Известно также, что пик заболеваемости СРК приходится на трудоспособный возраст 30–40 лет [7]. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1 в зависимости от возраста: среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. Следует отметить, что обращаемость больных с СРК за медицинской помощью определяется не только ее доступностью, но и уровнем культуры и образования населения. Этим объясняется более высокий уровень заболеваемости СРК в развитых странах.
Согласно Римским критериям III, СРК определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в 1 мес. на протяжении 3 мес. за 6 мес., предшествующих постановке диагноза [8, 9]. Выделяют СРК с запором, с диареей, смешанный и неклассифицированный варианты, а также «постинфекционный СРК».
Функциональные заболевания органов пищеварения характеризуются многообразием патогенетических механизмов и широким спектром клинических проявлений. Не ухудшая прогноз и практически не влияя на продолжительность жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни пациентов. Довольно часто из-за клинического многообразия наблюдается одновременное формирование функциональных сбоев в разных отделах ЖКТ, что обусловливает развитие синдрома перекреста [10] – наличие нескольких функциональных заболеваний у одного пациента.
«Перекресты» функциональной патологии привлекают значительное внимание экспертов и, по прогнозам, найдут отражение в Римских критериях IV. По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, что отражает генерализованный характер двигательных нарушений пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях [11]. По данным А.А. Шептулина (2012), частота СРК у больных с ФД варьирует от 13 до 70%. В свою очередь частота сопутствующей ФД у больных с СРК – от 23 до 87% [7]. Метаанализ исследований, посвященных изучению распространенности СРК при ФД, показал, что СРК у пациентов с диспепсией составляет 37% (95% ДИ – 30–45%), а у лиц без ФД – 7% (95% ДИ – 5–10%) [10].
Н. Suzuki и Т. Hibi в 2011 г. проанализировали частоту синдрома перекреста в разных популяциях и обнаружили, что сочетание ФД с СРК выявляется у 11–27% больных, причем ФД-СРК-перекрест ассоциировался с более выраженными клиническими проявлениями [12]. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [13, 14], которые отмечают, что перекрест СРК и билиарной дисфункции приводит к более интенсивному абдоминальному болевому синдрому, высокой частоте и выраженности вегетативной дисфункции, повышению уровня тревожности и существенному снижению качества жизни больных.
Отдельные исследования посвящены изучению синдрома перекреста СРК с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью [15, 16]. Оказалось, что СРК более распространен у пациентов с неизмененной слизистой оболочкой пищевода (соответственно 41 и 23,9%) [17].
Крупное исследование, включавшее 2680 больных, проведенное Y. Fujiwara et al., выявило у 160 (6,0%) пациентов различные варианты сочетания функциональных расстройств ЖКТ. При этом изучались факторы риска их развития. Так, перекресты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) + СРК и ФД + СРК достоверно ассоциировались с женским полом, ФД + СРК чаще встречались у лиц с низким индексом массы тела. Фактор курения был общим для всех выявленных комбинаций функциональной патологии: ГЭРБ + ФД, ГЭРБ + СРК, ФД + СРК и ГЭРБ + ФД + СРК, а взаимосвязь между курением и синдромом перекреста была достоверно сильнее у лиц, которые выкуривали 1 пачку в день и более [18].
Согласно современным представлениям, функциональные гастроинтестинальные расстройства относятся к полиэтиологическим заболеваниям, в возникновении которых заметная роль отводится наследственно-генетическим и психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, а также висцеральной гиперчувствительности. Следует отметить, что существующие гипотезы до конца не объясняют патогенетические механизмы развития СРК.
Недавние исследования показали, что генетическая предрасположенность к развитию синдрома перекреста функциональных расстройств, в т. ч. СРК, включает полиморфизм гена транспортера серотонина (SERT) и гена G-протеина (33 (GN(33) [19], а также полиморфизм нуклеотидов в генах, которые кодируют белок плотных контактов и генов интерлейкина-6, участвующих в регуляции проницаемости слизистой оболочки кишечника [20].
Значительную роль в развитии функциональной патологии ЖКТ играет феномен висцеральной гиперчувствительности – повышенной чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и кишечника к растяжению [21, 22]. Возможные патофизиологические механизмы развития висцеральной гиперчувствительности продолжают обсуждаться в современной литературе. Несомненное диагностическое значение имеет снижение порога болевой чувствительности (гипералгезия) в ответ на растяжение кишечной стенки. В развитии данного феномена принимают участие такие факторы, как уменьшение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (эндорфинов, энкефалинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов, снижение обезболивающего действия опиатов, изменение метаболизма серотонина [23]. В этой связи важно обращать внимание на суточный ритм жалоб пациентов. Обычно их самочувствие улучшается к вечеру, что связано с метаболизмом серотонина: так же, как и при эндогенной ситуационной депрессии, серотонин начинает вырабатываться во 2-й половине суток.
