string(5) "20992"

Каждый год приносит много новой и интересной научной информации по проблеме дефицита железа. ЖДА представляет собой самостоятельную нозологическую форму, имеющую код D–50 в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10). ЛДЖ рассматривается как функциональное расстройство, не имеет самостоятельного кода и обычно кодируется в разделе «Не­до­статочность других элементов питания» (Е61) [4].
В высокоразвитых странах примерно 12% женщин стра­дают ЖДА, а у четверти наблюдается скрытый де­фи­цит железа. Судя по отчету Всемирной Организации Здра­воохранения (ВОЗ), 1,8 млрд. человек в мире страдают ЖДА и 3,6 млрд. – ЛДЖ [20]. Распро­стра­ненность ЖДА неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий. Именно поэтому эксперты ВОЗ рассматривают распространенность анемии, предварительно разделяя страны на развитые в экономическом отношении и развивающиеся [16]. Имеются возрастные и половые особенности распространенности анемии. Наиболее распространена анемия у детей раннего возраста (особенно до 1 года) и беременных женщин [11,12]. В пожилом возрасте половые различия постепенно исчезают и даже отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа (рис. 1) [8].
ЖДА является общенациональной проблемой систем здравоохранения различных стран. Если в странах Западной Европы и США вопросы, связанные с дефицитом Fe, во многом решаются благодаря реализации программы ВОЗ «Гемоглобиновое оздоровление населения», то для ряда государств, в том числе и России, дефицит Fe остается серьезной медико–со­циальной проблемой [1,10]. Несмотря на возросший интерес врачей к этой проблеме и большой арсенал лекарственных средств для лечения, число больных ЖДА неуклонно растет. Учитывая данные многолетних исследований, возможно, это связано с неадекватным ведением ла­тент­ного дефицита железа, неадекватным назначением терапевтических доз, низким комплайнсом к проводимой терапии, отсутствием достаточного по времени эта­па поддерживающей терапии, недостаточно активным проведением профилактических мероприятий в группах риска. К тому же мероприятия, направленные на борь­бу с анемией, должны соответствовать принципам доказательной медицины.
Эпидемиология
Распространенность дефицита железа зависит от ряда факторов: возраста, пола, физиологического, па­то­логического состояния, экологических и социально–экономических условий.
ЖДА – клинико–гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. Железо относится к незаменимым микроэлементам, регулярное поступление которых абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности всех живых организмов, обитающих в кислородной среде. Биологическая роль железа велика и определяется его участием в окислительно–вос­ста­новительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, росте и старении тканей, механизмах об­щей и тканевой резистентности, кроветворении, в снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов. Многие метаболические процессы протекают с участием железа: синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов [17]. Поэтому дефицит железа в организме в той или иной мере сказывается на перечисленных выше процессах и затрагивает все уровни: генетический, молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный [14].
В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушение сопровождается его дефицитом или избытком. Естественно, в организме есть приспособительные механизмы для предотвращения ферродефицита (в частности, повышение всасываемости железа в тонкой кишке), однако если не устранить причину ферродефицита, происходит «срыв» адаптационных механизмов. Уровень гемоглобина в крови является одним из значимых показателей состояния нашего здоровья. Гемоглобин – это сложный белок, который входит в состав эритроцитов (красных кровяных телец) и отвечает за «доставку» кислорода к нашим органам и тканям. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [2].
Поступление в организм экзогенного железа обеспечивается его абсорбцией в желудочно–кишечном тракте. Процесс всасывания является высокоинтегрированным и зависит от ряда факторов, связанных как с алиментарными формами поступающего микроэлемента, так и с индивидуальными особенностями организма. Пищевое и медикаментозное железо всасывается наиболее интенсивно в двенадцатиперстной и верхних отделах тощей кишки. Оксалаты, фитаты, фосфаты, образуя комплексы с железом, снижают его резорбцию, а фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, цистеин, сорбит и алкоголь усиливают ее. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах [17].
В индустриально развитых странах среднее содержание негемового железа в пище значительно выше, чем в развивающихся, и составляет 10–14 мг. Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее усвояемой форме (в составе гема). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10–15 мг в сутки, из которых только 10–15% усваивается организмом. Усвоение железа из продуктов снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранении.
