.gif)
Прежде всего выступающие продемонстрировали данные об эпидемиологии ожирения. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост доли людей с избыточной массой тела в развитых и цивилизованных странах, причиной которого многие специалисты считают нездоровый образ жизни: малоподвижность и переедание. По статистике, в Российской Федерации избыточная масса тела наблюдается у 25–30% населения, ожирение – у 20%. Еще большую обеспокоенность вызывает тот факт, что избыточный вес регистрируется и у детей, при этом 30–50% из них страдают ожирением и во взрослом возрасте. Избыточная масса тела – это фактор риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых занимает ведущее место в большинстве стран мира.
Но действительно ли корень данной проблемы лежит в неправильном образе жизни? Или есть другие, скрытые причины? По мнению экспертов, основная причина кроется в дисбалансе микрофлоры кишечника – нормальной человеческой микрофлоры, которая имеет важнейшее биологическое значение для регулирования обмена веществ в организме, для поддержки иммунитета, а также напрямую влияющая на высшую нервную систему.
Л.Б. Лазебник в своем выступлении напомнил о том, что на здоровье человека влияет огромное множество факторов – начиная от характера родоразрешения, грудного или искусственного вскармливания, перенесенных заболеваний, принципов питания, физических нагрузок и заканчивая возрастом человека, принимаемыми лекарственными средствами, регионом проживания и многими другими. И все эти факторы также влияют на микробиоту кишечника.
Известно, что микрофлора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека – это самостоятельная экосистема, в функции которой входят не только метаболические процессы, производство жизненно важных веществ, но и способность сохранять колонизационную резистентность, а также играть важную роль в профилактике инфекций.
В соответствии со своими питательными потребностями микроорганизмы занимают определенные экологические ниши в различных отделах пищеварительного тракта. Таким образом они избегают конкуренции за пищевые ресурсы, а также получают возможность вступать в симбионтные отношения, обмениваясь при этом метаболитами и сигнальными молекулами. Такое огромное число видов микроорганизмов не могло бы иначе сосуществовать на ограниченном пространстве, а привело бы к «конкурентному исключению». Микробиота каждого человека отличается от микробиоты другого индивидуума на родовом, видовом и штаммовом уровнях. Нормальная микробиота человека оказывает влияние практически на все жизненно важные процессы и функции организма. Клетки микробиоты по сравнению с клетками самого организма человека значительно более многочисленны. То есть человеческий организм и организм любого живого существа – это надорганизм, система, которая по протяженности своей, сложности и многим другим параметрам мало отличается от космоса. Микроорганизмы в нашем ЖКТ живут в соответствии со своими предпочтениями, они имеют свои границы проживания, как бы государственные взаимоотношения, и если посмотреть на их расположение, то это похоже на политическую карту мира. Если кто-то попадает не на свое поле, его просто уничтожают. И если микроорганизмы начинают размножаться не на своем поле, то это предпосылка к развитию заболевания. Недавно учеными была предложена ось взаимодействия между кишечной микробиотой и мозгом. Коммуникация в данной оси происходит посредством нейрогуморальных и иммунно-эндокринных механизмов. Проще говоря, если есть проблема в кишечнике, значит, имеются и неврологические расстройства. Сейчас, наконец, доказано, что депрессия тоже имеет прямую связь с ЖКТ. И даже выделены микроорганизмы, которые снижают депрессию и успешно борются с ее проявлениями. Доказанным считается, что в результате дисбиозов развиваются: аутизм, депрессия, тревожные расстройства, астма, атопическая астма, ишемическая и гипертоническая болезни, заболевания периферических сосудов, заболевания кишечника, раковые заболевания, заболевания желчных путей и метаболические нарушения. Все соматические болезни, по большому счету, – это результат дисбиозов. Согласно данным исследований, уходящих к трудам 1907 г. первооткрывателя фагоцитарной теории иммунитета Ильи Мечникова, причины возникновения атеросклероза тоже следует искать в кишечнике. В 2013 г. официально было признано: атеросклероз – это результат дисбактериоза.
