академик РАМН, профессор Ф.И. Комаров,
профессор И.О. Иваников
А.О. Буеверов ММА имени И.М. Сеченова
ММА имени И.М. СеченоваПеченочная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Патогенез ПЭ наиболее полно отражает гипотеза, согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате недостаточности клеток печени и/или портосистемного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Вследствие этого изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. Среди нейротоксинов основная роль принадлежит аммиаку.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Патогенез ПЭ наиболее полно отражает гипотеза, согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате недостаточности клеток печени и/или портосистемного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Вследствие этого изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. Среди нейротоксинов основная роль принадлежит аммиаку.Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Аммиак в неионизированной форме (1-3% от общего количества аммиака крови) легко проникает через ГЭБ, стимулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, вследствие чего усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина.
Различают эндогенную и экзогенную формы ПЭ. Первая наблюдается, как правило, при фульминантной печеночной недостаточности, имеет острейшее течение и плохой прогноз. Вторая форма превалирует при хронических заболеваниях печени, сопровождающихся образованием портокавальных анастомозов (обычно при циррозе) и по течению может быть острой, хронической или ремиттирующей. У большей части больных появление ПЭ, особенно острое, возникает под воздействием разрешающих факторов (желудочно-кишечное кровотечение, инфекция и др.).
По степени тяжести ПЭ подразделяется на пять стадий: от 0 (латентная ПЭ) до 4 (кома).
Диагноз ПЭ основывается в первую очередь на клинических данных. Для объективизации психоневрологических изменений при ПЭ 0-2 стадии применяются различные психометрические тесты, значение которых приоритетно в диагностике латентной ПЭ. Наибольшее распространение получили тест связи чисел и тест линии.
Из инструментальных методов диагностики ПЭ применяется электроэнцефалография. Использование (в порядке убывания чувствительности) методов определения зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов дает возможность значительно повысить чувствительность ЭЭГ, особенно у больных с латентной ПЭ. В последние годы увеличивается количество работ, посвященных применению магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике латентной ПЭ.
Лечение печеночной энцефалопатии препаратом Гепа-Мерц
М.Ю. Надинская, С.Д. Подымова
ММА имени И.М. Сеченова
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является одним из осложнений цирроза печени (ЦП) и представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, включающих в себя изменение сознания, интеллекта, поведения, и нервно-мышечные нарушения.
Целью исследования была оценка эффективности препарата Гепа-Мерц (орнитин-аспартат), выпускаемого фирмой Merz (Германия), в лечении различных стадий ПЭ у больных ЦП.
Материал и методы. В исследование были включены 65 больных ЦП (30 мужчин и 35 женщин в возрасте от 17 до 70 лет, средний возраст 45,3 + 8,4). У 42 больных определена клинически выраженная ПЭ (I ст. - 15, II ст. - 15, и III ст. - 12 больных), у 23 по результатам выполнения теста связи чисел (>30сек.) диагностирована латентная печеночная энцефалопатия (ЛПЭ).
Гепа-Мерц применялся по следующей схеме:
при ПЭ первой и второй стадий: первый этап - семь внутривенных вливаний по 20 г в день, второй этап - 14 дней приема препарата per os в дозе 18 г в сутки (по 6 г х 3 раза в день за 20 минут до еды);
при ПЭ второй-третьей стадии: первый этап - 14 внутривенных вливаний по 30 г в день, второй этап - семь дней приема препарата per os в дозе 18 г в сутки. Общая длительность лечения составила 21 день.
Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям: клиническое состояние; степень тяжести ЦП по критериям Child-Pugh; концентрация аммиака в крови натощак; толерантность к белку (определялась как разница между концентрацией аммиака в крови после завтрака и натощак); показатели выполнения психометрических тестов: теста связи чисел (ТСЧ) и теста линии (ТЛ).
Результаты. Клиническое состояние начинало улучшаться к восьмому дню лечения и характеризовалось: нормализацией ритма сна или значительным уменьшением дневной сонливости, улучшением памяти, отсутствием астериксиса и мелкоразмашистого тремора рук, уменьшением астенического синдрома.
Наряду с улучшением клинических данных происходило снижение концентрации аммиака натощак: на 51% по сравнению с исходными показателями при ПЭ I ст, на 41% и на 29% при ПЭ II ст. и III ст. соответственно. У 14% больных с ПЭ I ст. и у 7% больных с ПЭ II ст. уровень аммиака снижался до нормальных значений. Также отмечено уменьшение показателей разности аммиака при всех изученных стадиях ПЭ, что свидетельствовало о повышении толерантности к белку.