Феномен висцеральной гиперчувствительности, характерный для больных с СРК, лежит в основе баллонно-дилатационного теста, предложенного Whitehead: возникновение боли при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки. При этом выраженность висцеральной гиперчувствительности прямо коррелирует с симптомами СРК, что позволяет использовать баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов. Отмечено, что у больных с СРК при растяжении прямой кишки активируются не лимбические структуры, как у здоровых, а префронтальная зона, которая ответственна за возникновение депрессивных реакций. Что касается расстройства двигательной активности ЖКТ [24], то в случае коморбидной функциональной патологии нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляют у 30% пациентов, страдающих СРК.
Условием формирования висцеральной гиперчувствительности считается воздействие так называемых «сенсибилизирующих факторов». К ним относят некоторые компоненты пищи (растительная клетчатка, многоатомные спирты, деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды). Большое значение придается синдрому избыточного бактериального роста и расстройствам микробиоценоза кишечника [4]. Как дополнительные факторы рассматриваются кишечная инфекция и физическая травма.
На долю постинфекционного СРК приходится 6–17% всех случаев заболевания; при этом 7–33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК [25, 26]. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni. Результаты 7 рандомизированных клинических исследований подтверждают повышение риска развития СРК в 7,3 раза после инфекционного гастроэнтерита и в 11 раз – после вирусного [27]. Данные метаанализа показали, что перенесенные кишечные инфекции в последующем повышают риск развития СРК в 7 раз. К дополнительным факторам риска развития СРК относят женский пол, депрессию, стресс, курение и прием антибиотиков [4].
СРК является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в развитии которого убедительно доказана роль психотравмирующих ситуаций и хронического социального стресса [28, 29]. Для пациентов с СРК характерны определенные особенности личности, которые проявляются повышенной тревожностью, эмоциональностью, канцерофобией, паническими атаками. По данным разных авторов, от 70 до 90% пациентов с перекрестной клиникой ФД и СРК страдают сопутствующими психическими расстройствами [30].
В генезе гастроинтестинальных функциональных расстройств важная роль отводится нарушениям микробиоценоза ЖКТ. При СРК доказанным можно считать изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, при этом рассматривают 2 аспекта: с одной стороны, нарушения моторной и эвакуаторной функции способствуют нарушению микробиоценоза, с другой – дисбиоз кишечника и синдром избыточного бактериального роста оказывают влияние на вегетативный и эмоциональный статус пациента с СРК, формируя многообразные жалобы гастроэнтерологического и негастроэнтерологического характера [31, 32].
При СРК доказано также повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих в т. ч. за распознавание элементов клеточной стенки бактерий (tоll-like receptors); нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент [4].
Диагностика СРК основана на стойкой совокупности клинических симптомов. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на 3 группы:
- кишечные;
- относящиеся к другим отделам ЖКТ;
- негастроэнтерологические.
Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к 3-м вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным. При этом диагноз СРК остается «диагнозом исключения»: он маловероятен у больного с «тревожными» признаками, к которым относят возникновение жалоб у лиц старше 50 лет, лихорадку, немотивированное снижение массы тела, прогрессирующую и ночную симптоматику, гепато- и спленомегалию, кровь в кале, лейкоцитоз, анемию, повышенную СОЭ, а также колоректальный рак у ближайших родственников. Следует отметить, что разнообразные клинические проявления, которые характерны для гастроинтестинальной функциональной патологии, не являются специфичными и прогрессирующими, но их изменчивость и интенсивность беспокоят пациентов. Известно, что при перекресте функциональной патологии в разные периоды течения заболевания на передний план в клинической картине попеременно могут выступать симптомы то ФД, то СРК. При этом главным критерием, отличающим СРК от других гастроинтестинальных функциональных расстройств, является обязательное наличие абдоминальной боли.
Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии [33, 34].
Целями лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности.
Основные принципы лечения СРК:
1. Общие мероприятия и диетические рекомендации в зависимости от клинического варианта СРК.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Нормализация моторных нарушений.
4. Коррекция психоэмоциональных расстройств (психотропные, антидепрессанты и нейролептики).
5. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника.
6. Ферментные препараты, адсорбенты, пеногасители и другие препараты.
