Точное определение стадии репродуктивного возраста важно с клинической и исследовательской точек зрения. Критерии, считающиеся «золотым стандартом» определения репродуктивного возраста, сформулированы Рабочей группой по стадиям старения репродуктивной системы +10 (STRAW+10). К ним относятся количество антральных фолликулов и фолликулостимулирующего гормона. Антимюллеров гормон (АМГ) и ингибин В включены в качестве дополнительных критериев. Они имеют большее значение для репродуктолога и не являются обязательными для диагностики менопаузы, т. к. международные стандарты конкретных пороговых показателей для АМГ и ингибина В отсутствуют. Данные критерии также определяют стадии по выраженным вазомоторным симптомам и урогенитальной атрофии, в то время как другие менопаузальные симптомы не используются для определения стадии репродуктивного старения [2, 3].
Одним из самых ранних и ярких проявлений патологии климактерия считается климактерический синдром — симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием нейропсихических, вегетососудистых, нейроэндокринных нарушений, резко снижающих качество жизни и являющихся предикторами множества более поздних нарушений, в т. ч. сердечно-сосудистых и обменно-метаболических [4].
Основной целью терапии в климактерии является ликвидация дефицита эстрогенов и возникших вследствие этого ранних нарушений, а также профилактика постменопаузального остеопороза и атеросклероза [4–6].
В настоящее время методом выбора при лечении женщин в климактерии является проведение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов [5].
МГТ уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивно-тревожных расстройств, снижает риск развития остеопороза, ишемической болезни сердца и других болезней, связанных со старением [7].
В 2016 г. на Всемирном конгрессе по менопаузе были утверждены следующие абсолютные противопоказания к назначению МГТ: рак молочной железы и эндометрия; кровяные выделения из половых путей неясной этиологии; венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия); артериальная гипертензия; тромбоэмболическая болезнь в настоящее время (стенокардия, инфаркт миокарда); заболевания печени в острой стадии или обострения; аллергия к активным веществам или к любому из наполнителей препарата; кожная порфирия (ферментопатия). Относительные противопоказания к МГТ: миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и тромбоэмболия (в анамнезе), семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, рак яичников в анамнезе [3].
Таким образом, существует ряд противопоказаний и ограничений относительно назначения и продолжительности МГТ. Кроме того, многие женщины отказываются от приема препаратов, применяемых при МГТ, и ищут альтернативные способы облегчения проявлений климактерического синдрома, что определяет необходимость обращения к негормональным средствам лечения и профилактики менопаузальных расстройств и оценки их эффективности [2, 7].
Альтернативные методы коррекции климактерических нарушений (alternation — чередование, смена) — это методы терапии климактерических нарушений, обладающие сходным с гормональной терапией механизмом действия, но не вызывающие отрицательных побочных влияний (пролиферативная активность в миометрии и эндометрии, молочной железе, повышение тромбогенного потенциала крови).
Согласно последним рекомендациям Всемирной ассоциации по менопаузе относительно сохранения здоровья женщин зрелого возраста (2016), имеется ограниченное количество данных высокого качества о влиянии нефармакологических методов воздействия и образа жизни на вазомоторные симптомы. Роль альтернативных методов в ведении пациенток в менопаузальном периоде как с целью облегчения симптоматики, так и для профилактики отдаленных осложнений остается противоречивой [2].
Фитоэстрогены — гормоноподобные соединения растительного происхождения, которые могут проявлять свойства агонистов либо антагонистов эстрогенов [2, 8, 9]. Среди различных классов фитогормонов наибольшей эстрогенной активностью обладают изофлавоны. Самыми насыщенными источниками изофлавонов в природе являются красный клевер, соевые бобы и семена льна. Следует отметить, что красный клевер имеет ряд преимуществ перед другими источниками изофлавонов. Именно экстракт красного клевера содержит сразу 4 изофлавона: биоканин А (Biochanin A), формононетин (Formononetin), дайдзеин (Daidzein), генистеин (Genistein) — в то время как, например, в сое содержатся только 2 из этих субстанций: генистеин и дайдзеин. В систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных исследований было показано, что прием экстракта красного клевера приводит к достоверно значимому снижению частоты приливов в отличие от плацебо. При этом не отмечено нежелательных явлений на фоне применения препарата [4, 10].