Улучшение показателей выполнения психометрических тестов при ПЭ первой и второй стадий происходило к завершению недельного курса лечения. К 22-му дню отмечено достоверное уменьшение времени выполнения ТСЧ и ТЛ, а также числа ошибок в ТЛ. Полный ответ, характеризующийся отсутствием симптомов ПЭ и нормализацией показателей выполнения психометрических тестов, достигнут у 73% больных с ПЭ I ст. и у 47% больных с ПЭ II ст.
Отсутствие клинически определяемой ПЭ, увеличение показателей протромбинового индекса, альбуминов, уменьшение билирубина характеризовало снижение степени тяжести цирроза по критериям Child-Pugh у 44% больных с исходной ПЭ I, у 53% больных с ПЭ II и у 30% больных с ПЭ III ст.
Лечение ЛПЭ. Больные с ЛПЭ были разделены на группы. В первой группе (10 человек) Гепа-Мерц применялся по той же схеме, что и для больных с ПЭ 1 ст. Во второй группе (13 человек) в течение всех трех недель лечения применялась только пероральная форма препарата в дозе 18 г в день.
На фоне лечения отмечено значительная регрессия астенического синдрома, улучшение общего самочувствия. Снижение концентрации аммиака натощак и повышение толерантности к белку достигнуто у большинства больных. Нормализация показателей выполнения психометрических тестов отмечена у 54-78% больных в обеих группах. Не установлено преимущества применения внутривенной формы препарата для больных с ЛПЭ.
Выводы. Использование Гепа-Мерца в лечении ПЭ 0-III ст. у больных ЦП приводит к улучшению клинического состояния, снижению гипераммониемии, повышению толерантности к белку, уменьшению степени тяжести цирроза по критериям Child-Pugh. Эффективность лечения зависит от исходной степени тяжести ПЭ. При лечении клинически выраженной ПЭ целесообразно на первом этапе использовать внутривенную форму препарата. Побочные эффекты при лечении Гепа-Мерцем развиваются редко и не приводят к необходимости отмены препарата.
Выявление скрытой печеночной энцефалопатии (СПЭ) у больных циррозами печени (ЦП) различной этиологии и степени тяжести
В.Е. Сюткин, Р.Ю. Волохова, И.О. Иваников
МГУ им. М.В. Ломоносова
Для диагностики СПЭ наиболее часто используют тесты <цифра-символ> (ТЦС) и связи чисел (ТСЧ), нормы для которых получены при обследовании европейской популяции.
Цели: выработка норм ТЦС и ТСЧ в российской популяции; изучение частоты СПЭ у больных ЦП и связи СПЭ с этиологией и тяжестью ЦП.
Обследовано 55 больных ЦП (м/ж-26/29; 25-70 лет; высшее образование - 80%). У 38 больных ЦП подтвержден морфологически; у 17 - только клинически. Группа сравнения (55 человек без заболеваний печени) формировалась методом подбора пар по полу, возрасту и образованию. Все обследованные находились в равных психологических условиях общетерапевтических отделений.
Не включались больные психическими, цереброваскулярными заболеваниями, манифестной печеночной энцефалопатией, лица, употреблявшие алкоголь и психотропные средства менее, чем за 10 дней до обследования. Всем обследованным проводились ТСЧ и ТЦС дважды с интервалом в 7 дней. При отклонении в выполнении хотя бы одного из тестов от нормы, выработанной на основании обследования группы сравнения, диагностировалась СПЭ.
Результаты тестов в группе сравнения: ТСЧ (M+2SD) - 66 с, против 40 с (европейские данные), низкая воспроизводимость, тенденция к обучаемости; ТЦС (M-2SD) - 16% за 40 с (соответствует зарубежным), воспроизводимость хорошая; корреляция м/у тестами слабая (г=0,2). СПЭ обнаружена у 30 больных ЦП (55%), чаще при Чайлд В (77%), чем при Чайлд А (44%; р<0,05). Связь результатов тестов с концентрацией билирубина, альбуминов, ПТИ, количеством тромбоцитов, ACT, АЛТ, признаками портальной гипертензии не выявлена. Частота СПЭ в зависимости от этиологии ЦП: алкогольная (23)- 65%; вирусная (20)- 50%, аутоиммунная (12) - 42% (р>0,05).
Выводы: ТЦС более предпочтителен, чем ТСЧ для диагностики СПЭ в России. ТСЧ выполняется россиянами дольше (66 с), чем в Западной Европе (40 с). Частота СПЭ у больных ЦП составила 55% и не зависела от этиологии и активности ЦП, но увеличивалась до 77% у больных ЦП Чайлд В.