Оратор отметил, что о формировании и сохранении здоровой микробиоты стоит заботиться еще на этапе внутриутробного развития человека. Вот почему необходимо говорить о микробиоте матери и ребенка. Во-первых, крайне важно, каким путем появляется ребенок на свет: естественным или искусственным. Когда ребенок рождается естественным образом, он проходит через родовые пути, получая всю микробиоту матери. При извлечении ребенка путем кесарева сечения этот механизм нарушается, он не получает необходимой совокупности бактерий. Во-вторых, если ребенок находится на грудном вскармливании, то он также получает материнскую микробиоту вместе с этим ценнейшим продуктом, в т. ч. и бактерию бифидум. Конечно, очень многое ребенок получает при физическом контакте с матерью, потому что кожа человека тоже является носителем микрофлоры. Но основное – при прохождении через родовые пути и с материнским молоком. Отсюда следует, что любой дисбаланс в микробиоте женщины ухудшает самочувствие ребенка. Поэтому профилактику дисбактериоза следует начинать еще до рождения. Во время беременности стоит отказаться от неразрешенных к применению лекарств, особенно антибиотиков. «Очень важно рациональное питание, однако при нарушении микрофлоры далеко не все питательные вещества усваиваются в том объеме, какой необходим для закладки тканей, правильного формирования скелета и других систем эмбриона. Поэтому желательно еще до беременности избавиться от хронических очагов инфекции, в том числе и в пищеварительной системе», – подчеркнул эксперт.
Б.А. Шендеров был полностью согласен со своим коллегой и говорил о том, что врачи и ученые должны полностью менять представления о микробиоте, и о том, что и как на нее воздействует. Он привел следующий пример: «Тело человека – это всего каких-то 200 видов тканей: кожа, волосы, ногти, а микробов, содержащихся в организме человека, – более 10 тысяч различных видов. Геном человека – 25 тысяч генов, геном микробов – более 10 миллионов генов». Необходимо понимать, что микрофлора человеческого тела имеет колоссальный объем информации, который ученым еще предстоит научиться использовать. Главная роль микроорганизмов, которые находятся в ЖКТ человека, – пищеварительная. Но что это значит с точки зрения современных представлений о метаболизме? Человек ежедневно нуждается не менее чем в 20 тысячах различных микронутриентов, это не только белки, жиры, углеводы и витамины, как принято считать, но и огромнейшее количество различных биологически активных соединений. При этом 80% населения получают всего около 20 видов различных типов пищевого сырья. Это 5–7 видов мяса и всего 15–20 видов растений. Человек выживает в таких условиях только потому, что микробиота, перерабатывая данный минимум, снабжает организм всем необходимым. Все жидкие среды и все, что нужно для поддержания гомеостаза, вырабатывается микробиотой. Результат ее деятельности – около 400–500 г эндогенного сырья каждый день. За миллион лет совместной жизни микробы и человеческий организм научились отбирать необходимые пищевые нутриенты и «выдавать» макроорганизму только то, в чем он нуждается. Еще один наглядный пример избирательной функции микробиоты – отбор необходимых изотопов воды. Ведь вода – это 45 молекул, различных по изотопному составу. Человек нуждается в воде определенного изотопного состава, и отбором нужных изотопов также занимаются микроорганизмы.
Пищеварительная функция микроорганизмов исключительно важна. Если она нарушается, то организм лишается того необходимого набора микронутриентов, которые ему необходимы. Помимо пищеварительной функции микробиота выполняет роль синтеза всевозможных субстанций. Все ткани и все процессы в организме так или иначе связаны с работой микробиоты. К сожалению, в последнее время микробиота все больше разрушается. Мало того, что за 100–150 лет кардинально изменился пищевой рацион человека, – за последние 50 лет под воздействием различных негативных факторов изменился и состав микробиоты. Среди факторов и агентов, вызывающих дисбаланс микробной экологии человека, Б.А. Шендеров назвал нарушение вертикального и горизонтального переноса микрофлоры у детей раннего возраста, искусственное питание младенцев; прием антибиотиков, антисептических, антигистаминных, противоопухолевых лекарственных средств, антидепрессантов. Голодание или, наоборот, диеты с повышенным содержанием сахаров, жиров или низким содержанием пищевых волокон также ставят микрофлору кишечника под удар, наравне с технологическими пищевыми добавками (к которым относятся эмульгаторы, карбометилцеллюлоза, полисорбат). Индустриальные загрязнители окружающей среды, пестициды, радиация, другие стрессовые ситуации (длительная биоизоляция, операционные вмешательства, инфекции и т. д.) – список причин дисбаланса микробной экологии человека можно продолжать бесконечно.
