Введение
Низкий уровень витамина D представляет собой мировую проблему, затрагивающую бóльшую часть людей всех возрастных групп. Результаты обследования пожилого населения Европы показали, что дефицит витамина D в среднем наблюдался у 47% женщин и 36% мужчин, а в странах Азии он обнаружен у 80% лиц старше 65 лет [1].
Низкий уровень витамина D выявлен у 54–59% населения стран Африки и у 71,1% обследованных жителей Северной Америки [2, 3]. Исследования, проведенные в Российской Федерации, также продемонстрировали высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина D. Территория нашей страны расположена выше 41° северной широты и находится в зоне низкой инсоляции, что связано с большим зенитным углом солнца, который еще больше увеличивается в зимние месяцы. Это приводит к тому, что солнечные лучи фильтруются через озоновый слой под более косым углом, вследствие чего интенсивность солнечного излучения еще больше уменьшается, в то время как 80% витамина D в организме человека синтезируется кожей под воздействием солнечного коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В (длина волны 290–315 нм).
По данным различных отечественных исследователей, частота гиповитаминоза и дефицита витамина D колеблется от 82% до 100% в зависимости от региона проживания и возраста обследованных лиц [4–11].
В настоящее время в нашей стране стартовал федеральный проект «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения» [12], включающий комплекс мер, направленных на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста. У людей пожилого возраста дефицит и недостаточность витамина D связаны как с эндогенными факторами (нарушением синтеза витамина D с возрастом), так и c внешними причинами, обусловленными недостаточной инсоляцией и нарушением питания. Низкий уровень витамина D приводит к увеличению резорбции костной ткани и снижению минеральной плотности костей, а вследствие этого к повышенному риску переломов. Кроме того, он может повлечь деструкцию мышечных волокон, что отражается на их функциональном состоянии, и явиться дополнительной причиной переломов вследствие повышенного риска падений.
Для оценки статуса витамина D используется определение уровня кальцидиола (25(ОН)D) в сыворотке крови, который имеет, в отличие от других дериватов витамина D, длительный период распада (в среднем 15 дней), поэтому рекомендован в качестве маркера содержания витамина D в организме человека [13]. Диагностические пороги концентрации 25(ОН)D хорошо известны, для наглядности приводим их в таблице 1 [13, 14].
Важно помнить, что для коррекции дефицита и недостаточности витамина D Российской ассоциацией эндокринологов рекомендованы различные схемы вмешательства (табл. 2) [14].
Возможно применение как высоких, так и низких доз нативного витамина D, при этом отмечается, что колекальциферол является более предпочтительным препаратом, чем эргокальциферол [14].
Большинство когортных исследований в России выполнено на группах людей в возрасте до 70 лет, что не позволяет дать объективную оценку статуса витамина D у лиц старших возрастных групп, не были изучены факторы, предрасполагающие к развитию у них гиповитаминоза D, а также не определены адекватные и безопасные схемы его коррекции.
Целью настоящего исследования было изучить уровень обеспеченности витамином D людей пожилого и старческого возраста, выявить факторы, способствующие его снижению, и оценить эффективность проводимой заместительной терапии.
Материал и методы
В наблюдательное исследование, выполненное с 2016 г. по 2018 г., включены 506 человек в возрасте 65 лет и старше (354 женщины и 152 мужчины), медиана возраста которых составила 74 [68; 78] года, не принимавших препараты, содержащие витамин D за 6 мес. до начала исследования. Набор пациентов проводился на базе СПб ГБУЗ «КРБ № 25» (г. Санкт-Петербург). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом больницы. Работа является частью научной темы № НИОКТР АААА-А19–119021190150–6 «Разработка методов комплексной терапии заболеваний костно-мышечной системы».
Пациенты были распределены в 3 возрастные группы: 243 человека в возрасте 65–74 года (48,0%), 223 человека 75–84 лет (44,1%) и 40 человек 85 лет и старше (7,9%).
Всем включенным в исследование было проведено антропометрическое исследование, на основании показателей роста и массы тела был рассчитан показатель индекса массы тела (ИМТ) по формуле A. Quetelet: масса тела / рост2 (кг/м2). Уровень физической активности определяли по опроснику IPAQ (International Physical Activity Questionnaire — международный опросник по физической активности). Содержание 25-гидроксивитамина
D (25(ОН)D) определяли методом иммунохемилюминесцентного анализа на аппарате Architect i2000 (США) с помощью лабораторных наборов (Abbot, США). Исследование проводили в период низкой инсоляции — с сентября по май. Полученные результаты были проанализированы с учетом клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов (2015) [14]. Всем пациентам с гиповитаминозом D проводилась его коррекция в дозах, рекомендованных Российской ассоциацией эндокринологов, с последующим переходом на поддерживающую дозу [14]. Оценку эффективности терапии проводили через 3 и 12 мес. среди 202 пациентов, завершивших исследование.
