Л. Грачева
G. Gracheva

В клинической практике кожные проявления злокачественных гематологических заболеваний имеют большое значение, так как позволяют, с одной стороны, проводить раннюю диагностику, выявляя недиагностированные гемопатии, с другой – отражать изменения в течении заболевания, влияющие на прогноз и требующие иногда существенного изменения терапевтической тактики.
   В обзорной работе S. Aractingi и соавт. рассмотрены четыре основные категории кожных проявлений у гематологических больных:
   1) специфические изменения;
   2) изменения – “сателлиты”;
   3) инфекционные поражения кожи;
   4) вторичные изменения при химиотерапии.
   Специфические поражения связаны с инфильтрацией кожи злокачественными клетками гемопоэза, особенно важны для распознавания заболевания и представлены обычно опухолями, инфильтратами на гладкой поверхности или узелковыми элементами.
   Они могут быть единичными или множественными, любой локализации. При установленном гематологическом диагнозе их распознавание не представляет затруднений, при его отсутствии необходимо исследование с иммунными маркерами, позволяющее уточнить происхождение клеток инфильтрата. При миелоидных гемопатиях нередки атипичные кожные проявления в виде булл, некрозов, пруриго и др.; появление кожных изменений существенно ухудшает прогноз заболевания и перспективы терапии. Гиперэозинофильные синдромы могут проявляться изменениями типа васкулита или эктодермоза. При ангиоиммунобластной лимфаденопатии кожные проявления представлены макулопапулезной экзантемой типа псевдотоксидермии.
   К кожным проявлениям – “спутникам” авторы относят изменения, входящие в состав паранеопластических синдромов, а также многочисленные кожные проявления, чаще всего встречающиеся при гемобластозах. Механизм развития большинства из них неизвестен, отсутствует и хорошая классификация. Авторы выделяют три группы проявлений – “сателлитов”. К первой группе относятся проявления неясного генеза, связанные с депонированием моноклонального иммуноглобулина и с активностью антител к моноклональному иммуноглобулину. Две последние группы связаны с В-лимфолейкозами и встречаются относительно редко.
   Чаще отмечают поражения неясного генеза; к ним относят нейтрофильные дерматозы, “сосудистые” проявления (васкуляриты, эритромелалгия, поверхностный флебит и др.), пруриго, паранеопластический пемфигус, узловатая и кольцевая эритема, некробиотическая ксантогранулема, гиперпигментация и другие.
   Кожные поражения, связанные с химиотерапией, встречаются часто и представляют постоянную дифференциально-диагностическую проблему у больных с гемобластозами. Патогенетически они могут быть разделены на 4 группы:
   1) нарушения, обусловленные цитотоксическим действием препаратов (муциты, онихолиз, алопеция);
   2) проявления гиперчувствительности (полиморфная эритема, макуло-папулезная экзантема, крапивница);
   3) изменения неясного генеза (акральная эритема, диффузная или очаговая пигментация);
   4) специфические проявления действия конкретных препаратов (например, некрозы пальцев при приеме блеомицина, некрозы мест инъекции и индуцированный псориаз при лечении интерферонами и др.)
   Реакция “трансплантат против хозяина” после пересадки костного мозга также может сопровождаться разнообразными кожными проявлениями, в острой фазе обычно – макулопапулезная экзантема, в хронической – лихенизация и склеродермиформные изменения.
   Наконец, при гемобластозах нередки инфекционные поражения кожи, которые у иммуносупрессированных больных вызываются самыми разнообразными возбудителями, могут быть фатальными и протекают клинически атипично, что требует в каждом случае проведения биопсии кожных поражений с микробиологическим, микологическим и гистологическим анализом биоптата.

Литература:

Aractingi S, Mansouri S. Manifestation cutanees associees aux hemopathies malignes.