Обрисовав в общем и целом проблему, спикеры перешли к основополагающему вопросу дискуссии: чем и как можно помочь микробиоте сохранить свое постоянство в условиях постоянно меняющейся среды? Исследования, проведенные в последние годы, показывают положительную роль пробиотиков в комплексной терапии многих заболеваний ЖКТ, а также иных заболеваний, о которых говорилось выше. Но механизм действия пробиотиков на молекулярном уровне вызывает у специалистов все еще много вопросов. Сегодня происходит концептуальный пересмотр представлений о пробиотиках. Им на смену приходит новое поколение биотиков – метабиотики, важнейшей составляющей которых являются клеточные компоненты, метаболиты и сигнальные молекулы пробиотических культур.
Выступавшие коснулись темы классификации продуктов, применяемых для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. Их можно подразделить на 3 основные группы: пробиотики, пребиотики (синбиотики) и метабиотики (рис. 1). К пробиотикам относят средства, содержащие либо монокультуру микроорганизмов, либо их комбинацию (симбиотики). Пробиотики – это живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения благоприятное действие на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. В лечебных препаратах – пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах, как правило, используются бифидобактерии, лактобациллы, лактококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, пропионибактерии, грибы-сахаромицеты. Но на сегодняшний день концепция применения пробиотиков как факторов длительной колонизации находит все меньше сторонников.
К пребиотикам следует отнести препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения, которые не перевариваются в кишечнике, но способны оказывать позитивное действие на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. Основными представителями этой группы препаратов являются: олиго- и полисахариды натурального происхождения (например, пищевые волокна злаковых, овощей, фруктов (в частности, инулин), трав (псиллиум); дисахариды искусственного происхождения (лактулоза), парааминобензойная кислота, лизоцим, кальция пантотенат.
Прежде чем говорить о метабиотиках, стоит отметить, что применение пробиотиков на протяжении более чем 50 лет показало: они являются безопасными и полезными, однако до сих пор не определено оптимальное количество бактерий, необходимое для получения пробиотического эффекта; не существует единого для всех пробиотиков механизма действия. Кроме того, положительный эффект от применения пробиотиков может быть кратковременным, отсутствовать или быть недостаточно определенным. Эти и другие аспекты данной проблемы заставляют исследователей посмотреть на нее под другим углом, а именно прийти к решению вопроса, используя новый класс продуктов – метабиотики.
Метабиотики – это препараты, содержащие продукты метаболизма или структурные компоненты пробиотических микроорганизмов. Б.А. Шендеров сформулировал определение данной группы веществ так: «Метабиотики являются структурными компонентами пробиотических микроорганизмов, и/или их метаболитов, и/или сигнальных молекул с определенной (известной) химической структурой, которые способны оптимизировать специфичные для организма-хозяина физиологические функции, регуляторные, метаболические и/или поведенческие реакции, связанные с деятельностью индогенной микробиоты организма-хозяина». Применение метабиотиков позволяет создать управляемый микробиоценоз кишечника, поскольку метаболические, сигнальные, транспортные и другие функции представителей эндогенной микробиоты имеют большее значение, чем количественное содержание в биотопе микроорганизмов тех или иных видов. В связи с этим Б.А. Шендеров заметил: «Я считаю, что правильный путь – это использование собственной микробиоты для каждого человека. В соответствующем возрасте, например в 4 года, нужно брать у каждого человека микробиоту и помещать ее, допустим, в жидкий азот. И при необходимости человек будет иметь возможность брать свою нормальную микробиоту и создавать нормальную микрофлору. Почему мы теперь с подозрением относимся к пробиотикам? Потому что пробиотики – это живые микроорганизмы, бактерии, которые есть в йогуртах и ряженке, должны быть не животного происхождения, а человеческого».