Использование препарата Гепа-Мерц в комплексной терапии печеночной энцефалопатии
И.В. Маев , Е.С. Вьючнова, Д.Т. Дичева, Е. Г. Лебедева. МГМСУ имени Н.А. Семашко
Цель исследования - изучить эффективность применения препарата Гепа-Мерц, фирмы Мерц. (Германия) в комплексной терапии печеночной энцефалопатии.
Методы: под наблюдением находилось 38 пациентов с циррозом печени различного генеза, портальной гипертензией в стадии декомпенсации, хронической печеночной энцефалопатией 1-3 степени. Для верификации наличия печеночной энцефалопатии нами проводился тест на цифровую последовательность, оценка изменений почерка пациента и клинико-лабораторных данных. Все пациенты осматривались невропатологом для подтверждения печеночного генеза выявленной энцефалопатии. Исследуемые пациенты были разделены на три группы в зависимости от проводимой терапии. В качестве базовой терапии все больные получали адеметионин в виде внутривенных вливаний, помимо этого больные второй группы (13 человек) получали Гепа-Мерц в дозе до 15 г в сутки и больные третьей группы (10 человек) принимали Гепа-Мерц в дозе до 9 г в сутки в комплексе с лактулозой до 60 мл в сутки. Контрольная группа составила 15 больных, получающих только базовую терапию. Препарат Гепа-Мерц назначался внутривенно, капельно в дозе 10 мл (5,0 г L-орнитин-L-аспартата) 3 раза в сутки в течение 7 дней или 1 пакетик гранулята (3,0 г L-орнитин-L-аспартата) внутрь до 5 раз в сутки.
Результаты: при повторном исследовании, проведенном у пациентов всех групп через 8 дней, получены следующие результаты. Средняя скорость выполнения теста на цифровую последовательность улучшилась у больных 1 группы на 46,4% в сравнении с показателями до лечения, у больных 2 группы - на 55,8% и у больных контрольной группы - на 28,7%. Показатель содержания аммиака крови уменьшился (р<0,01) у пациентов 1 группы на 34,6%, у пациентов 2 группы - на 57,4% и в контрольной группе - на 31,3% в сравнении с показателями до лечения. Отмечалась также достоверная положительная динамика ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубина и протромбинового времени (р<0,01) во всех группах, но более отчетливая в 1-й и особенно во 2-й группах больных.
Обсуждение: применение препарата Гепа-Мерц у больных с хронической печеночной энцефалопатией позволяет добиться регрессии энцефалопатии и улучшения когнитивных функций. В комплексе с лактулозой использование препарата Гепа-Мерц позволяет достичь более эффективных результатов при меньших дозах Гепа-Мерц.
Е.В. Наместников, профессор Т.Н. Лопаткина
ММА имени И.М. Сеченова
Просмотреть схему лечения
L–орнитин–L–аспартат (Гепа–Мерц) в комплексной терапии порто–системной энцефалопатии
Цель работы – оценка влияния препарата Гепа–Мерц (L–орнитин–L–аспартат) фирмы «Merz» на выраженность ПСЭ у больных циррозом печени.
Обследовано 20 больных с циррозом печени различной этиологии (Чайлд А – 9 пациентов, В – 6, С – 5, соответственно) в возрасте от 16 до 68 лет с ПСЭ различной выраженности. В комплексной терапии использовался Гепа–Мерц гранулят в дозе 15 г/сут в течение 2 недель. Эффективность лечения оценивалась по серии психометрических тестов («тест выхода из лабиринта» [trans–maze–test; ТМТ] – цифровой вариант) в 1, 4, 8 и 14–й день назначения препарата.
Результаты показали терапевтическую эффективность Гепа–Мерца в лечении ПСЭ у больных ЦП, особенно у больных класса А и В по Чайлду. В классе С по Чайльду значимые результаты достигались к 8–14 дню терапии и в большей степени зависели от тяжести основного заболевания. Побочных реакций при приеме препарата отмечено не было.
Выводы: препарат Гепа–Мерц показал высокую эффективность в лечении ПСЭ, особенно у больных с компенсированным и циррозом печени Чайльд В.
Опыт применения препарата Гепа–Мерц в терапии больных с печеночной энцефалопатией (случаи из практики)
Профессор П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Л.А. Гусейнова, Н.А. Слободкина, И.И. Гаврюшина, А.Н. Иванов.