Статистическая обработка выполнена с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 10, лицензия BXXR310F964808FA-V). При нормальном распределении данные были представлены в виде средней арифметической (М) ± стандартное отклонение (σ) или в процентах. Данные, не имеющие нормального распределения, выражены через медиану (Ме), 25 и 75 процентили [Q1; Q3]. Различия считались статистически значимыми при величине p<0,05. Результаты качественных показателей представлены в виде абсолютного числа наблюдений, относительной частоты наблюдений (в%) и точного биномального 95% доверительного интервала (ДИ) для доли (интервал Клоппера — Пирсона). Сравнение исследуемых факторов в группах осуществляли с расчетом относительного риска (OР) и 95% ДИ. Эффективность проводимого лечения у пожилых людей оценивали на основе построения ДИ для разности относительных частот в связанных группах.
Результаты исследования
Средние значения 25(ОН)D в сыворотке крови в изучаемой выборке пациентов составили 20,8±8,2 нг/мл (уровень его варьировал от 2,3 нг/мл до 70,7 нг/мл), при этом у людей в возрасте 65–74 года его концентрация была 22,2±7,0 нг/мл, в 75–84 года — 20,2±6,0 нг/мл, в возрасте 85 лет и старше — 16,2±9,1 нг/мл (р<0,001). Средний уровень 25(ОН)D у мужчин составил 20,6±8,4 нг/мл, а у женщин — 20,8±8,3 нг/мл (р=0,077). Среди обследованных дефицит витамина D выявлен у 253 человек (50%), недостаточность — у 184 (36,4%), а адекватный его уровень — у 69 (13,6%). Доля лиц с дефицитом витамина D увеличивалась с 41,2% в возрасте 65–74 лет до 77,5% в возрасте 85 лет и старше (р<0,01) (рис. 1).
Не было получено различий в распространенности гиповитаминоза D в зависимости от пола обследованных лиц: так, 81,8% мужчин и 86,6% женщин имели его низкий уровень (р>0,05).
Нами проведен анализ факторов, возможно, влияющих на развитие гиповитаминоза D (табл. 3).
Выявлено, что пожилые люди с дефицитом витамина D были старше по возрасту по сравнению с лицами с недостаточностью и адекватным статусом витамина D (р=0,018). Средние значения и медиана ИМТ не различались у лиц с разным уровнем обеспеченности витамином D (р>0,05), однако у людей с низкой массой тела (ИМТ<18,5 кг/м2) или ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) дефицит витамина D встречался чаще по сравнению с лицами, имевшими нормальный или избыточный вес (18,5≤ИМТ<30 кг/м2) (р<0,001). Риск обнаружения дефицита или недостаточности витамина D был выше на 39–45% у лиц с дефицитом массы тела и на 23% у пациентов с ожирением по сравнению с людьми с нормальным ИМТ. Низкая физическая активность обнаружена у 77,9% пожилых людей вне зависимости от статуса витамина D, вместе с тем его дефицит и недостаточность чаще выявляли среди людей с гиподинамией (84,2%), чем у физически активных лиц (15,8%) (р<0,001). У лиц с низкой физической активностью дефицит витамина D развивался в 1,37 (95% ДИ 1,12–1,68) раза чаще, чем у физически активных пожилых людей (р=0,0021).
С учетом высокой частоты дефицита и недостаточности витамина D как в общей выборке людей пожилого и старческого возраста, так и у пациентов с возраст-ассоциированными болезнями костно-мышечной системы проведен анализ эффективности использования нативных форм витамина D в дозах, рекомендованных Российской ассоциацией эндокринологов [14]. Так, лицам с недостаточностью и дефицитом витамина D назначали суммарную насыщающую дозу колекальциферола 50 000 МЕ в течение 4 нед. и 8 нед. соответственно, а для поддержания адекватного статуса витамина D пациентам был рекомендован прием колекальциферола в дозе 2000 МЕ/сут. Через 3 мес. от начала терапии у 91,3% был достигнут адекватный статус витамина D и лишь у 8,7% сохранялась его недостаточность. Лица с ранее выявленным дефицитом витамина D в среднем достигли уровня 25(ОН)D в сыворотке крови 33,2 [31,0; 38,7] нг/мл (р<0,001), а лица с предшествующей недостаточностью — 35,1 [30,7; 39,5] нг/мл (р<0,001).
Через 12 мес. повторное исследование уровня витамина D показало, что у 90,6% людей сохранялся адекватный статус витамина D, а у 9,4% выявлялась его недостаточность (табл. 4).