М.Д. Ардатская предложила рассмотреть обсуждаемую проблему с точки зрения пациента и врача, которому предстоит назначить необходимую терапию. Все чаще врачи сталкиваются с проблемой лечения дисбактериоза. По отраслевому стандарту дисбактериоз представляет собой клинико-лабораторный синдром, заключающийся в изменении количественного и качественного состава микрофлоры, с последующим развитием кишечных и имммунологических расстройств. Поэтому специалисты рассматривают нарушение микробиоценоза как вторичную патологию у людей состоявшихся, взрослых, и считают это не нозологией, а следствием какого-то имеющегося заболевания, которое очень часто врачами не распознается. У детей в большей степени виден вклад нормальной микрофлоры в становление организма, а измененной микробиоты – в развитие нарушений. И микробиота, и ее изменения прочно вошли в понимание развития патологии. Римский консенсус IV пересмотра постановил, что на все функциональные расстройства следует смотреть как на расстройства взаимодействия между ЖКТ и мозгом. Это та самая ось «мозг – ЖКТ», основными «китами» взаимодействия между которыми являются: расстройство моторики, нарушение чувствительности, повреждение слизистой, повреждение микробиоты ЖКТ и повреждение в процессах центральной нервной системы (ЦНС). Более того, микробиота – это и есть основной «кит», на котором формируются и базируются все остальные группы расстройств. Из всех пациентов с функциональными расстройствами наибольшую часть занимают пациенты врачей-гастроэнтерологов. Стоит только убедиться, насколько, например, распространен синдром раздраженного кишечника (СРК). Чаще всего СРК – это последствия кишечной инфекции. У клиницистов всегда возникает вопрос относительно ведения этих пациентов. Исходя из рекомендаций Римского консенсуса IV пересмотра, диарею следует лечить лоперамидом, диетой, в т. ч. безглютеновой, пробиотиками, причем теми, которые, к сожалению, в РФ не зарегистрированы, а также антибиотиками широкого спектра действия с минимальным эффектом воздействия на собственную микрофлору. Но никогда не стоит забывать, что это все равно антибиотики!
Для лечения абдоминальной боли используются миотропные спазмолитики и средства, которые воздействуют на психоэмоциональную сферу (ингибиторы обратного захвата серотонина или трициклические антидепрессанты). А другие препараты не зарегистрированы в РФ. Причем М.Д. Ардатская обратила внимание на эффективность спазмолитиков: она не превышает 50–60% в лечении данной когорты пациентов.
К чему стоит присмотреться внимательнее – к применению метабиотиков в лечении данной патологии. Ведь сегодня метабиотическая терапия обсуждается уже в рамках такого высокого сообщества, как Римский консенсус. В его рекомендациях – применение метабиотиков для снижения висцеральной гиперчувствительности: это начало метабиотической терапии.
Большие надежды возлагают специалисты на метабиотики в терапии антибиотико-ассоциированных диарей. Это крайне актуальная проблема на сегодняшний день. Данная патология имеет разную степень выраженности: от легкой формы течения до тяжелой формы псевдомембранозного колита. Постантибиотиковая диарея может длиться до месяца и даже до 3-х месяцев после отмены антибактериального препарата. Во время проведения антибактериальной терапии и после отмены антибиотика требуется профилактика развития этого грозного осложнения. Данная проблема особенно остро стоит в группе малолетних или, наоборот, пожилых пациентов, а также пациентов с сопутствующей патологией или имеющих многочисленные подобные эпизоды. В таких ситуациях врачу всегда приходится решать, что назначать: пробиотик, метабиотик, в какой дозе? Данные вопросы не решены на уровне четких, конкретных рекомендаций. А ведь это группы риска – они требуют обязательных стандартов профилактики осложнений антибиотико-ассоциированных диарей. Метабиотики, по мнению спикера, могли бы стать хорошим решением данной проблемы. И шаги в этом направлении уже делаются, причем на высоком международном уровне. Как класс метабиотики выделены в практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации, в определениях Экспертного комитета ФАО и ВОЗ еще в 2008 г.
Говоря о преимуществах метабиотиков в сравнении с пробиотиками на основе живых организмов, Б.А. Шендеров отметил следующее: «Метабиотики имеют известную химическую структуру, четкие мишени приложения, их лучше дозировать, их безопасность лучше контролировать. Метабиотики лучше абсорбируются, метаболизируются, распределяются по организму, тканям и органам, а также быстрее и в большей степени элиминируются из организма». Среди наиболее известных, клинически используемых в России и мире метабиотиков, эксперт назвал в том числе и Бактистатин (смесь лизоцима, каталазы, полипептидов, пептидогликана, некоторых аминокислот, полисахаридов, изолированных из культуральной жидкости B. subtilus, сорбента цеолита и пребиотического компонента).
«Дисбаланс пищевой, дисбаланс со стороны систем нашего макроорганизма, дисбаланс флоры – это фактически замкнутый круг, – констатировала М.Д. Ардатская в своей заключительной речи. – Только через флору, через ее метаболиты мы можем активно вмешиваться в лечение разных патологий и проводить их профилактику. Восстановление флоры после кишечных инфекций, аллергия, псевдоаллергия, коррекция микрофлоры при синдроме раздраженного кишечника – при всех этих проблемах стоит сделать выбор в пользу метабиотиков и, в частности, в пользу Бактистатина».
Материалы выступлений записала и подготовила к печати к.м.н. О.И. Костюкевич (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва)
