Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
5247
27 февраля 2013
Ключевые слова:
Для цитирования: Винокурова Л.В., Дубцова Е.А., Агафонов М.А., Шулятьев И.С., Трубицына Е.Е., Варванина Г.Г., Ткаченко Е.В. Значение нарушения нейрогуморальной регуляции в формировании внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. РМЖ. 2013;5:258.
Одним из наиболее многофункциональных органов пищеварительной системы является поджелудочная железа (ПЖ). Регуляция деятельности ПЖ в норме осуществляется комплексом нейрогуморальных механизмов. Основными стимуляторами секреции железы являются: ацетилхолин, секретин и холецистокинин (ХЦК). Высвобождение ХЦК из I–клеток слизистой двенадцатиперстной (ДПК) и тощей кишки в наибольшей мере стимулирует продукты начального гидролиза пищевого белка и жира, а также аминокислот, в меньшей степени этот процесс стимулируется хлористоводородной кислотой и углеводами. Богатый ферментами панкреатический сок секретируется лишь при совместном действии на железу секретина и ХЦК, потенциированных ацетилхолином [1].
Хронический панкреатит (ХП) является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями в животе и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Для него характерны необратимые морфологические изменения паренхимы ПЖ — атрофия, исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы [2–4]. Механизмы действия основных регуляторов ПЖ и точки их приложения многообразны, однако при ее заболеваниях происходит изменение содержания регуляторных факторов и их функций.
Материалы и методы
Для выявления нарушений в регуляции ПЖ у больных ХП использовали стандартный завтрак как секреторный стимулятор и определяли изменения уровня нейромедиаторов до и после него.
Обследовано 65 больных ХП (40 мужчин, 25 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет, из них 45 – больные алкогольным панкреатитом (АП) и 20 – билиарным панкреатитом (БП). Группу контроля составили 15 человек без заболеваний желудочно–кишечного тракта.
Для определения ацетилхолина (Ах), холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови использовали химический метод определения ацетилхолина и других производных карбоксиловой кислоты, предложенный Sh. Hestrin в модификации Бассалык [5–7]. Определение содержания серотонина (5–НТ) в крови и ткани проводилось Ch. Sadovanqvivad [4]. ХЦК и секретин исследовали в крови с помощью стандартных наборов реактивов иммуноферментным методом. Для стимуляции секреции гастроинтестинальных гормонов и Ах, 5–НТ использовали стандартный завтрак, включающий не протертый вариант диеты 5п [8].
Результаты
Установлено, что в контрольной группе уровень 5–НТ был 0,19±0,02 мкг/мл, Ах – 0,8±0,09 ммоль/мл и ХЭ–активность – 0,9±0,09 ммоль/мл 30 мин.
В сыворотке крови больных АП выявлено повышение содержания 5–НТ – 0,40±0,07 мкг/мл (р<0,01) и Aх – 1,7±0,3 ммоль/мл (p<0,05), снижение ХЭ–активности – 0,15±0,01 ммоль/мл 30 мин. (р<0,01). При БП: 5–НТ – 0,28±0,04 мкг/мл (р<0,05) и Aх – 1,5±0,12 ммоль/мл (p<0,05), ХЭ–активность – 0,4 ммоль/мл 30 мин. (р<0,05).
В группе контроля наблюдалась тенденция к повышению 5–НТ с 0,19±0,02 до 0,23±0,019 мкг/мл (р>0,05) после завтрака. Достоверно возрастал уровень Ах с 0,8±0,06 до 1,0±0,05 ммоль/л (р<0,05). Данное увеличение Ах осуществлялось за счет снижения ХЭ–активности с 0,9±0,1 до 0,5±0,04 ммоль/л 30 мин. (p<0,01). У больных АП изменялась реакция биологически активных веществ на стандартный завтрак: концентрация 5–HT повышалась с 0,40±0,07 до 0,55±0,05 мкг/мл (p<0,05), а Ах снижался с 1,7±0,3 до 1,6±0,3 ммоль/л (р>0,05). ХЭ–активность низкая как до, так и после стандартного завтрака (0,15±0,01 и 0,2±0,01 ммоль/л 30 мин. соответственно). Исходный высокий уровень Ах при ХП не предполагает дополнительного повышения его после пищевой стимуляции. У больных БП на стандартный завтрак: концентрация 5–HT повышалась с 0,28±0,04 до 0,43±0,05 мкг/мл (p<0,05), Ах достоверно не менялся – 1,5±0,12 ммоль/мл и 1,45 ±0,21 ммоль/л (р>0,05). ХЭ–активность после стандартного завтрака снижалась с 0,4 ммоль/мл 30 мин. до 0,3±0,05 ммоль/мл 30 мин.
