Оптимизация лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста: можно ли победить полипрагмазию?

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 30.11.2017 стр. 1826-1828
Рубрика: Гериатрия
Население Земли стареет, и данный процесс во многом обусловлен достижениями в фармакологии. Назначение современных лекарственных средств (ЛС) пожилым людям способствует продлению их жизни, предотвращает развитие некоторых заболеваний и осложнений, но использование избыточного количества ЛС пожилыми людьми может стать причиной нежелательных реакций, в т. ч. серьезных и с летальным исходом. При этом поскольку пациенты стареют и становятся хрупкими, акцент фармакотерапии смещается в сторону контроля симптомов заболеваний, улучшения качества жизни и минимизации использования потенциально опасных профилактических ЛС, которые принесут небольшую пользу в течение относительно короткой ожидаемой продолжительности жизни.
Для уменьшения риска негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, вспомогательные компьютерные системы, а также представленные авторами в данной статье современные методы: шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса, Индекс рациональности применения лекарственных средств, индексы коморбидности. Применение во время лекарственного аудита этих инструментов позволяет уменьшить лекарственную нагрузку и повысить безопасность фармакотерапии.

Ключевые слова: пожилые, безопасность, полипрагмазия.

Для цитирования: Ткачева О.Н., Переверзев А.П., Ткачева и др. Оптимизация лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста: можно ли победить полипрагмазию? РМЖ. 2017;25:1826-1828.
Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy?
Tkacheva O.N.1, Pereverzev A.P.1,2, Runikhina N.K.1, Kotovskaya Yu.V.1,2, Shevchenko D.A.2, Apresyan V.S.2, Filippova A.V.2, Danilova M.G.2
Razuvanova E.M.2, Makeev D.G.2, Askerova A.A.2

1 Russian gerontological scientific and clinical center, Moscow
2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

The population of the Earth is aging, and this process is largely due to advances in pharmacology. The appointment of modern medicines to elderly people contributes to the prolongation of their life, prevents the development of certain diseases and complications, but the use of excessive amounts of drugs by elderly people can lead to adverse drug events, including serious and fatal ones. At the same time, as the patients become older and frailer, the emphasis of pharmacotherapy shifts towards controlling the symptoms of diseases, improving the quality of life and minimizing the use of potentially dangerous preventive drugs that will benefit little over a relatively short expected life expectancy. To reduce the risk of negative consequences of polypharmacy in elderly patients, a number of approaches can be recommended that include educational activities, ancillary computer systems, and modern methods presented by the authors in this article: anticholinergic load scales, STOPP / START criteria, Bierce criteria, index of rational drugs administration, comorbidity indices. The use of these tools during the drug audit can reduce the drug load and improve the safety of pharmacotherapy.

Key words: elderly, safety, polypharmacy. 
For citation: Tkacheva O.N., Pereverzev A.P., Runikhina N.K. et al. Optimization of medicinal prescriptions in patients of elderly and senile age: is it possible to defeat polypharmacy? // RMJ. 2017. № 25. P. 1826–1828.

Статья посвящена вопросам оптимизации лекарственных назначений у пациентов пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, вспомогательные компьютерные системы, а также другие представленные в статье современные методы.

    Население Земли стареет, и этот процесс во многом обусловлен достижениями в фармакологии. Назначение современных лекарственных средств (ЛС) пожилым людях способствует продлению их жизни, предотвращает развитие некоторых заболеваний и осложнений, но также становится причиной возникновения нежелательных реакций, в т. ч. серьезных и с летальным исходом. При этом поскольку пациенты стареют и становятся хрупкими, акцент фармакотерапии смещается в сторону контроля симптомов заболеваний, улучшения качества жизни и минимизации использования потенциально опасных профилактических ЛС, которые принесут небольшую пользу в течение относительно короткой ожидаемой продолжительности жизни [1]. Все это становится особо актуальным в аспекте полипрагмазии, под которой в Российской Федерации в настоящий момент понимают одновременное назначение больному 5 и более наименований ЛС или свыше 10 наименований при курсовом лечении [2].
    Факторами риска полипрагмазии у пожилых пациентов являются:
    • полиморбидность;
    • недостаточная изученность эффективности и безопасности лекарственной терапии пожилых (особенно очень старых) пациентов;
    • доступность ЛС (особенно в случаях бесплатного отпуска); 
    • клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ и стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более чем 5 ЛС только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности [3];
    • реклама ЛС;
    • низкий уровень физической активности [4].
    Последствиями полипрагмазии и нерационального применения ЛС у лиц пожилого возраста могут быть:
    • повышение риска развития нежелательных реакций;
    • повышение заболеваемости и смертности;
    • госпитализация или ее продление.
    Для уменьшения риска развития негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих:
    • образовательные мероприятия для лечащих врачей, пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми;
    • консультации клинического фармаколога для анализа назначений на предмет рациональности и потенциальных лекарственных взаимодействий;
    • использование вспомогательных компьютерных систем при подборе лекарственных назначений;
    • пациентоориентированные уход и терапию, подразумевающие категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении), учет выраженности нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.;
    • депрескрайбинг ЛС;
    • применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний.
    Образовательные мероприятия для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми, – это специальные тренинги и мероприятия, которые направлены на обучение пользованию ЛС и изделиями медицинского назначения (небулайзерами, шприц-ручками, инсулиновыми помпами и т. д.), организации домашнего пространства (установка поручней и элиминация порогов и лестниц с целью уменьшения риска падений и переломов), предупреждение жестокого обращения с пожилыми людьми и т. д.
    Консультация клинического фармаколога особенно позволяет оптимизировать режим дозирования, уменьшить общее количество ЛС с учетом изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС у пожилых людей, исключить потенциально не рекомендованные для применения у данной категории пациентов ЛС, а также предупредить возможные негативные последствия лекарственных взаимодействий. Для этого разработан целый ряд методик, таких как шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса, Индекс рациональности применения ЛС и др. [3, 6–9]. Данные инструменты, в частности STOPP/START-критерии, позволяют не только отменить, но также доназначить ЛС, которые принесут доказанную пользу. Например, назначение волокон пациентам с хроническим дивертикулезом, сопровождающимся запором, или назначение кальция и витамина D пациентам с остеопорозом (радиологически доказанным) и с предшествующим переломом (из-за хрупкости костей) или приобретенным дорсальным кифозом [7, 8].
    Важную роль в работе клинического фармаколога и врачей других специальностей играют информационные технологии и вспомогательные компьютерные системы, которые помогают предсказывать потенциальные лекарственные взаимодействия, подбирать наиболее рациональные комбинации препаратов и дозы. Так, например, существуют на рынке и доступны специалистам программные продукты:
    • комплексный программный продукт для клинических фармакологов Pharmsuite (http://pharmsuite.ru/);
    • интернет-сервисы: www.rlsnet.ru; www.drugs.com, http://www.medscape.com и др. ресурсы [3].
    Пациентоориентированные уход и терапия подразумевают категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении, риску развития нежелательных реакций), учет коморбидности, нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.
    Для выявления синдрома старческой астении можно использовать скрининговый опросник «Возраст не помеха» 
(см. стр. 1821) или Clinical Frailty Scale, предложенную K. Rockwood et al. [10].
    Cтратификацию риска возникновения нежелательных реакций у госпитализированных пожилых пациентов можно проводить с использованием шкалы Geronto Net (табл. 1) [3]. Если шкала показывает большое количество баллов, следует быть крайне настороженными относительно высокого риска развития нежелательных реакций у таких пациентов (тщательно взвешивать соотношение риска и пользы при назначении ЛС, проводить меры профилактики нежелательных реакций и т. д.).
Таблица 1. Шкала Geronto Net
    Применение индексов коморбидности, таких как Cumulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G), Charlson Comorbidity Index, Comorbidity-polypharmacy score, Geriatric index of Comorbidity, Elixhauser score, Geriatric CompleXity, также позволяет стратифицировать пациентов, но уже в аспекте тяжести сопутствующей патологии, интенсивности проводимой терапии и ухода; предсказывать вероятность повторной госпитализации, смертности, а также прогнозировать финансовые затраты на лечение [11–15].
    Депрескрайбинг ЛС – относительно новое явление в клинической практике, под которым понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing), ее обратная сторона – практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку). Использование депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [16–18]. 
    Применение немедикаментозных способов лечения пожилых людей в ряде случаев оказывается эффективнее и безопаснее фармакотерапии. Так, для купирования делирия в качестве первой лини терапии рекомендуется применение именно немедикаментозных способов [19, 20]. Вопрос о фармакологическом вмешательстве у пожилых пациентов с делирием рассматривается только в случае неэффективности нефармакологических способов (помещение пациента в специально оборудованные делириозные комнаты (delirium room), их активное вовлечение в диалог, использование часов и т. д.), риска нанесения пациентом вреда себе или окружающим или в случае жизнеугрожающего состояния [21–22]. 
    Другим примером преимуществ немедикаментозных подходов к лечению перед фармакологической интервенцией у пожилых является саркопения – возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы для коррекции которого в настоящий момент не существует лекарственной терапии с доказанной эффективностью и благоприятным соотношением пользы и риска [23].
    Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что применение современных методик, информационных инструментов и алгоритмов позволяет уменьшить количество назначенных пожилому пациенту ЛС, снизить вероятность негативных последствий, обусловленных развитием нежелательных реакций, повысить эффективность, безопасность и приверженность фармакотерапии.
Литература
1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. et al. Prescribing in the oldest old inpatients: a retrospective analysis of patients referred for specialist geriatric consultation // Intern Med J. 2017 Sep. Vol. 47(9). P.1019–1025. doi: 10.1111/imj.13526
2. Приказ Минздрава России от 02.11.2012 № 575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» (рег. № 26215 от 20.12.2012) [Prikaz Minzdrava Rossii ot 02.11.2012 № 575n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi po profilyu «klinicheskaya farmakologiya» (reg. № 26215 ot 20.12.2012) (in Russian)].
3. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ.ред. Д.А. Сычева; науч. ред. В.А. Отделенов. СПб.: Профессия, 2016. 224 с. [Polipragmaziya v klinicheskoĭ praktike: problema i resheniya / pod obshch. red. D.A. Sycheva; nauch. red. V.A. Otdelenov. SPb.: Professiya, 2016. 224 s. (in Russian)].
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. et al. Physical activity, muscular strength, and polypharmacy among older multimorbid persons: Results from the KORA-Age study // Scand J Med Sci Sports. 2017 Mar 22. doi: 10.1111/sms.12884.
5. Johnell K., Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly: A study of over 600,000 elderly patients from the Swedish prescribed drug register // Drug Saf. 2007. Vol. 30. P.911–918.
6. Paul Gallagher, Denis O’Mahony. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria // Age and Ageing 2008. Vol. 37. P.673–679. doi: 10.1093/ageing/afn197
7. O’Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C., et al. STOPP and START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age // European Geriatric Medicine. 2010. Vol. 1. P. 45–51.
8. Denis O’Mahony, David O’sullivan, Stephen Byrne et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing. 2015. Vol. 44. P.213–218.
9. Fick D.M., Semla T.P., Beizer J. et al. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // J Am Geriatr Soc. 2015 Nov. Vol. 63(11). P.2227–2246. doi: 10.1111/jgs.13702
10. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30. Vol. 173(5). P.489–495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman et al. The Charlson Comorbidity Index Can Be Used Prospectively to Identify Patients Who Will Incur High Future Costs. PLoS ONE 9(12): e112479. doi:10.1371/journal.pone. 0112479
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. Uzzo, J. Robert Beck, and Brian L. Egleston. Why summary comorbidity measures such as the Charlson Comorbidity Index and Elixhauser score work. Med Care. 2015 September. Vol. 53(9). P. e65–e72. doi:10.1097/MLR.0b013e318297429c
13. Carla F., Justiniano, B.S., David C. et al. Comorbidity-Polypharmacy Score: A novel adjunct in post- emergency department trauma triage // J Surg Res. 2013 May 1. Vol. 181(1). P.16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042
14. Lillian Min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. et al. When Comorbidity, Aging, and Complexity of Primary Care Meet: Development and Validation of the Geriatric CompleXity of Care Index J Am Geriatr Soc. 2013 April. Vol. 61(4). P.542–550. doi:10.1111/jgs.12160
15. Mubang R.N., Stoltzfus J.C., Cohen M.S. et al. Comorbidity-Polypharmacy Score as Predictor of Outcomes in Older Trauma Patients: A Retrospective Validation Study // World J Surg. 2015 Aug. Vol. 39(8). P.2068–2075. doi: 10.1007/s00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson et al. Deprescribing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline // Canadian Family Physician. May 2017. 63(5). P. 354–364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. et al. Evidence-based clinical practice guideline for deprescribing benzodiazepine receptor agonists // Unpublished manuscript. 2016.
18. http://deprescribing.org
19. Young J., Murthy L., Westby M. et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance // BMJ. 2010. Vol. 341. P. c3704. [PubMed]
20. O’Mahony R., Murthy L., Akunne A., Young J. Guideline Development Group. Synopsis of the National institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium // Ann Intern Med. 2011. Vol. 154. P.746–751.
21. Deepti Kukreja, Ulf Günther, and Julius Popp. Delirium in the elderly: current problems with increasing geriatric age // Indian J Med Res. 2015 Dec. Vol. 142(6). P.655–662. doi: 10.4103/0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.E., Unwin B.K. Delirium in older persons: evaluation and management // Am Fam Physician. 2014. Vol. 90. P.150–158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. Comprehensive approach to sarcopenia treatment // Curr Clin Pharmacol. 2014 May. Vol. 9(2). P.171–180.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?