Клиническая больница №2 ГМЦ МЗ РФ, РГМУ имени Н.И. Пирогова
В клинике имеется опыт использования препарата Гепа–Мерц в терапии нескольких больных с печеночной энцефалопатией.
Эффективность применения препарата Гепа–Мерц у больных с циррозом печени можно показать на примере больной К., 68 лет, наблюдавшейся в нашей клинике с диагнозом: Вирусный цирроз печени С. класс В по Чайлд–Пью. Портальная гипертензия 2 ст. Отечно–асцитический синдром. Печеночная энцефалопатия 2–3 ст.
Больная поступила с жалобами на общую слабость, нарушение сна, повышенную утомляемость. При осмотре: состояние средней тяжести, субъектеричность кожных покровов, пастозность голеней, в боковых участках живота некуторно определяется жидкость, признаки энцефалопатии: мелкоразмашистый тремор рук, замедление мышления и реакции, невозможность сосредоточиться, апатия, заторможенность, неадекватность поведения, инверсия ритма сна и бодрствования, сонливость, выполнение психометрического теста соединения чисел (тест «выхода из лабиринта» – ТМТ) выполнила за 150 сек. При УЗИ – признаки портальной гипертензии, цирроза печени, жидкости в брюшной полости. В лабораторных анализах тромбоцитопения (87000), гипоальбуминемия (42%), гипергаммаглобулинемия (37%), повышение билирубина, трансаминаз.
В комплексную терапию (спиронолактон, фуросемид, панкреатин, пропранолол, витамины, инфузии растворов альбумина) был включен препарат Гепа–Мерц по 3 г гранулята 3 раза в день на протяжении 7 дней. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика, улучшился сон, исчезла сонливость днем, улучшилась речь, больная стала более активной, исчез тремор, ускорилось выполнение психометрических тестов соединения чисел, улучшились биохимические показатели (см. табл.). Активное наблюдение больной в течение последующих двух недель на фоне амбулаторного приема Гепа–Мерц по 3 г гранулята в 2 раза в день показало дальнейшее стойкое улучшение самочувствия.
| Показатели | До лечения | После лечения |
| АЛТ | 42 ЕД/л | 26 ЕД/л |
| АСТ | 78 ЕД/л | 46 ЕД/л |
| ГГТП | 62 ЕД/л | 53 ЕД/л |
| ЩБ | 205 ЕД/л | 178 ЕД/л |
Общий билирубин 34,9 мкмоль/л 28 мкмоль/л
Прямой билирубин 11,8 мкмоль/л 9,3 мкмоль/л
ТМТ (тест чисел) 150 секунд 58 секунд
В клинике имелись также наблюдения больных с циррозом печени смешанной этиологии (НBV+HDV+алкогольный), класс С по Чайлд–Пью, портальной гипертензией III ст., отечно–асцитическим синдромом и с первичным билиарным циррозом печени IV ст., класс С по Чайлд–Пью, портальной гипертензией III ст., отечно–асцитическим синдромом. У больных имелись признаки печеночной энцефалопатии, соответствующие второй стадии по клиническим признакам, данным психометрических тестов соединения чисел, подтвержденные изменениями на энцефалограммах (проявившимися в выраженных общемозговых изменениях). В комплексную терапию был включен препарат Гепа–Мерц, начиная с внутривенных инфузий в дозе 25 г в сутки в течение 7 дней, с рекомендациями последующего приема амбулаторно перорально по 3 г 2 раза в день в течение 2 недель. Положительная динамика в виде субъективного улучшения самочувствия, улучшения биохимических показателей и данных психометрических тестов отмечалась на 5–7 день терапии.
Таким образом, появление в клинической практике L–орнитин–L–аспартата (Гепа–Мерц) открывает возможности прямого воздействия на патогенетические механизмы формироавния печеночной энцефалопатии с возможным успешным применением препарата в терапии хронической печеночной энцефалопатии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени.
Опыт применения препарата Гепа–Мерц в реанимационной практике
Г.В. Алексеева, Н.А. Боттаев
НИИ Общей Реаниматологии РАМН, больница имени С.П. Боткина, Москва
Как известно, при деградации белков в организме происходит образование аммиака, который обезвреживается в печени. У больных, страдающих постреанимационной болезнью, на различных этапах происходит распад белка в кишечнике с застоем в кишечнике, при катаболической стадии – распад мышечного белка. Кроме того, на этапе неспецифических осложнений постреанимационной болезни наблюдаются патологические процессы в печени (метаболического характера), в результате чего дезинтоксикационная способность печени снижена. Все это приводит к увеличению концентрации аммиака в крови, что проявляется нейротоксическим эффектом – развитием коматозного состояния. Таким образом, больной, страдающий постреанимационной болезнью при вышеуказанных нарушениях, является в известном смысле моделью развития аммиачной энцефалопатии.