Более того, предполагается, что изофлавоны, содержащиеся в экстракте красного клевера, обладают большим потенциалом эстрогенного действия за счет трансформации в более активные вещества при абсорбции в кишечнике. Химическое строение фитоэстрогенов красного клевера имеет структурное сходство с 17β-эстрадиолом, что определяет их способность активно вступать в контакт с эстрогеновыми рецепторами в отличие от других флавоноидов. В последнее десятилетие изофлавоны, содержащиеся в экстракте красного клевера, успешно используются для лечения симптомов и осложнений климакса [11–13].
Показаниями к применению фитоэстрогенов можно считать: абсолютные противопоказания к МГТ, климактерический синдром легкой и средней степени тяжести, сочетание относительных противопоказаний, предстоящее оперативное лечение, период обследования, невозможность получить консультацию гинеколога, предпочтения пациентки и врача [2].
Следует отметить, что основной задачей применения изофлавонов красного клевера является не полное устранение симптомов эстрогенного дефицита, а достижение удовлетворительного самочувствия и дальнейшего лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона [13].
Изофлавоны красного клевера в составе Феминала способны улучшать психоэмоциональное состояние женщин с климактерическим синдромом, повышать качество жизни за счет устранения симптомов, характерных для эстрогендефицитного состояния [14].
Феминал — это экстракт красного клевера в капсулах, биологически активная добавка к пище. В основе лечебного действия препарата лежат свойства природных веществ — изофлавонов, которые извлекаются из красного клевера. Каждая капсула Феминала содержит около 40 мг чистых изофлавонов. Рекомендованный режим приема —
1 капсула 1 раз в день.
Цель исследования: сравнительный анализ симптомов климактерического синдрома у пациенток, получавших Феминал, и у тех, кто не получал препаратов для коррекции климактерического синдрома в постменопаузальном периоде.
Материал и методы
Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Всего было обследовано 60 женщин, которых распределили в 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 женщин с типичными проявлениями климактерического синдрома, которым был назначен Феминал, во 2-ю — 30 пациенток, которые отказались от какого-либо лечения.Пациенткам 1-й группы назначали Феминал внутрь во время еды по 1 капсуле в день в течение 3-х месяцев. Пациентки 2-й группы препаратов для коррекции проявлений климактерического синдрома не принимали. Выраженность симптомов климактерического синдрома оценивали через 1 и 3 мес. от начала приема Феминала по вышеперечисленным критериям.
Пациентки были сопоставимы по особенностям менструальной функции, детородной функции, наличию гинекологических и соматических заболеваний, а также по длительности течения постменопаузального периода: в 1-й группе 3,0±1,3 года (от 1 года до 5 лет), во 2-й группе — 3,1±1,3 года (от 1 года до 5 лет). Средний возраст в 1-й группе составил 51,4±2,4 года (от 48 до
55 лет), во 2-й группе — 51,3±2,2 года (от 48 до 55 лет).
Гинекологический статус пациенток и тяжесть течения климактерического синдрома оценивалась по следующим критериям.
Модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). Представлен суммой баллов, оценивающих 3 группы симптомов: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные расстройства (нестабильные цифры АД, головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, повышенная возбудимость, сонливость, нарушение сна, приливы). Интенсивность проявлений симптомов выражается в баллах от 0 до 3-х, которые затем суммируются. Чем больше сумма баллов, тем более выражены проявления дефицита эстрогенов: при количестве баллов от 12 до 34 — слабое проявление, от 35 до 58 — умеренная степень, выше 59 — сильная степень.
Степень выраженности симптомов по классификации Е. М. Вихляевой. Основана на частоте приливов: 1-я степень — до 10 приливов в день, 2-я — от 10 до 20 приливов в день, 3-я степень — более 20 приливов в день.
Наличие депрессии. Оценивалось по анкете Бэка (до 9 баллов — отсутствие депрессии, от 10 до 15 баллов — мягкая депрессия, от 16 до 19 баллов — мягко-умеренная, от 20 до 29 баллов — умеренно-сильная, выше 30 — сильная депрессия).
Степень тревожности. Оценивалась по анкете Спилберга (меньше 30 баллов — низкая степень тревожности, от 31 до 45 баллов — средняя степень, больше 46 баллов — высокая степень).
Наличие нарушений со стороны мочеиспускания (стрессовое недержания мочи, симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), смешанный тип недержания мочи).
Результаты исследования
Динамика критериев выраженности климактерического синдрома у пациенток 1-й и 2-й групп представлена на рисунках 1–5.