Однако, по мнению ряда зарубежных авторов, даже в развитых странах женщины, придерживаясь модных диет, испытывают недостаток железа в пище. Различ­ные диеты могут подразумевать прием пищи с недостаточным содержанием железа или препятствовать его всасыванию. Кроме того, может отмечаться дефицит различных микроэлементов, необходимых для адекватного гемопоэза: фолиевая кислота, витамин А, витамин В12, витамин С, медь и другие минералы [15].
Клиническая картина ЖДА
Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).
Общеанемический синдром. Люди с пониженным гемоглобином могут чувствовать вялость, слабость, быструю утомляемость, головокружение, характерны также бледность и сухость кожи, т.е. организм не обеспечивается в достаточной мере кислородом, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выра­жен­ность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации [7].
Сидеропенический синдром. У людей с дефицитом железа отмечается сухость кожных покровов, иногда чувство стягивания кожи, шелушение, трещины кожи на руках и ногах, появляются участки мацерации на травмированных частях кожи. Могут появиться жалобы на интенсивное выпадение волос, которые истончаются, отмечается повышенная ломкость, волосы секутся и теряют «живой» блеск. Характерно изменение ногтей – ломкость, слоистость, поперечная исчерченность, ногти уплощаются, становятся ложкообразными. Женщине трудно ухаживать за ногтями, делать маникюр. При дефиците железа нарушается регенерация слизистой желудочно–кишечного тракта, что проявляется глосситом, внешне язык с атрофией слизистой, исчерчен, «малиновый». Появляются трещины в углах рта – ангулярный стоматит. Достаточно часто появляется извращение вкуса (пристрастие к мелу, глине, песку) и нарушение обоняния. Среди других проявлений сидеропении можно отметить возможность появления мышечной слабости, слабость сфинктеров – ночное недержание мочи.
Диагностика ЖДА
Диагностика ЖДА на лабораторном уровне обычно осуществляется с помощью регистрации изменений в общем анализе крови, эритроцитарных индексах и биохимических показателях. В общем анализе крови ориентируются на снижение гемоглобина (Hb), иногда имеющееся нерезкое снижение количества эритроцитов, нормальное количество ретикулоцитов, снижение цветового показателя, увеличение СОЭ в зависимости от степени анемии. Лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов не изменяются. «Ручной» метод приводит к серьезным ошибкам (до 5%) и отличается относительно высокой стоимостью.
При использовании автоматических счетчиков клеток крови в дополнение к указанным выше параметрам возможно определение эритроцитарных индексов. Для ЖДА характерно снижение среднего объема эритроцита (MCV), снижение средней концентрации Hb в эритроците (MCHC), снижение среднего содержания Hb в эритроците (MCH) и повышение распределения эритроцитов по размеру (RDW). Диагностика с помощью автоматических счетчиков клеток крови имеет ряд преимуществ: высокую точность определения (p<0,01), высокую производительность, небольшую стоимость исследования, возможность использования венозной и капиллярной крови. Важным преимуществом метода является проведение дифференциальной диагностики внутри группы дефицитных анемий: ЖДА – микроцитарная анемия, дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 сопровождается макроцитозом эритроцитов (MCV>110–120 фл) [3]. С помощью биохимических исследований определяют снижение сывороточного железа (СЖ), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ), снижение сывороточного ферритина (СФ), а в последние годы и повышение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР).
Как известно, ВОЗ рекомендует использовать биохимические критерии диагностики ЛДЖ и ЖДА. К этим критериям относятся: снижение СЖ<12,5 мкмоль/л, повышение ОЖСС>69 мкмоль/л, снижение НТЖ<17%, нормальная концентрация Hb при ЛДЖ и сниженная при ЖДА [20].
Использование этих критериев недоступно для здравоохранения многих стран, прежде всего из–за высокой стоимости обследования. Принципиально другой метод диагностики описывается в национальных рекомендациях по диагностике и профилактике ЖДА, разработанных в США. CDC–критерии предусматрива­ют регистрацию снижения всего двух доступных параметров – концентрации Hb и гематокрита. Уста­нав­ли­вается предположительный диагноз ЖДА и начинается лечение препаратами железа из расчета 3 мг/кг в сутки. Важным моментом является регистрация ответа на терапию по строго фиксированным критериям: Hb должен увеличиться на 10 г/л, а гематокрит – на 3% в конце 4–й недели лечения. Если ответ получен, то лечение продолжают еще в течение несколько месяцев, если ответа нет, то случай срочно пересматривают, расширяя диагностический поиск [19]. Указанные критерии диагностики ЖДА являются примером тенденции к минимизации лабораторных критериев распространенных болезней, что принципиально важно для экономики здравоохранения. Научно обоснованные критерии диагностики ЖДА в РФ пока не разработаны.