Таким образом, установлено, что у больных ХП повышено содержание ацетилхолина натощак, а после стимуляции он снижался. Основные изменения касались серотонина, у больных ХП он был повышен как натощак, так и после стандартного завтрака. У здоровых лиц после завтрака имеет место тенденция к увеличению 5–НТ в крови (р>0,05) и достоверное повышение Ах (р<0,05).
У больных ХП после завтрака наблюдается тенденция к снижению Ах (р>0,05) в сравнении с высоким исходным уровнем и достоверное повышение 5–НТ (р<0,05). Эти нарушения были более выраженными у больных, имеющих в анамнезе панкреонекроз и осложненное течение заболевания. Наличие ХП меняет «схему» регуляторных взаимоотношений. Можно предполагать, что в данном случае снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на внешнее воздействие – пищевую нагрузку.
Однофакторный корреляционный анализ показал, что внутри исследуемого ряда данных по 5–НТ и Ах существует сильная связь (R2=0,8802; R2=0,9143 – Ах до и после еды у здоровых; R2=0,860; R2=0,9301 – 5–НТ до и после еды у здоровых; R2=0,9091– серотонин до еды при панкреатите; R2=0,4692 – 5–НТ после еды при панкреатите; R2=0,9277 – Ах до еды при панкреатите; R2=0,6914 – Ах после еды при панкреатите; R2=0,9377 – до еды ХЭ у здоровых; R²=0,6764 – после еды, ХЭ у здоровых; R2=0,5705 – ХЭ до еды при панкреатите; R2=0,9573 – ХЭ после еды при панкреатите).
В группе больных панкреатитом уровень ХЭ–активности снижен до и после пищевой нагрузки. До пищевой нагрузки присутствует сильная связь внутри ряда данных, а после связь внутри исследуемого ряда ослабевает. Снижено разрушение Ах, и после пищевой нагрузки нет необходимости в его дополнительном выбросе. У больных формируются новые функционально–регуляторные механизмы (возможно, в результате постепенного увеличения соединительной ткани в ПЖ), которые достоверно проявляются после пищевой нагрузки. Здоровые и больные ХП реагируют высвобождением биологически активных веществ на пищевую нагрузку по–разному, создается новая, еще не устойчивая (R2=0,6822; R2=0,6914; R2=0,5705) схема регуляции секреторной активности ПЖ, но она уже существует.
Таким образом, в зависимости от тяжести деструктивных изменений в ПЖ у больных АП и БП выявлена различная степень экзокринной недостаточности, которая может быть обусловлена отсутствием повышения концентрации Ах в крови после приема пищи.
В контроле имеется незначительное повышение 5–НТ, которое обеспечивает секрецию пищеварительных ферментов, желудочного и панкреатического сока, вызывая «физиологическое» воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У больных ХП содержание 5–НТ возрастает вдвое, несмотря на то, что исходный уровень 5–НТ у больных высокий.
Источник такого значительного повышения 5–НТ не совсем ясен. Поэтому у больных ХП алкогольной этиологии в слизистой оболочке желудка и ДПК провели определение 5–НТ в ткани, учитывая, что 5–НТ синтезируется в клетках энтерохромаффин–серотониновой системы, являющейся частью APUD–системы, диффузной нейроэндокринной железы слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта [1].
У больных ХП в слизистой оболочке ДПК было выявлено повышение содержания 5–НТ до 6,9±0,54 мкг/г ткани, контроль – 5,2±0,43мкг/г ткани (р<0,05). Таким образом, источником повышенного содержания в крови 5–НТ кроме высвобождения его из нервных окончаний является слизистая оболочка ДПК.