При развитии в постреанимационном периоде коматозного состояния 7 больным вводили Гепа–Мерц в дозировке 2 ампулы на 500,0 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в первые 3 дня под контролем показателей гемодинамики и неврологического статуса. У одного больного эффект в виде появления сознания проявился после первой инъекции, у 5 больных – через 2 суток и у одной больной признаки сознания появились также через 2 суток, а возможность словесного контакта – через 7 суток, что, видимо, объясняется не только аммиачным нейротоксическим эффектом, но и тяжелым постгипоксическим повреждением мозга.
Таким образом, наш первый опыт в изучении действия L–орнитин–L–аспартата у больных реанимационного профиля продемонстрировал положительный эффект и нуждается в дальнейшем, более углубленном исследовании.
Комплексное лечение печеночной недостаточности
С.Г. Мусселиус, И.В. Александрова, Ю.Н. Лебедева, Н.В. Васина, А.А. Рык, Г.С. Галкина, Е.Б. Рябов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Цель работы: оценить эффективность современного комплексного лечения больных с печеночной недостаточностью.
Методы лечения: консервативная фармакотерапия и активные методы детоксикации организма.
Результаты: За последние 5 лет на лечении находилось 409 больных с печеночной недостаточностью вследствие цирроза печени (257 больных), острых экзогенных отравлений (98) и механической желтухи (54). Лечение было направлено на восстановление функциональной активности гепатоцитов, коррекцию гомеостаза и детоксикацию организма. Консервативная терапия включала введение витаминов, пероральный прием лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов, эссенциальных фосфолипидов (эссенциале), адеметионина, по строгим показаниям гормонов (преднизолон), Lорнитин–Lаспартата (Гепа–Мерц) и др. Для детоксикации применяли плазмаферез, гемодиализ с использованием по диализирующему контуру ксеногенных гепатоцитов. Лечение, как правило, сопровождалось отчетливым улучшением общего состояния больных, что подтверждалось клинико–биохимическими показателями. Особенного внимания заслуживает группа больных (12 человек) с циррозом печени. Лечение больных состояло из вышеприведенного лечебного комплекса, но в первую очередь было направлено на остановку кровотечения. С этой целью осуществляли постановку зонда Блэкмора, проводили гемостатическую терапию. В основном, у этой группы больных отмечалась выраженная интоксикация, проявлявшаяся энцефалопатией Для снижения интоксикации больным вводили внутривенно Гепа–Мерц по 10–20 г в сутки и перорально 3–6 г 2–3 раза в день. В результате проводимого лечения больные в сознании (5 человек) отмечали более четкое восприятие действительности, больные в состоянии энцефалопатии (5) становились доступны продуктивному контакту. Двое больных, находившиеся в состоянии комы, после трехкратного введения препарата пришли в сознание, замедленно, но правильно стали отвечать на вопросы. В процессе лечения отмечено улучшение биохимических показателей крови.
Обсуждение. Наш клинический опыт лечения больных с печеночной недостаточностью позволяет отметить высокую интенсивность современного комплексного лечения больных с печеночной недостаточностью, а также с уверенностью связать улучшение функционального состояния центральной нервной системы с введением препарата Гепа–Мерц.
Опыт применения препарата Гепа–Мерц в лечении больных с острыми вирусными гепатитами
Е.В. Петрова
Зав. отделением острых вирусных гепатитов II городской клинической инфекционной б–цы, Москва
Зав. отделением острых вирусных гепатитов II городской клинической инфекционной б–цы, МоскваОстрая печеночная энцефалопатия в различных стадиях тяжести достаточно часто встречается у больных с острым вирусным гепатитом. Для лечения указанного осложнения нами применялся препарат Гепа–Мерц в виде концентрата для инфузии и гранулята для перорального приема. Большая часть больных получала Гепа–Мерц для в/в инфузии в дозе 10 г/сут.
Всего применяли препарат у 17 больных. Использовали препарат у 13 больных с острым вирусным гепатитом В, у 4 больных с острым вирусным гепатитом А, у которых вирусный гепатит протекал на фоне алкогольного поражения печени.