Ни у одного из участников клинического наблюдения не было выявлено уровня 25(ОН)D <20 нг/мл. Границы 95% ДИ для разности относительных частот лежали в интервале [0,650–0,776] у пожилых людей с ранее выявленным дефицитом витамина D и в интервале [0,096–0,251] у лиц с недостаточностью витамина D (р<0,05). В ходе наблюдения среди участников не было зафиксировано случаев падений и переломов.
Обсуждение
В представленной работе частота гиповитаминоза D среди людей в возрасте 65–84 лет была высокой и составила 86,4%. Если в возрастной группе 65–74 года частота дефицита и недостаточности витамина D была практически одинаковой (41,2% и 43,2% случаев), то в возрасте 85 лет и старше превалировал дефицит витамина D, который был диагностирован у 77,5% лиц этой возрастной категории. Нами не получено различий в распространенности низкого уровня 25(ОН)D в зависимости от пола обследованных лиц, что подтверждается результатами систематического обзора J. Hilger et al., в который были включены 195 исследований с общим количеством участников около 170 тыс. человек из 44 стран мира, продемонстрировавшего, что обеспеченность витамином D не зависела от пола пациентов [15]. В то же время имеются отдельные исследования, выполненные в странах Европы, Ближнего Востока и Южной Америки, в которых дефицит витамина D чаще выявлялся среди женщин по сравнению с мужчинами [16, 17]. Нами также установлено, что как ожирение, так и дефицит массы тела, а также низкая физическая активность ассоциируются с дефицитом витамина D, что согласуется с результатами зарубежных исследований [18, 19].
Для профилактики дефицита витамина D рекомендуется употребление в пищу содержащих его продуктов (например, дикий лосось, рыбий жир, грибы шиитаке (сушеные) и некоторые другие). Однако практически ни один из доступных продуктов питания не содержит достаточного количества витамина D, которое необходимо для удовлетворения потребности организма. Риск развития дефицита витамина D за счет снижения его поступления с пищей повышается у вегетарианцев, при наличии лактозной недостаточности или заболеваний ЖКТ, сопровождающихся нарушением абсорбции витамина D [20].
Для поддержания достаточного уровня 25(ОН)D в сыворотке крови рекомендуется дополнительный прием нативной формы витамина D3, при этом в возрасте после 50 лет — круглогодично, и, кроме того, среди лиц с повышенным ИМТ или получающих лечение глюкокортикоидами. В настоящее время применяются различные формы колекальциферола в виде водного или масляного растворов, капсул и таблеток. Таблетированное средство Детримакс®, которое представлено двумя дозировками витамина D3 — 1000 МЕ и 2000 МЕ, позволяет проводить точное дозирование и индивидуальный подбор дозы, а также обеспечивает высокую приверженность терапии. Помимо этого, имеется капельная форма для взрослых Детримакс® Актив в виде масляного раствора, содержащего 500 МЕ колекальциферола в 1 капле. Это средство не содержит сахара, ароматизаторов, красителей и E-добавок, а кроме того, Детримакс® Актив оснащен удобной помпой-дозатором, позволяющей точно и быстро отмерить необходимую дозу витамина D, что снижает риск случайного превышения дозы и разлития содержимого флакона.
В связи с высокой частотой дефицита и недостаточности витамина D в обследованной выборке была проведена его коррекция с использованием колекальциферола в дозе 50 000 МЕ в течение 4 нед. (при недостаточности) или 8 нед. (при дефиците) с последующим переходом на поддерживающую дозу 2000 МЕ/сут. В результате адекватный статус витамина D был достигнут у 91,3% пожилых людей, что было подтверждено при контроле анализа крови на 25(ОН)D через 3 мес. после включения в исследование. Через 12 мес. на фоне поддерживающей дозы (2000 МЕ/сут) он оставался на достаточном уровне у 90,6% пациентов, при этом дефицита витамина D не выявлено ни у одного из участников исследования, независимо от возраста и пола наблюдавшихся лиц. За 12-месячный период среди пожилых лиц не было случаев падений и переломов.
Заключение
Таким образом, проведенная работа продемонстрировала высокую частоту гиповитаминоза D среди лиц пожилого и старческого возраста, а адекватная его коррекция позволила не только нормализовать, но и сохранить оптимальный уровень 25(ОН)D, способствуя профилактике падений и переломов, представляющих угрозу жизни у данного контингента пациентов.
Работа является частью научной темы № НИОКТР АААА-А19–119021190150–6 «Разработка методов комплексной терапии заболеваний костно-мышечной системы».
Благодарность
Редакция благодарит компанию ООО «Юнифарм» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.