Данные содержания ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 1. ХЦК после стандартного завтрака достоверно повышался в группах больных АП с осложнениями и после хирургического лечения ХП при БП, т.е. в группах больных со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ (Е–1 кала ниже 100 мкг/г). В остальных группах только тенденция к его повышению, как и в контрольной группе. У больных АП и БП выявлена высокая корреляционная связь между содержанием 5–НТ и ХЦК – r=0,875439 и слабая отрицательная корреляционная связь с Ах – r=–0,2209
Секреция секретина у больных АП и БП была достоверно снижена (р<0,001). После стандартного завтрака у больных АП и БП уровень секретина снижался, в контроле он повышался (табл. 1). Секретин имел слабую корреляционную связь как с 5–НТ (r= –0,4839), так и с Ах (r=–0,33207). Снижение секреции секретина обусловливает снижение секреции бикарбонатов и слизи.
В нашем исследовании (табл. 1) уровень ХЦК натощак достоверно выше в группах 3 и 4 (113 и 161%) и ниже в группе 2 (88%) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Отмечена тенденция к повышению в группе 1 (105%). После стандартного завтрака содержание ХЦК в контрольной группе повышалось на 127% (р<0,05), группах 2 и 3 достоверно возрастало на 120 и 114% (р<0,05) в сравнении с уровнем ХЦК натощак. В группе 1 – возрастало на 102%, а в группе 4 снижалось до 98%. Во всех группах кроме 3–й (101%) стимулированный уровень ХЦК ниже уровня ХЦК в контрольной группе исследуемых (85, 83, 90% соответственно). Выявленные особенности содержания ХЦК в сыворотке крови до и после пищевой стимуляции косвенно указывают на нарушение в системе регуляции секреции и высвобождении ХЦК, что в свою очередь изменяет секрецию ферментов ПЖ.
Содержание секретина в крови натощак у больных ХП достоверно снижено (р<0,001, р<0,01). После стандартного завтрака у больных ХП уровень секретина снижается, а у здоровых лиц он повышается.
Таким образом, секреция гастроинтестинальных гормонов в группах больных ХП с тяжелой степенью панкреатической недостаточности была нарушена. Снижалась секреция секретина как натощак, так и после пищевой нагрузки. Секреция ХЦК натощак достоверно была повышена, но на пищевую нагрузку адекватный секреторный ответ отсутствует.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило оценить содержание в крови нейромедиаторов и гормонов, выявить нарушения в системе регуляции и сопоставить их с секреторной активностью ПЖ. Изменение соотношения нейромедиаторов и гормонов при ХП носит адаптационный характер, направленный на сохранение секреторной активности ПЖ при значительных фиброзных изменениях ее ткани. Результатом выявленных изменений в системе регуляции является снижение качества составляющих панкреатического сока.
Проведенные исследования показали выраженные нарушения регуляторных механизмов гастроинтестинальных гормонов на фоне хронического панкреатита, и особенно – осложненного течения. Такие нарушения проявляются внешнесекреторной недостаточностью тяжелой степени. Не корригируемая в достаточном объеме панкреатическая недостаточность может приводить к формированию белково–энергетической недостаточности тяжелой степени. Особенно ярко эти проявления выражены у больных АП.
Панкреатическая недостаточность тяжелой степени ведет к полиорганному расстройству пищеварения и обмена веществ в организме. При сниженном потенциале внешнесекреторной активности ПЖ происходит перегрузка оставшихся секреторных элементов: чем ниже секреторный потенциал, тем с большим перенапряжением функционируют оставшиеся дуктулоциты и ациноциты, что усугубляет патологию органа [1]. Для избежания или замедления этого процесса применяется ферментозаместительная терапия.