Препарат в обоих лекарственных формах применяли в течение 10 дней. Клиническое улучшение, больше субьективного характера, больные отмечали уже к 5–у дню от начала лечения. У 16 больных получены нормальные величины (меньше чем 30 сек.). У одного больного только наметилась тенденция к улучшению, но нормальных величин показатель не достиг через 10 дней.
В целом препарат переносится больными хорошо, но у 2 пациентов после инфузии усиливалась тошнота. Поэтому в дальнейшем у этих больных для завершения курса использовали гранулят, без побочных реакций.
Первый опыт применения Гепа–Мерца при печеночной недостаточности и энцефалопатии у больных с портальной гипертензией
В.М. Лебезев, Р.А. Мусин, В.П. Шитов
РНЦХ РАМН, Москва
Цель – изучить эффективность применения Гепа–Мерца у больных с портальной гипертензией.
Для достижения указанной цели изучены результаты применения данного препарата у 23 больных, из которых у 19 отмечались явления острой печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде или после рецидива пищеводно–желудочного кровотечения, еще у 4–х пациентов т.н. «шунтовая» энцефалопатия наблюдалась в отдаленном периоде после портокавального шунтирования.
Помимо субъективной и объективной оценки состояния больных с привлечением невропатологов изучалась динамика биохимических показателей, отражающих функцию печени.
Большинство больных, находившихся в сознании, отметили положительную динамику, улучшение общего самочувствия, объективно констатирован выход из печеночной комы или уменьшение ее стадии. У 2–х пациентов с продолжающимся желудочно–кишечным кровотечением, печеночная кома нарастала, несмотря на введение изучаемого препарата. Данной группе больных Гепа–Мерц вводился вв по 40–80 мл в сутки, в течение 3 –4 суток.
У всех 4–х больных с шунтовой энцефалопатией, получавших Гепа–Мерц гранулят (1 п. х 3 раза), также отмечен явный клинический эффект, который выражался в уменьшении сонливости, улучшении реакции и работоспособности. Объективно ускорялся тест на цифровую последовательность.
Следует, однако, отметить, что после прекращения приема препарата у многих больных вновь нарастали явления печеночной недостаточности и энцефалопатии.
Опыт применения препарата Гепа–Мерц у больных печеночной энцефалопатией, обусловленной циррозом печени
В.М. Большаков
Муниципальная клиническая больница № 7, Новосибирск
Муниципальная клиническая больница № 7, НовосибирскЦелью работы является исследование эффективности препарата Гепа–Мерц при печеночной энцефалопатии 0–II стадии у больных с циррозом печени.
Можно выделить пять степеней тяжести печеночной энцефалопатии (ПСЭ):
– латентная – (субклиническая форма) отсутствие клинических симптомов, ухудшение умственных способностей и утрата тонких моторных навыков, обнаруживаемые только при помощи психометрических тестов;
– I – больной рассеян, легкие изменения личности, нарушение сна, пониженное внимание, больной не может сосредоточиться, легкая атаксия и тремор, апраксия, легкий «хлопающий» тремор;
– II – больной выглядит усталым, летаргичен, ничем не интересуется, апатичен, неадеакватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушение ориентации во времени, обычно заметен «хлопающий» тремор, гиперактивные рефлексы, монотонная речь;
– III – сонливость, спутанность сознания, полностью отсутствует ориентация во времени и пространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо– или гиперрефлексия, «хлопающий» тремор, судороги, ригидность мышц;
– IV – кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внтутричерепного давления.
В гастроэнтерологическом центре города Новосибирска препарат Гепа–Мерц использовался для лечения печеночной энцефалопатии у 25 пациентов с циррозом печени (класс А по Чайльду–Пью – 12 больных и класс В – 13 человек). Среди них 11 пациентов с вирусной природой цирроза (HBV – 5 человек, HCV – 5 человек и сочетание HBV с HCV – 1 пациент), алкогольный цирроз верифицирован у 7 больных и этиологический момент цирроза не установлен у 7 пациентов (криптогенный цирроз).
Группа состояла из 17 мужчин и 8 женщин. От 30 до 39 лет – 4 пациента, 40–49 лет – 3, 50–59 лет – 6, 60–69 лет – 9 и 70–79 лет – 3 пациента.
Всем больным при поступлении проводились общеклинические исследования: определение функциональных проб печени, протромбинового индекса и белковых фракций, определение маркеров вирусов гепатита методом ИФА, ультразвуковое исследование брюшной полости, проведение ФГС и рентгеноскопии по показаниям для выявления варикозно–расширенных вен пищевода и желудка.
