наблюдения может говорить о том, что воздействие на моторные механизмы позволяет не только уменьшить выраженность симптомов, но и прервать патологический круг «нарушение моторики — постпрандиальный дискомфорт — снижение качества жизни — усиление висцеральной чувствительности». Хотя это предположение требует дополнительного изучения, оно согласуется с концепцией мультимодальной патогенетической терапии диспепсии [15].

Также важно отметить, что у части пациентов наблюдалось сочетание функциональных нарушений с маловыраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и ДПК. В таких случаях ИПП могли уменьшать кислотную агрессию, а итоприд — улучшать эвакуацию содержимого и снижать постпрандиальную симптоматику.

Вместе с тем исследование имело ряд ограничений. Отсутствие рандомизации и слепого контроля создает риск систематической ошибки отбора и информационного смещения. Несбалансированность групп по численности также может влиять на статистическую устойчивость выводов.

Тем не менее указанные ограничения не нивелируют ценность результатов исследования, а скорее очерчивают рамки их корректной интерпретации. Наиболее уверенно можно заключить, что у амбулаторных пациентов с доминированием симптомов ППДС комбинированная терапия рабепразолом и итопридом обеспечивала более выраженное симптоматическое улучшение, чем монотерапия рабепразолом. Полученные результаты создают основу для дальнейших работ, изучающих эффективность включения прокинетиков в различные схемы лечения пациентов.

Заключение

Проведенное исследование показало, что комбинированная терапия рабепразолом и итопридом обеспечивала более выраженное клиническое улучшение по сравнению с монотерапией рабепразолом. Преимущество комбинированного подхода проявлялось уже через 2 нед. лечения, нарастало к 4-й и 8-й неделям и сохранялось после завершения основного курса терапии.

Наиболее выраженный эффект комбинированной терапии был отмечен в отношении симптомов, патогенетически связанных с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ, — чувства переполнения в эпигастральной области после еды, быстрого насыщения и тошноты. Это подтверждает, что симптомообразование у пациентов с диспепсическими жалобами как при гастрите, так и при ФД нередко определяется не только кислотозависимыми механизмами, но и нарушением гастродуоденальной моторики. В таких клинических условиях применение только ИПП может быть недостаточным для быстрого и выраженного облегчения симптоматики, тогда как добавление прокинетика позволяет расширить патогенетический охват терапии.

Помимо влияния на отдельные симптомы ППДС, комбинация рабепразола с итопридом обеспечивала более выраженное снижение общей тяжести диспепсии по данным Лидсовского опросника, что свидетельствовало о более широком клиническом эффекте данной схемы лечения.

Таким образом, комбинированная терапия рабепразолом и итопридом у пациентов с диспепсическими симптомами представляется клинически и патогенетически обоснованной и может рассматриваться как более эффективный вариант базисной симптоматической терапии по сравнению с монотерапией ИПП. Вместе с тем для окончательного подтверждения полученных данных необходимы дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования с более строгим контролем исходной сопоставимости групп и стратификацией пациентов по клиническим и этиопатогенетическим характеристикам.

Сведения об авторе:

Игумнова Оксана Александровна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней с курсом урологии АНО ДПО «Пермский ИПК РЗ»; 614095, Россия, г. Пермь, пр-т Декабристов, д. 2; врач высшей категории, заместитель главного врача по лечебной части ЗАО Медицинский центр «Современная терапия»; 614000, Россия, г. Пермь, ул. Окулова, д. 18; ORCID iD 0000-0001-9870-7132

Контактная информация: Игумнова Оксана Александровна, e-mail: doktorgastro@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.04.2026.

Поступила после рецензирования 23.04.2026.

Принята в печать 19.05.2026.

About the author:

Oksana A. Igumnova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Internal Medicine with a Course of Urology, Perm Institution of Advanced HCP Training; 2, Dekabristy ave., Perm, 614095, Russian Federation; Board-Certified Doctor, Deputy Chief Physician for Medical Affairs, Modern Therapy Medical Center CJSC; 18, Okulov str., Perm, 614000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9870-7132

Contact information: Oksana A. Igumnova, e-mail: doktorgastro@mail.ru

Financial Disclosure: the author does not have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 02.04.2026.

Revised 23.04.2026.

Accepted 19.05.2026.