Больным, страдающим тяжелыми нарушениями функции ПЖ, необходима пожизненная коррекция этих нарушений. В этих случаях применяются большие дозы полиферментных препаратов. Выбор дозы осуществляется с учетом ряда показателей. При этом оцениваются клинический эффект (устранение диареи и потери массы тела), индекс массы тела, объем принимаемой пищи, уровень стеатореи, нутритивный статус. В проведенном проспективном исследовании J.E. Domingues–Munoz et al. [9] было показано, что оптимальная доза ферментов – это доза, способная нормализовать коэффициент всасывания жиров (на основании дыхательного теста). Авторы показали, что начальная доза ферментов при тяжелой внешнесекреторной недостаточности составляла 40 000–50 000 ЕД FIP [9] на каждый прием пищи. В нашей стране имеется препарат с дозировкой 40 000 ЕД FIP – Креон.
При внешнесекреторной недостаточности имеет значение не только доза препарата, но и его форма. Применение мини–микросферических форм (препараты IV поколения), защищенных кислотоустойчивой пленкой, способствует более эффективному действию препарата. А помещение микросфер в дополнительную кислотоустойчивую капсулу обеспечивает двойную защиту. Креон полностью отвечает этим требованиям.
Внешнесекреторная недостаточность тяжелой степени требует назначения препаратов панкреатита до 200 тыс. ЕД FIP в сутки. Применение Креона с большим содержанием липазы (40 тыс. ЕД FIP) по 3–4 капсулы в сут. помогает купировать клинические проявления экзокринной недостаточности и улучшить качество жизни больных.
Литература
1. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы – Краснодар: КГМУ, 2–е дополн. изд–е, 2005. – 311с.
2. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas. Berlin.: Springer Heidlberg, New York, 2008. – 949 p.
3. Czako L., Hegyi H., Rakonczay J.Z. et al. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevanc // Pancreatol. 2009. Vol. 9(4). P. 351–359.
4. Бассалык Л.С. Гастрин и биогенные амины нейрогуморальной регуляции желудочной секреции в норме и патологии: Автореферат докт. дис. – М., 1975. – С.35.
5. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., Бондаренко О.А. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы. – Донецк: Лебедь, 2013. – 235с.
6. Камышин В.С. Способ определения холинэстеразной активности по Нestrin Sh. Клинико–биохимическая лабораторная диагностика. – Минск, 2003. – С. 52–57.
7. Трубицына И.Е., Дроздов В.Н., Руть М.В. Вариации и частота распределения количественного значения ацетилхолина холинестеразной активности в сыворотке и крови у здоровых лиц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3. – С.78–81.
8. Барановский А.Ю. Диетология: Руководство / Под ред. А.Ю. Барановского, 4–е изд. – СПб., 2012. – 1024 с.
9. Domingues–Munoz Е. Хронический панкреатит и стойкая стеаторея: какую дозу ферментов считать оптимальной // Клин. гастроэнтерол. и гепатол. // Русское издание. – 2011. – Т. 4, № 4. – С. 231–237.
Материалы и методы
Для выявления нарушений в регуляции ПЖ у больных ХП использовали стандартный завтрак как секреторный стимулятор и определяли изменения уровня нейромедиаторов до и после него.
Обследовано 65 больных ХП (40 мужчин, 25 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет, из них 45 – больные алкогольным панкреатитом (АП) и 20 – билиарным панкреатитом (БП). Группу контроля составили 15 человек без заболеваний желудочно–кишечного тракта.
Для определения ацетилхолина (Ах), холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови использовали химический метод определения ацетилхолина и других производных карбоксиловой кислоты, предложенный Sh. Hestrin в модификации Бассалык [5–7]. Определение содержания серотонина (5–НТ) в крови и ткани проводилось Ch. Sadovanqvivad [4]. ХЦК и секретин исследовали в крови с помощью стандартных наборов реактивов иммуноферментным методом. Для стимуляции секреции гастроинтестинальных гормонов и Ах, 5–НТ использовали стандартный завтрак, включающий не протертый вариант диеты 5п [8].
Результаты
Установлено, что в контрольной группе уровень 5–НТ был 0,19±0,02 мкг/мл, Ах – 0,8±0,09 ммоль/мл и ХЭ–активность – 0,9±0,09 ммоль/мл 30 мин.