Больным проводилась комплексная терапия, которая включала в себя введение, по показаниям, мочегонных, препаратов (урсодезоксихолевой кислоты – при синдроме холестаза и эссенциальных фосфолипидов – при алкогольных поражениях печени). Для коррекции синдрома печеночной энцефалопатии всем больным назначался Гепа–Мерц по следующей схеме: первые 5 дней по 20,0 г в физиологическом растворе внутривенно–капельно медленно, затем по 1 пакету (5 г) гранулята четыре раза в день после еды в течение 9 дней. После окончания данного курса повторно производилось исследование функциональных проб печени и проводился «Тест связи чисел».
После проведенной терапии отмечено улучшение субъективного состояния у всех пациентов (90% пациентов отметили уменьшение слабости, у 70% больных улучшился сон, головная боль купировалась у 80% пациентов). Все больные отметили повышение толерантности к физической нагрузке, что, безусловно, положительно повлияло на качество жизни.
Время, затрачиваемое больными на проведение «Теста связи чисел», значительно сократилось (табл. 1).
Таким образом, действие препарата Гепа–Мерц оказалось эффективным у всех больных печеночной энцефалопатией 0, I, II стадий, а у 16 больных понизилась стадия энцефалопатии. Кроме того, после лечения у больных выявлено уменьшение кожного зуда (88,8%), тошноты и боли в эпигастрии (80%), снижение или нормализация уровня билирубина (88,3%) и трансаминаз (77,7%), повышение уровня альбумина (85,7%), уменьшение асцита (80%).
Таким образом, мы считаем, что препарат Гепа–Мерц может применяться у пациентов с циррозом печени различной этиологии с целью уменьшения проявлений энцефалопатии.
Цитомегаловирусные гепатиты у детей
А.И. Кусельман, В.Г. Белов
Ульяновский государственный университет
Цель: определить клинико–функциональные особенности гепатита у ЦМВ–инфицированных детей.
Методы: Обследовано 35 детей в возрасте от 3 дней до 15 лет с доказанным клинически и параклинически гепатитом. С подпеченочной портальной гипертензией (26 детей). У всех детей тщательно изучен неонатальный период, исследован иммунный статус тестами I и II уровня, определялись антитела к раннему и предраннему белку к ЦМВ класса Ig G и Ig М и антитела класса Ig G и Ig M к ЦМВ. У части больных проводилось цитологическое исследование слюны и мочи. Проводилось УЗИ.
26 детей прошли ФГДС–исследование, у 6 сделана ангиография селезеночной и воротной вен . У всех детей изучались параметры билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, исследовали на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д.
Результаты: беременность у матерей наблюдаемых детей была отягощена гестозом первой и второй половины , угрозой выкидыша, кесаревым сечением у 91%. У 5 предшествовавшая беременность прервана самопроизвольным выкидышем в ранние сроки, у 2 имела место ЦМВ и герпес 1 типа инфекции. Неонатальный период протекал с различной патологией: у 21 ребенка отмечена затянувшаяся «физиологическая желтуха», у 4 детей диагностирован гепатит (не маркерный), у 2 – уточненный ЦМВ этиологии, 2/3 имели место гипоксически–ишемические повреждения ЦНС разной степени тяжести, ателектазы легких у 7, вентрикулиты у 2. Практически все дети в последующем наблюдались невропатологом по поводу гипертензионно–гидроцефального синдрома различной степени компенсации. 1/3 детей отставала от сверстников в психомоторном развитии. Ни один из школьников не имел отличной успеваемости.
Исследование методом ИФА антител к ЦМВ класса Ig G и Ig M и антител к раннему и предраннему белку к ЦМВ класса Ig G и Ig M показало, что у 31 из 35 (81%) имеются антитела к Ig G в диагностически значимых титрах, у 1/3 – в высоких, у 10% имелись антитела к Ig М и G, у 15% – к раннему белку ЦМВ класса Ig G и у 3 дeтeй – к Ig M.
У 9 детей гепатит ЦМВ диагностирован по следующим критериям:
• наличие длительного субфебрилитета (при этом другие инфекции – иерсиниоз, токсоплазмоз, лпстериоз, хламидиоз исключены);
• разной степени выраженности лимфаденопатия;
• повышенная слабость, утомляемость;
• увеличение печени, преимущественно левой доли на 1–1,5 см;
• стойкое увеличение на 15–50% трансаминаз;
• стойкое увеличение на 50–100 % щелочной фосфатазы;
• выявление диагностически значимых титров антител к ЦМВ класса Ig G или Ig М;
• отрицательные результаты на маркеры гепатитов.