Presse Med 1997;26:678–83

ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ: БАЗОВЫЕ СВЕДЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Тромбоциты продуцируются главным образом мегакариоцитами костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7 – 10 дней. Нормальное количество этих клеток в крови во всех возрастных группах – 150 – 450 х 109/л. В норме на мембране тромбоцитов локализуются гликопротеиновые рецепторы, играющие ключевую роль в запуске процессов адгезии и агрегации. В тромбоцитах определяются “плотные” гранулы, содержащие нуклеотиды, кальций и серотонин, и a-гранулы, которые содержат фибриноген, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста и ряд других факторов свертывания.
   Врожденные аномалии могут касаться либо продукции тромбоцитов, либо их функций.
   Анемия Фанкони характеризуется тромбоцитопенией в сочетании с патологией скелета или мочеполового тракта, а также повышенной ломкостью хромосом. Излечение возможно только путем трансплантации костного мозга.
   Амегакариоцитарная тромбоцитопения проявляется уже в периоде новорожденности (количество тромбоцитов менее 2 • 10⁹ /л). При этом у детей могут отсутствовать лучевые кости (TAR-синдром). Число тромбоцитов часто нормализуется после первого года жизни.
   Синдром Вискотта – Олдрича характеризуется следующей триадой: тромбоцитопения, экзема, иммунодефицит. В терапевтическом плане может быть эффективной трансплантация костного мозга.
   Для аномалии Мея – Хеглина и вариантов синдрома Альпорта типичны гигантские тромбоциты. Причем синдром Альпорта характеризуется также врожденным нефритом и глухотой.
   При тромбастении Гланцманна и синдроме Бернара – Сулье отмечается патология или полное отсутствие гликопротеиновых рецепторов на мембране тромбоцитов, что приводит к нарушению адгезии и агрегации.
   Приобретенные аномалии могут быть связаны либо со снижением продукции тромбоцитов, либо с повышенным их потреблением.
   Сниженная продукция тромбоцитов является следствием недостаточности костного мозга. Известны следующие причины этого явления:
   • прием лекарственных препаратов (пеницилламин, котримоксазол);
   • лейкоз;
   • метастазы в костном мозге;
   • апластическая анемия;
   • миелодиспластический синдром;
   • использование цитостатиков;
   • облучение;
   • инфекции;
   • мегалобластная анемия.
   В основе повышенного потребления тромбоцитов могут лежать как иммунные, так и неиммунные механизмы. Ниже представлен перечень заболеваний, относящихся к этой группе.
   • Заболевания с иммунными механизмами в основе:
   аутоиммунные (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);
   аллоиммунные (посттрансфузионная пурпура, неонатальная тромбоцитопения;
   ассоциированные с инфекциями (ВИЧ, малярия, инфекционный мононуклеоз);
   индуцированные лекарственными препаратами (гепарин, пенициллин, хинин, сульфонамиды, рифампицин);
   • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром;
   • гиперспленизм и спленомегалия;
   • диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
   • массивные трансфузии
   Многие факторы могут приводить также к нарушению функций тромбоцитов. К таким факторам относятся аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллины и цефалоспорины, уремия, алкоголь, болезни печени, миелопролиферативные заболевания, миелома, искусственное кровообращение, рыбий жир.
   Тромбоцитоз может быть первичным (причина неизвестна) или вторичным. К развитию вторичного тромбоцитоза могут приводить инфекции, злокачественные заболевания, острые и хронические воспалительные заболевания, беременность, спленэктомия, дефицит железа, кровотечения.

   Клинические проявления
   Для патологии тромбоцитов характерно появление пурпуры и экхимозов на коже, кровотечения со слизистых, носовые и маточные кровотечения. Реже могут отмечаться субконъюнктивальные и внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из желудочно-кишечного и мочеполового трактов. Массивные кровотечения редко развиваются при количестве тромбоцитов более 30 • 10⁹ /л.
   Может быть предложена следующая схема обследования пациента с кровотечением (см. табл.).
   Необходимо помнить о том, что тромбоцитопения может быть артефактом, например, вследствие свертывания крови в пробирке. Время свертывания при патологии тромбоцитов может оставаться нормальным.
   Лечение
   Врожденная патология:
   • трансфузии тромбомассы;
   • десмопрессин.
   Приобретенная патология:
   • недостаточность костного мозга – трансфузии тромбоцитной массы при числе тромбоцитов менее 15 • 10⁹ /л;
   • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (у взрослых) - преднизолон (1 мг/кг в сут), иммуноглобулин (0,4 г/кг в течение 5 дней или 1 г/кг – 2 дня);
   • посттрансфузионная пурпура – иммуноглобулин, плазма;
   • тромбоцитопения, индуцированная гепарином – антикоагулянты, но без гепарина;
   • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – заменное переливание плазмы; аспирин, если число тромбоцитов превышает 50 • 10⁹ /л;
   • диссеминированное внутрисосудистое свертывание - ликвидация причины этого состояния, трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы;
   • тяжелый гиперспленизм – спленэктомия;
   • нарушения функций тромбоцитов – трансфузии тромбоцитной массы, десмопрессин (эффективен, например, при уремии).

Литература:

Liesner RJ, Machin SJ. Platelet disorders. BMJ 1997;314:809–12.