Достичь хорошего терапевтического эффекта у больных с СРК, особенно в сочетании с другой функциональной патологией ЖКТ – сложная задача, требующая длительного и тесного контакта врача и пациента. Как правило, улучшение самочувствия от проведенного курса терапии носит временный характер, а вновь появившиеся жалобы требуют повторной коррекции лечения. Монотерапия спазмолитическими препаратами, к которым относят М-холиноблокаторы, блокаторы натриевых и кальциевых каналов, почти всегда оказывается недостаточно эффективной даже для устранения абдоминальной боли. Воздействие на моторику ЖКТ также является патогенетически обоснованным. С этой целью используют прокинетические препараты (антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты 5-НТ4-рецепторов, блокаторы ацетилхолинэстеразы, препараты комбинированного действия). На стадии разработки находятся новые группы препаратов – агонисты 5-НТ1-рецепторов, мотилиновых и грелиновых рецепторов, аналог гонадотропин-рилизинг гормона, антагонисты k-рецепторов [35]. Применение нескольких препаратов позволяет воздействовать на разные факторы этиопатогенеза, купируя или, по крайней мере, облегчая симптоматику [4].
Разработанные схемы медикаментозной коррекции СРК основываются на его клиническом варианте, поэтому возникают определенные трудности ведения пациентов с неклассифицируемой формой, а также при сочетании СРК с другими функциональными заболеваниями ЖКТ. Существующие методики, как правило, лишь облегчают жалобы пациентов, не предупреждая рецидивов СРК. В этой связи особую актуальность приобретают разработка новых лечебных подходов и клиническая оценка их эффективности.
Недостаточная эффективность терапии, появление новых жалоб, а также обеспокоенность состоянием собственного здоровья нередко заставляют пациентов обращаться к альтернативным методам лечения. Особым доверием и популярностью у населения пользуется фитотерапия. В традиционной медицине при заболеваниях ЖКТ часто используют настои, отвары растений, обладающих спазмолитическим, ветрогонным, противовоспалительным действием (укроп, цветки ромашки, душицы, плоды фенхеля, корень валерианы и др.). Иногда рекомендуют различные комбинированные сборы, состоящие из нескольких лекарственных растений. Важно при этом использовать фитопрепараты, зарегистрированные как лекарственные средства.
Многочисленные данные свидетельствуют о целесообразности применения лекарственных растений в лечении функциональной патологии ЖКТ [36, 37]. С помощью комбинаций растительных экстрактов можно достигать более эффективного результата, чем при применении монотерапии. Кроме того, фитопрепараты, как правило, лишены побочных эффектов, имеют меньший риск развития аллергических реакций, чем синтетические препараты.
К данной группе относится препарат STW 5 (Иберогаст), с успехом применяемый в Европе. Комбинация нескольких растительных компонентов обеспечивает воздействие на основные этиопатогенетические факторы при СРК и ФД. Высокое сродство с опиоидными и серотониновыми рецепторами (5-НТ4 и 5-НТ3) обеспечивает нормализацию электрофизиологических процессов в ЖКТ. Благодаря направленному воздействию на гладкую мускулатуру ЖКТ происходит расслабление или тонизация отдельных участков кишечника с нарушенной моторно-эвакуаторной функцией. При этом спазмолитический или прокинетический эффекты сочетаются с противовоспалительным, ветрогонным и седативным действием. Иберогаст обладает высокой биодоступностью, что проявляется быстрым началом терапевтического эффекта.
Эффективность Иберогаста была подтверждена в исследованиях, проведенных в соответствии с критериями доказательной медицины [38, 39]. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 208 больных с СРК, было показано статистически значимое преимущество Иберогаста в устранении как болевого синдрома, так и симптомов СРК [40]. При этом было отмечено, что позитивное влияние не зависело от клинического варианта СРК, а серьезные побочные эффекты отсутствовали. Опубликовано 3 метаанализа рандомизированных клинических исследований и 2 систематических обзора, подтвердивших эффективность и безопасность применения препарата для лечения функциональных расстройств [41]. При лечении функциональных заболеваний ЖКТ Иберогаст имеет клинически доказанную эффективность класса 1 а.
Сложность и многогранность механизмов развития функциональных заболеваний (ФД и СРК), их выраженное влияние на качество жизни и социальную активность больных требуют поиска новых терапевтических подходов, отвечающих современной концепции многоцелевого воздействия. Накопленные данные дают основание для предположения, что Иберогаст может использоваться у пациентов с СРК как в виде монотерапии после окончания основного курса лечения, который длится 4 нед., так и в сочетании с другими препаратами. При этом хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов обеспечивают высокую приверженность больных к лечению и повышают эффективность терапии.