У 26 детей наряду с проявлениями гепатита был синдром подпеченочной портальной гипертензии.
У 5 детей (из них у 2 новорожденных) диагностированы УЗИ признаки тромбоза воротной вены. У 21 из 26 детей имели место высокие титры антител к ЦМВ класса IgG и/или IgM, у части детей были антитела к ранним и или предранним белкам к ЦМВ. что свидетельствовало о возможной репликации вируса.
Обсуждение. Цитомегаловирусная инфекция широко распространена среди детского населения. У новорожденных она диагностируется от 2 до 14%. Однако важны, с нашей точки зрения, отсроченные результаты инфицирования и персистенции вируса, который поражает сосудистую систему – отсюда порой полиморфность клинической картины. Мы считаем, что в развитии «немаркерных» гепатитов имеет значение ЦМВ инфекция. Эти гепатиты имеют описанные нами критерии. Подпеченочная форма ВПГ в большинстве случаев является следствием перенесенной внутриутробно ЦМВ инфекции, гепатита, при которых поражаются сосуды портальной системы, возникают флебиты, перифлебиты (клинически длительные субфебрилитеты), неясные боли в эпигастральной области). В тяжелых вариантах течения заболевания происходит развитие тромбоза воротной вены, лежащего в основе тяжелой ВПГ.
Диагностика и лечение механической желтухи с признаками печеночной энцефалопатии
А.А. Давыдов, М.А. Давыдов, Р.С. Дадаев, Б.В. Крапивин, Д.А. Орлов, П.А. Передков, В. И. Плюхин, С. Г. Сорокин
РГМУ имени Н.И. Пирогова
Механическая желтуха, вызванная обтурацией внепеченочных желчных протоков, в хирургических стационарах скоропомощных больниц на сегодняшний день стала одной из частых патологий, опередив многие острые хирургические заболевания. Механическая желтуха нередко сопровождается различными формами эндотоксикоза, на фоне которого может развиваться печеночная энцефалопатия (ПЭ). Печеночная энцефалопатия значительно утяжеляет течение основного заболевания, и поэтому диагностика ее обязательна.
Нами были проанализированы истории болезни 546 больных с механической желтухой, обусловленной обтурацией внепеченочных желчных путей (ВПЖ). У 361 она была вызвана желчекаменной болезнью, у 185 – опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны.
За последние два года у 72 больных с механической желтухой проведены специальные расширенные исследования, направленные на выявление печеночной энцефалопатии. Установлено, что печеночная энцефалопатия при механической желтухе наблюдается при гепатоцитолитической и экзотоксической форме эндотоксикоза и не наблюдается при холестатической форме.
Выявлено, что печеночная энцефалопатия чаще сопровождает механическую желтуху, вызванную опухолевым процессом, и реже при ЖКБ. При механической желтухе доброкачественного генеза печеночная энцефалопатия наблюдается только при тяжелой форме желтухи с длительным анамнезом.
Сравнительные результаты двухэтапного лечения механической желтухи с помощью транспапиллярных и хирургических вмешательств выявили, что худшие результаты наблюдаются у больных с печеночной энцефалопатией.
Включение в предоперационную подготовку дезинтоксикационной терапии в сочетании с гемосорбцией и назначением препарата Гепа–Мерц значительно улучшает результаты лечения больных, у которых механическая желтуха сопровождается печеночной энцефалопатией.
Опыт применения препарата Гепа–Мерц у больных с вирусно–паразитарными заболеваниями печени
В.К. Чердынцева
Муниципальная клиническая больница № 7, Новосибирск
Муниципальная клиническая больница № 7, НовосибирскЦель: оценка эффективности препарата Гепа–Мерц для купирования печеночной энцефалопатии у пациентов с неактивной стадией хронического вирусного гепатита в стадии интеграции в сочетании с описторхозной инвазией.
В дневном стационаре гастроэнтерологического центра ГКБ № 7 Новосибирска наблюдалось 32 больных (19 мужчин и 13 женщин) с вирусными гепатитами в стадии интеграции (биохимическая активность не превышала I стадии, ПЦР отрицательная), не требующими специфической противовирусной терапии, в сочетании с хроническим описторхозом.
Всем больным при поступлении проведены общеклинические анализы, УЗИ органов брюшной полости, ФПП, маркеры вирусных гепатитов методом ИФА, дуоденальное зондирование.
Из 32 пациентов HBV выявлен у 14 больных, HCV – у – 13 и HBV + HCV – у 5 больных.
При сборе анамнеза обращалось внимание на психосоциальную актив