В сыворотке крови больных АП выявлено повышение содержания 5–НТ – 0,40±0,07 мкг/мл (р<0,01) и Aх – 1,7±0,3 ммоль/мл (p<0,05), снижение ХЭ–активности – 0,15±0,01 ммоль/мл 30 мин. (р<0,01). При БП: 5–НТ – 0,28±0,04 мкг/мл (р<0,05) и Aх – 1,5±0,12 ммоль/мл (p<0,05), ХЭ–активность – 0,4 ммоль/мл 30 мин. (р<0,05).
В группе контроля наблюдалась тенденция к повышению 5–НТ с 0,19±0,02 до 0,23±0,019 мкг/мл (р>0,05) после завтрака. Достоверно возрастал уровень Ах с 0,8±0,06 до 1,0±0,05 ммоль/л (р<0,05). Данное увеличение Ах осуществлялось за счет снижения ХЭ–активности с 0,9±0,1 до 0,5±0,04 ммоль/л 30 мин. (p<0,01). У больных АП изменялась реакция биологически активных веществ на стандартный завтрак: концентрация 5–HT повышалась с 0,40±0,07 до 0,55±0,05 мкг/мл (p<0,05), а Ах снижался с 1,7±0,3 до 1,6±0,3 ммоль/л (р>0,05). ХЭ–активность низкая как до, так и после стандартного завтрака (0,15±0,01 и 0,2±0,01 ммоль/л 30 мин. соответственно). Исходный высокий уровень Ах при ХП не предполагает дополнительного повышения его после пищевой стимуляции. У больных БП на стандартный завтрак: концентрация 5–HT повышалась с 0,28±0,04 до 0,43±0,05 мкг/мл (p<0,05), Ах достоверно не менялся – 1,5±0,12 ммоль/мл и 1,45 ±0,21 ммоль/л (р>0,05). ХЭ–активность после стандартного завтрака снижалась с 0,4 ммоль/мл 30 мин. до 0,3±0,05 ммоль/мл 30 мин.
Таким образом, установлено, что у больных ХП повышено содержание ацетилхолина натощак, а после стимуляции он снижался. Основные изменения касались серотонина, у больных ХП он был повышен как натощак, так и после стандартного завтрака. У здоровых лиц после завтрака имеет место тенденция к увеличению 5–НТ в крови (р>0,05) и достоверное повышение Ах (р<0,05).
У больных ХП после завтрака наблюдается тенденция к снижению Ах (р>0,05) в сравнении с высоким исходным уровнем и достоверное повышение 5–НТ (р<0,05). Эти нарушения были более выраженными у больных, имеющих в анамнезе панкреонекроз и осложненное течение заболевания. Наличие ХП меняет «схему» регуляторных взаимоотношений. Можно предполагать, что в данном случае снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на внешнее воздействие – пищевую нагрузку.
Однофакторный корреляционный анализ показал, что внутри исследуемого ряда данных по 5–НТ и Ах существует сильная связь (R2=0,8802; R2=0,9143 – Ах до и после еды у здоровых; R2=0,860; R2=0,9301 – 5–НТ до и после еды у здоровых; R2=0,9091– серотонин до еды при панкреатите; R2=0,4692 – 5–НТ после еды при панкреатите; R2=0,9277 – Ах до еды при панкреатите; R2=0,6914 – Ах после еды при панкреатите; R2=0,9377 – до еды ХЭ у здоровых; R²=0,6764 – после еды, ХЭ у здоровых; R2=0,5705 – ХЭ до еды при панкреатите; R2=0,9573 – ХЭ после еды при панкреатите).
В группе больных панкреатитом уровень ХЭ–активности снижен до и после пищевой нагрузки. До пищевой нагрузки присутствует сильная связь внутри ряда данных, а после связь внутри исследуемого ряда ослабевает. Снижено разрушение Ах, и после пищевой нагрузки нет необходимости в его дополнительном выбросе. У больных формируются новые функционально–регуляторные механизмы (возможно, в результате постепенного увеличения соединительной ткани в ПЖ), которые достоверно проявляются после пищевой нагрузки. Здоровые и больные ХП реагируют высвобождением биологически активных веществ на пищевую нагрузку по–разному, создается новая, еще не устойчивая (R2=0,6822; R2=0,6914; R2=0,5705) схема регуляции секреторной активности ПЖ, но она уже существует.