В диагностике анемии были использованы более высокие цифры нормального Нb, используемые в некоторых экономически развитых странах: у девушек Нb>120 г/л, у юношей до 18 лет Нb>130 г/л и у юношей старше 18 лет Нb>135 г/л, вместо рекомендованных ВОЗ [18]. Особенностью этих нормальных значений Нb являются различия по полу и более высокие цифры Нb, соответствующие анемии. Выявляя анемию в процессе скрининга у подростков старшей возрастной группы и ориентируясь на эти новые значения нормального Нb, было показано, что анемия зарегистрирована у 3% юношей и 10,6% девушек из социально благополучных слоев общества [3].
Лечение ЖДА
Во всех случаях железодефицитной анемии необходимо установить непосредственную причину возникновения данного состояния и по возможности ликвидировать ее (чаще всего устранить источник кровопотери или провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией).
Терапевтический план лечения ЖДА предусматривает 100% дозировку препаратов железа в течение всего курса. С помощью рандомизированных исследова­ний было показано, что его эффективность на 25% выше по сравнению со ступенчатым терапевтическим планом, при этом оценка эффективности проводилась по нормализации СФ, характеризующего запасы железа в депо [5,6].
Для расчета необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe2+ или Fe3+) в данной лекарственной форме препарата (капля, таблетка, драже, флакон) и число штук в упаковке.
Выбор содержащего железо препарата – прерогатива врача. Врач выбирает препарат в соответствии с возможностями пациента приобрести препарат на курс лечения, переносимостью препарата и имеющегося у врача опыта применения препарата железа. Режим его дозирования определяется количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа. Основные препараты представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицин сульфатом.
Многие из этих препаратов содержат аскорбиновую кислоту, усиливающую всасывание железа и улучшающую биодоступность препарата, а также витамины – фолиевую кислоту, цианокобаламин. Активные компоненты некоторых препаратов находятся в специальной нейтральной оболочке, что обеспечивает их всасывание, главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно–кишечного тракта.
Предпочтение отдают лекарственным средствам для приема внутрь перед внутривенным или внутримышечным их введением. Основным показанием для парентерального введения препаратов железа является наличие патологии кишечника с нарушением всасывания.
В настоящее время пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: ионные препараты и неионные (представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа).
В случаях непереносимости солевых препаратов двухвалентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование препаратов трехвалентного железа в виде гидроксидполимальтозного комплекса.
Адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа. Так как при ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой, необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. При выборе содержащего железо препарата следует ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединений железа, а на количество элементарного железа.
ВОЗ (2001 г.) рекомендует профилактическое применение железа (в дозе 60 мкг/сут.) и фолиевой кислоты (400 мг/сут.) всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее 3–го месяца), вплоть до родов, а если женщина кормит грудью, то в течение 3 мес. после родов [21]. Это связано с тем, что фолиевая кислота усиливает нуклеиновый обмен, играя важную роль в процессе гемопоэза.
При правильном лечении прогноз ЖДА благоприятный. Обычно подъем уровня гемоглобина отмечается только на третьей неделе после начала терапии и достигает нормальных значений через 5–6 недель. Эти сроки ответа на терапию препаратами железа необходимо учитывать для правильной интерпретации результатов лечения. Ошибочное ожидание наступления видимого эффекта (подъема гемоглобина) в первые дни от начала терапии зачастую приводит к формированию неверного представления о «неэффективности» препаратов железа. Продолжительность лечения ЖДА определяется последовательной нормализацией гемоглобина, ферментного пула и запасов железа в организме, на что необходимо не менее 2–3 месяцев. В случае сохранения причины дефицита железа возникает необходимость постоянной поддерживающей дозы железа (50–100 мг) после проведения основного курса лечения. Подобная терапевтическая тактика, как правило, обеспечивает хороший результат.
