Факторами риска полипрагмазии у пожилых пациентов являются:
• полиморбидность;
• недостаточная изученность эффективности и безопасности лекарственной терапии пожилых (особенно очень старых) пациентов;
• доступность ЛС (особенно в случаях бесплатного отпуска);
• клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ и стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более чем 5 ЛС только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности [3];
• реклама ЛС;
• низкий уровень физической активности [4].
Последствиями полипрагмазии и нерационального применения ЛС у лиц пожилого возраста могут быть:
• повышение риска развития нежелательных реакций;
• повышение заболеваемости и смертности;
• госпитализация или ее продление.
Для уменьшения риска развития негативных последствий полипрагмазии у пожилых пациентов может быть рекомендован ряд подходов, включающих:
• образовательные мероприятия для лечащих врачей, пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми;
• консультации клинического фармаколога для анализа назначений на предмет рациональности и потенциальных лекарственных взаимодействий;
• использование вспомогательных компьютерных систем при подборе лекарственных назначений;
• пациентоориентированные уход и терапию, подразумевающие категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении), учет выраженности нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.;
• депрескрайбинг ЛС;
• применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний.
Образовательные мероприятия для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход за пожилыми людьми, – это специальные тренинги и мероприятия, которые направлены на обучение пользованию ЛС и изделиями медицинского назначения (небулайзерами, шприц-ручками, инсулиновыми помпами и т. д.), организации домашнего пространства (установка поручней и элиминация порогов и лестниц с целью уменьшения риска падений и переломов), предупреждение жестокого обращения с пожилыми людьми и т. д.
Консультация клинического фармаколога особенно позволяет оптимизировать режим дозирования, уменьшить общее количество ЛС с учетом изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС у пожилых людей, исключить потенциально не рекомендованные для применения у данной категории пациентов ЛС, а также предупредить возможные негативные последствия лекарственных взаимодействий. Для этого разработан целый ряд методик, таких как шкалы расчета антихолинергической нагрузки, STOPP/START-критерии, критерии Бирса, Индекс рациональности применения ЛС и др. [3, 6–9]. Данные инструменты, в частности STOPP/START-критерии, позволяют не только отменить, но также доназначить ЛС, которые принесут доказанную пользу. Например, назначение волокон пациентам с хроническим дивертикулезом, сопровождающимся запором, или назначение кальция и витамина D пациентам с остеопорозом (радиологически доказанным) и с предшествующим переломом (из-за хрупкости костей) или приобретенным дорсальным кифозом [7, 8].
Важную роль в работе клинического фармаколога и врачей других специальностей играют информационные технологии и вспомогательные компьютерные системы, которые помогают предсказывать потенциальные лекарственные взаимодействия, подбирать наиболее рациональные комбинации препаратов и дозы. Так, например, существуют на рынке и доступны специалистам программные продукты:
• комплексный программный продукт для клинических фармакологов Pharmsuite (http://pharmsuite.ru/);
• интернет-сервисы: www.rlsnet.ru; www.drugs.com, http://www.medscape.com и др. ресурсы [3].
Пациентоориентированные уход и терапия подразумевают категоризацию пациентов (например, по наличию и степени выраженности старческой астении, риску развития нежелательных реакций), учет коморбидности, нарушений функции печени и почек, фенотипических, генетических и метаболических профилей и т. д.
Для выявления синдрома старческой астении можно использовать скрининговый опросник «Возраст не помеха»
(см. стр. 1821) или Clinical Frailty Scale, предложенную K. Rockwood et al. [10].
Cтратификацию риска возникновения нежелательных реакций у госпитализированных пожилых пациентов можно проводить с использованием шкалы Geronto Net (табл. 1) [3]. Если шкала показывает большое количество баллов, следует быть крайне настороженными относительно высокого риска развития нежелательных реакций у таких пациентов (тщательно взвешивать соотношение риска и пользы при назначении ЛС, проводить меры профилактики нежелательных реакций и т. д.).
Применение индексов коморбидности, таких как Cumulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G), Charlson Comorbidity Index, Comorbidity-polypharmacy score, Geriatric index of Comorbidity, Elixhauser score, Geriatric CompleXity, также позволяет стратифицировать пациентов, но уже в аспекте тяжести сопутствующей патологии, интенсивности проводимой терапии и ухода; предсказывать вероятность повторной госпитализации, смертности, а также прогнозировать финансовые затраты на лечение [11–15].
Депрескрайбинг ЛС – относительно новое явление в клинической практике, под которым понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing), ее обратная сторона – практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку). Использование депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [16–18].
Применение немедикаментозных способов лечения пожилых людей в ряде случаев оказывается эффективнее и безопаснее фармакотерапии. Так, для купирования делирия в качестве первой лини терапии рекомендуется применение именно немедикаментозных способов [19, 20]. Вопрос о фармакологическом вмешательстве у пожилых пациентов с делирием рассматривается только в случае неэффективности нефармакологических способов (помещение пациента в специально оборудованные делириозные комнаты (delirium room), их активное вовлечение в диалог, использование часов и т. д.), риска нанесения пациентом вреда себе или окружающим или в случае жизнеугрожающего состояния [21–22].
Другим примером преимуществ немедикаментозных подходов к лечению перед фармакологической интервенцией у пожилых является саркопения – возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы для коррекции которого в настоящий момент не существует лекарственной терапии с доказанной эффективностью и благоприятным соотношением пользы и риска [23].
Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что применение современных методик, информационных инструментов и алгоритмов позволяет уменьшить количество назначенных пожилому пациенту ЛС, снизить вероятность негативных последствий, обусловленных развитием нежелательных реакций, повысить эффективность, безопасность и приверженность фармакотерапии.