Таким образом, в зависимости от тяжести деструктивных изменений в ПЖ у больных АП и БП выявлена различная степень экзокринной недостаточности, которая может быть обусловлена отсутствием повышения концентрации Ах в крови после приема пищи.
В контроле имеется незначительное повышение 5–НТ, которое обеспечивает секрецию пищеварительных ферментов, желудочного и панкреатического сока, вызывая «физиологическое» воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У больных ХП содержание 5–НТ возрастает вдвое, несмотря на то, что исходный уровень 5–НТ у больных высокий.
Источник такого значительного повышения 5–НТ не совсем ясен. Поэтому у больных ХП алкогольной этиологии в слизистой оболочке желудка и ДПК провели определение 5–НТ в ткани, учитывая, что 5–НТ синтезируется в клетках энтерохромаффин–серотониновой системы, являющейся частью APUD–системы, диффузной нейроэндокринной железы слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта [1].
У больных ХП в слизистой оболочке ДПК было выявлено повышение содержания 5–НТ до 6,9±0,54 мкг/г ткани, контроль – 5,2±0,43мкг/г ткани (р<0,05). Таким образом, источником повышенного содержания в крови 5–НТ кроме высвобождения его из нервных окончаний является слизистая оболочка ДПК.
Данные содержания ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 1. ХЦК после стандартного завтрака достоверно повышался в группах больных АП с осложнениями и после хирургического лечения ХП при БП, т.е. в группах больных со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ (Е–1 кала ниже 100 мкг/г). В остальных группах только тенденция к его повышению, как и в контрольной группе. У больных АП и БП выявлена высокая корреляционная связь между содержанием 5–НТ и ХЦК – r=0,875439 и слабая отрицательная корреляционная связь с Ах – r=–0,2209
Секреция секретина у больных АП и БП была достоверно снижена (р<0,001). После стандартного завтрака у больных АП и БП уровень секретина снижался, в контроле он повышался (табл. 1). Секретин имел слабую корреляционную связь как с 5–НТ (r= –0,4839), так и с Ах (r=–0,33207). Снижение секреции секретина обусловливает снижение секреции бикарбонатов и слизи.
В нашем исследовании (табл. 1) уровень ХЦК натощак достоверно выше в группах 3 и 4 (113 и 161%) и ниже в группе 2 (88%) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Отмечена тенденция к повышению в группе 1 (105%). После стандартного завтрака содержание ХЦК в контрольной группе повышалось на 127% (р<0,05), группах 2 и 3 достоверно возрастало на 120 и 114% (р<0,05) в сравнении с уровнем ХЦК натощак. В группе 1 – возрастало на 102%, а в группе 4 снижалось до 98%. Во всех группах кроме 3–й (101%) стимулированный уровень ХЦК ниже уровня ХЦК в контрольной группе исследуемых (85, 83, 90% соответственно). Выявленные особенности содержания ХЦК в сыворотке крови до и после пищевой стимуляции косвенно указывают на нарушение в системе регуляции секреции и высвобождении ХЦК, что в свою очередь изменяет секрецию ферментов ПЖ.
Содержание секретина в крови натощак у больных ХП достоверно снижено (р<0,001, р<0,01). После стандартного завтрака у больных ХП уровень секретина снижается, а у здоровых лиц он повышается.
Таким образом, секреция гастроинтестинальных гормонов в группах больных ХП с тяжелой степенью панкреатической недостаточности была нарушена. Снижалась секреция секретина как натощак, так и после пищевой нагрузки. Секреция ХЦК натощак достоверно была повышена, но на пищевую нагрузку адекватный секреторный ответ отсутствует.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило оценить содержание в крови нейромедиаторов и гормонов, выявить нарушения в системе регуляции и сопоставить их с секреторной активностью ПЖ. Изменение соотношения нейромедиаторов и гормонов при ХП носит адаптационный характер, направленный на сохранение секреторной активности ПЖ при значительных фиброзных изменениях ее ткани. Результатом выявленных изменений в системе регуляции является снижение качества составляющих панкреатического сока.