Наряду с препаратами железа в профилактике ЖДА имеет значение разнообразная диета, включающая мясные продукты – телятину, печень и продукты растительного происхождения – бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб – продукты со значительным содержанием железа, а также продукты, искусственно обогащенные железом. Такие продукты выпускаются для детского питания.
Больные ЖДА должны состоять на диспансерном учете. Целью диспансерного наблюдения являются диагностика и лечение заболеваний, приводящих к де­фициту железа, включая оперативную ликвидацию ис­точ­ников кровопотерь, периодическое (не менее 2–4 раз в год) наблюдение за картиной крови и уровнем сы­вороточного железа, повторные (1–2 раза в год) курсы ле­чения препаратами железа для поддержания его запасов в организме. Необходимо активное выявление скрытого дефицита железа и ЖДА в группах риска: бе­ре­менных, детей до 1 года, подростков, женщин с мено– и метроррагиями, фибромиомой матки, лиц, перенесших обширные операции на кишках, доноров крови.
Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в виде месячных курсов препаратами железа 1–2 раза в год. К группам риска относятся женщины с длительными (более 5 дней) и обильными менструациями, во время беременности, дети в период полового созревания при быстром росте. Можно профилактически назначать железо детям до 1 года, если у матери во время беременности была железодефицитная анемия, недоношенным, близнецам.
С точки зрения значимости для общественного здравоохранения распространенность ЖДА в популяции, по мнению экспертов ВОЗ, может быть: умеренной – от 5 до 19,9%; средней – от 20 до 39,9% и значительной – 40% и более [16]. Это положение обосновывает важность проведения эпидемиологических исследований по изучению распространенности ЖДА в различных странах и регионах. Эксперты ВОЗ отмечают, что при распространенности анемии более 40% проблема перестает быть чисто медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. Эти меры предусматривают не только улучшение социально–экономи­че­ского положения населения, но и проведение вмешательств, направленных на снижение распространенности ЖДА.



Литература
1. Анемия – скрытая эпидемия, перевод с англ. М.: Мега Про, 2004.
2. Дворецкий Л.И. Гипохромные анемии. //Гематология.–2001.–Т.3.–№9.
3. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у студентов. Методическое пособие, коллектив авторов. М.: МГИУ, 2005.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ–10), Женева, ВОЗ, 1995; том 1 и 2.
5. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005.
6. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. //Вопр. гематол., онкол. и иммунопатол. в педиатрии. 2005; 4 (1): 21–3.
7. //Русский Медицинский Журнал 2007, ТОМ 15, № 3, С. 189–193.
8. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В., Федорова Ю.В. Consilium medicum Том 09 №2 /2007.Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных.
9. Тарасов И.С., Чернов В.М. Новые направления в диагностике, лечении и профилактике железодефицитных состояний. Гинекология и эндокринология. Том 08/№1/2006. C. 98–105. Флетчер Р., Флетчер Э., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, перевод с англ. М.: Медиа Сфера, 1998.
10. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин. Влияние пищевого фактора. //Рос. педиатр. журн. 1999; 1: 21–9.
11. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. //Гинекология. 2000; 6: 164–72.
12. Яглов В.В. Лечение анемии у женщин с нарушениями менструального цикла. //Гине­ко­ло­гия и эндокринология. Том 3/№5/2001. С. 132–36.
13. Baker WF Jr.Iron deficiency in pregnancy, obstetrics, and gynecology.Hematol Oncol Clin North Am 2000 Oct, 14(5):1061–77.
14. Heath A.L., Fairweather–Tait S.J. Clinical implications of changes in the modern diet: iron intake, absorbtion and status. Best Practical&Reasearch Clin Haem V.15.–№2.–pp.225–241.–2002.
15. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers – Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
16. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes:molecular uder–standing of duodenal and placental iron uptake. Best Practise & Research Clin Haem.–V15.–№2.–pp.243–259.–2002.
17. The World Health Report. 22. Screening for Iron Deficiency Anemia – Including Iron Prophilaxis. Recommendation. WHO, Geneva, 1998.
18. Recommendation to prevent control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention: Morb. Mortal. Wkly Rep 1998; 47 (RR–3): 1–58.
19. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: prevention, assessment and control: report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. – Geneva, WHO, 1998.
20. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001.