В 1-й группе исследуемых ММИ составил 30,6±4,2 балла (от 20 до 38), во 2-й группе — 31,3±4,3 балла (от 24 до 40). По классификации Е. М. Вихляевой степень выраженности климактерического синдрома в 1-й группе составила 14,6±4,1 (от 7 до 22) эпизодов приливов в сутки, во 2-й группе — 18,3±4,3 (от 10 до 26). Степень депрессии в 1-й группе составила 15,1±6,0 балла (от 5 до 34), во 2-й группе — 16,7±5,2 балла (от 9 до 34). Степень тревожности в 1-й группе составила 14,1±13,8 балла (от 0 до 52), во 2-й группе — 16,5±14,5 балла (от 0 до 51). Нарушения мочеиспускания наблюдались в 1-й группе у 17 (56,7%) женщин, из них стрессовое недержание мочи наблюдалось у 7 (41,2%), симптомы ГМП — у 6 (35,3%), смешанный тип недержания мочи — у 4-х (23,5%). Во 2-й группе нарушения мочеиспускания наблюдались у 19 (63,3%) женщин, из них стрессовое недержание мочи наблюдалось у 6 (31,6%), симптомы ГМП — у 8 (42,1%), смешанный тип недержания мочи — у 5 (26,3%).
Надо отметить, что между степенью выраженности климактерического синдрома и частотой депрессии у пациенток отмечалась заметная положительная корреляция, равная 0,67, и между степенью тревожности — равная +0,68.
В 1-й группе через 1 мес. от начала лечения на фоне приема Феминала ММИ составил 19,6±4,4 балла (от 10 до 32), во 2-й группе — 31,1±4,3 балла (от 24 до 40). По классификации Е. М. Вихляевой степень выраженности климактерического синдрома в 1-й группе составила 7,8±2,6 эпизода (от 3 до 12) приливов в сутки, во 2-й группе — 20,2±4,2 (от 10 до 28). Степень депрессии в 1-й группе составила 9,5±4,2 балла (от 3-х до 22), во 2-й группе — 17,8±5,2 балла (от 10 до 34). Степень тревожности в 1-й группе составила 8,7±11,2 балла (от 0 до 46), во 2-й группе — 17,5±14,6 балла (от 0 до 52). Нарушения мочеиспускания наблюдались в 1-й группе у 16 (53,3%) женщин, из них стрессовое недержание мочи наблюдалось у 9 (56,3%), симптомы ГМП —
у 5 (31,2%), смешанный тип недержания мочи — у 2-х (12,5%). Во 2-й группе нарушения мочеиспускания наблюдались с такой же частотой, что и до начала исследования.
В 1-й группе через 3 мес. от начала лечения на фоне приема Феминала ММИ составил 9,2±2,8 балла (от 4 до 14), во 2-й группе — 32,4±4,4 балла (от 24 до 40). По классификации Е. М. Вихляевой степень выраженности климактерического синдрома в 1-й группе составила 1,3±1,6 эпизода (от 0 до 6) приливов, во 2-й группе — 22,1±3,1 (от 17 до 28). Степень депрессии в 1-й группе составила 3,2±3,4 балла (от 0 до 12), во 2-й группе — 21,3±5,5 балла (от 10 до 34). Степень тревожности в 1-й группе составила 4,9±7,9 балла (от 0 до 32), во 2-й группе — 20,1±11,9 балла (от 6 до 52). Нарушения мочеиспускания наблюдались в 1-й группе у 15 женщин (50%), из них у 9 (60%) наблюдалось стрессовое недержание мочи, у 4-х — симптомы ГМП (26,7%), у 2-х (13,3%) — смешанный тип недержания мочи. Во 2-й группе частота встречаемости нарушений мочеиспускания не изменилась.
Заключение
Анализируя полученные результаты, мы видим, что самочувствие пациенток на фоне лечения Феминалом значительно улучшилось, уменьшился ММИ, причем через 3 мес. на фоне лечения отмечалось его достоверное снижение. Также через 3 мес. лечения достоверно уменьшилось количество приливов, снизилась степень депрессивных и тревожных состояний, в отличие от 2-й группы, где отмечалось некоторое ухудшение симптомов, увеличение их частоты.В 1-й группе отмечалось незначительное уменьшение жалоб на мочеиспускание. То есть на фоне лечения Феминалом наблюдается уменьшение симптомов, однако их полное устранение требует дополнительного лечения. Изменений со стороны мочеиспускания во 2-й группе не наблюдалось.
Таким образом, с целью снижения проявлений климактерического синдрома Феминал может быть рекомендован женщинам пери- и постменопаузального периода, у которых имеются абсолютные или относительные противопоказания к МГТ или нежелание принимать гормональные препараты.