Проведенные исследования показали выраженные нарушения регуляторных механизмов гастроинтестинальных гормонов на фоне хронического панкреатита, и особенно – осложненного течения. Такие нарушения проявляются внешнесекреторной недостаточностью тяжелой степени. Не корригируемая в достаточном объеме панкреатическая недостаточность может приводить к формированию белково–энергетической недостаточности тяжелой степени. Особенно ярко эти проявления выражены у больных АП.
Панкреатическая недостаточность тяжелой степени ведет к полиорганному расстройству пищеварения и обмена веществ в организме. При сниженном потенциале внешнесекреторной активности ПЖ происходит перегрузка оставшихся секреторных элементов: чем ниже секреторный потенциал, тем с большим перенапряжением функционируют оставшиеся дуктулоциты и ациноциты, что усугубляет патологию органа [1]. Для избежания или замедления этого процесса применяется ферментозаместительная терапия.
Больным, страдающим тяжелыми нарушениями функции ПЖ, необходима пожизненная коррекция этих нарушений. В этих случаях применяются большие дозы полиферментных препаратов. Выбор дозы осуществляется с учетом ряда показателей. При этом оцениваются клинический эффект (устранение диареи и потери массы тела), индекс массы тела, объем принимаемой пищи, уровень стеатореи, нутритивный статус. В проведенном проспективном исследовании J.E. Domingues–Munoz et al. [9] было показано, что оптимальная доза ферментов – это доза, способная нормализовать коэффициент всасывания жиров (на основании дыхательного теста). Авторы показали, что начальная доза ферментов при тяжелой внешнесекреторной недостаточности составляла 40 000–50 000 ЕД FIP [9] на каждый прием пищи. В нашей стране имеется препарат с дозировкой 40 000 ЕД FIP – Креон.
При внешнесекреторной недостаточности имеет значение не только доза препарата, но и его форма. Применение мини–микросферических форм (препараты IV поколения), защищенных кислотоустойчивой пленкой, способствует более эффективному действию препарата. А помещение микросфер в дополнительную кислотоустойчивую капсулу обеспечивает двойную защиту. Креон полностью отвечает этим требованиям.
Внешнесекреторная недостаточность тяжелой степени требует назначения препаратов панкреатита до 200 тыс. ЕД FIP в сутки. Применение Креона с большим содержанием липазы (40 тыс. ЕД FIP) по 3–4 капсулы в сут. помогает купировать клинические проявления экзокринной недостаточности и улучшить качество жизни больных.
Литература
1. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы – Краснодар: КГМУ, 2–е дополн. изд–е, 2005. – 311с.
2. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas. Berlin.: Springer Heidlberg, New York, 2008. – 949 p.
3. Czako L., Hegyi H., Rakonczay J.Z. et al. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevanc // Pancreatol. 2009. Vol. 9(4). P. 351–359.
4. Бассалык Л.С. Гастрин и биогенные амины нейрогуморальной регуляции желудочной секреции в норме и патологии: Автореферат докт. дис. – М., 1975. – С.35.
5. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., Бондаренко О.А. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы. – Донецк: Лебедь, 2013. – 235с.
6. Камышин В.С. Способ определения холинэстеразной активности по Нestrin Sh. Клинико–биохимическая лабораторная диагностика. – Минск, 2003. – С. 52–57.
7. Трубицына И.Е., Дроздов В.Н., Руть М.В. Вариации и частота распределения количественного значения ацетилхолина холинестеразной активности в сыворотке и крови у здоровых лиц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3. – С.78–81.
8. Барановский А.Ю. Диетология: Руководство / Под ред. А.Ю. Барановского, 4–е изд. – СПб., 2012. – 1024 с.
9. Domingues–Munoz Е. Хронический панкреатит и стойкая стеаторея: какую дозу ферментов считать оптимальной // Клин. гастроэнтерол. и гепатол. // Русское издание. – 2011. – Т. 4, № 4. – С. 231–237.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше