Актуальность
Здоровье и качество жизни являются ключевыми приоритетами в ХХІ в. Охватывающий все этапы жизни подход к здоровью и благополучию строится на взаимодействии множества благоприятных и защитных факторов и факторов риска на протяжении всей жизни человека. Принцип охвата всех этапов жизни — это вложение в здоровье и благополучие [1].Маленький к сроку гестации вес и быстрый постнатальный догоняющий рост в возрасте 0–3 лет ассоциируется с инсулинорезистентностью (ИР) и ожирением [2–4]. Стимуляция или задержка в критические периоды жизни имеют долгосрочные эффекты — метаболическое программирование.
Разработка стратегий по сокращению долгосрочной заболеваемости и выявлению рисков сердечно-сосудистых и метаболических расстройств среди выживших новорожденных является одной из важных задач педиатрии [5, 6]. По результатам последних научных данных установлено, что взрослые, рожденные с низкой массой тела, хоть и догоняют своих сверстников по весу к 6 мес., имеют серьезные отдаленные последствия, одним из которых является корреляция с высокой частотой формирования тяжелых форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в последующем [7].
НАЖБП (синонимы: гепатостеатоз, жировая дистрофия печени, жировая дегенерация печени) в наше время является одной из наиболее распространенных и важнейших форм поражения гепатобилиарной системы во всем мире. Среди взрослого населения данной нозологией страдают 25,2% во всем мире [8], в т. ч. в 20–46% случаев это бессимптомные пациенты [9, 10]. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, в т. ч. 17% — у подростков и 40–70% — у детей с ожирением [11]. В настоящее время считается, что гепатостеатоз не имеет существенных гендерных различий [12].
НАЖБП объединяет две клинико-морфологические формы с различным прогнозом: жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с вариабельным прогнозом, включая фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [13].
Для понимания патогенеза НАЖБП большинство исследователей сосредоточились на синдроме ИР, приводящем к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции (ЭД), хроническому воспалению и изменению секреции адипоцитокинов [14, 15].
Механизм развития ИР связан с дисфункцией эндотелия и играет ведущую роль и в патогенезе НАЖБП. ИР развивается внутриутробно, является компенсаторно-приспособительной и сохраняется в последующие периоды. Один из механизмов развития ИР у детей с массой при рождении ≤2500 г связан с ЭД и снижением синтеза эндотелием фактора релаксации или оксида азота (NO), который считается базовым фактором антиатерогенеза. В результате транспорт инсулина нарушается, развивается состояние ИР [16–18].
Обзор литературных данных свидетельствует о том, что, несмотря на большое количество исследований, посвященных роли ЭД у детей с гепатостеатозом, ряд вопросов патогенеза НАЖБП остаются открытыми. Однозначно не определены конкретные механизмы формирования нарушений функций эндотелия и диагностические критерии ЭД. В настоящее время проблема детализации механизмов формирования причинно-следственных связей ИР и ЭД у детей, рожденных с низкой массой тела, остается актуальной. Дальнейшее изучение проблемы ЭД и ИР у детей позволит уточнить клинические особенности, что важно для терапевтических и профилактических подходов.
Цель: изучение роли массы тела при рождении с прогнозом формирования гепатостеатоза через эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии (ПА) у детей.
Материал и методы
В ходе исследования был разработан способ прогнозирования тяжести гепатостеатоза у детей (патент РФ № 2634035) [19].
Было обследовано 140 подростков в возрасте 8–15 лет с избыточной массой тела (ИЗМТ) (индекс массы тела (ИМТ) 85–95 центиль для данного пола и возраста) и ожирением (ИМТ более 95 центиля для данного пола и возраста). Из них 42 ребенка имели массу тела при рождении <2500 г (2050,0±170,0 г, p<0,01), 50 детей имели массу тела при рождении >4000 г (4170±105,0 г, p<0,01); 48 человек были рождены со средней массой (2790,5–3350±150,5 г, p<0,01).
Оценка физического развития выполнялась согласно нормативам ВОЗ [20]. ИМТ рассчитывался как отношение массы тела к двойному произведению роста (кг/м2), оценивался по перцентильным таблицам с расчетом показателей сигмальных отклонений (SD) [21].
Выделение подгруппы детей 8–11 лет для исследования обусловлено тем, что это период догормональной перестройки организма, который является донозологическим этапом и, следовательно, носит обратимый характер.
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на УЗ-сканере GE Logiq S8 (конвексный датчик 6,0–8,0 МГц и линейный датчик 10,0–14,0 МГц). Для сопоставимости получаемых результатов измерения показателей проводились при одинаковой настройке аппарата: глубина сканирования — 5 см, Gain — 66, Dynamic Range — 72.
Степень выраженности жировой дистрофии оценивалась по классификации С.С. Бацкова (1995) [22].
Изучение ЭД проводилось неинвазивным методом тестирования реактивности ПА [23] в модификации О.В. Ивановой (1997) [24] и О.А. Погореловой (2000) [25], с применением УЗ-сканера GE Logiq S8, путем стандартной оценки функции эндотелия по параметрам эндотелий-зависимой опосредованной вазодилатации (ЭЗВД) в ПА. Исследование осуществляется по стандартам Руководства по исследованию функции, опубликованным Международной рабочей группой по изучению реактивности ПА [26].
Пиковый диаметр ПА измерялся в течение 30–60 с
с момента сдувания манжетки. ЭЗВД выражалась в процентных изменениях диаметра при гиперемии от исходного диаметра. За норму нами была принята дилатация ПА на фоне реактивной гиперемии более 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикцию мы считали патологической.
При биохимическом исследовании крови проводилась оценка уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, липидограммы, индекса НОМА (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance — индекс инсулинорезистентности).
Результаты
У всех пациентов отмечались по данным УЗИ увеличение размеров печени, диффузные изменения паренхимы печени в виде повышения эхогенности, обеднения сосудистого рисунка, визуализация диафрагмы и стенок ветвей воротной вены различной степени выраженности.По степени тяжести стеатоза пациенты распределились следующим образом: стеатоз I степени имели 49 (35%) человек, II степень регистрировалась у 63 (45%) пациентов, 28 (20%) детей имели III степень стеатоза. Стеатоз IV степени не регистрировался ни у одного пациента.
У 49 детей (35%) отмечалось повышение уровня АЛТ менее 3 норм, что позволило установить диагноз НАСГ, остальные показатели оставались в пределах нормы.
У пациентов I, II, III групп нами выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи ЭЗВД ПА (табл. 1).
Мы спрогнозировали тяжесть гепатостеатоза с ЭЗВД ПА. Между этими переменными выявлена обратная корреляционная связь (r= -0,426, p=0,048).
Выводы
Анализ результатов показал, что среди детей, рожденных с низкой массой тела, в возрасте 8–11 лет достоверно чаще регистрировалась ЭД с минимальными проявлениями гепатостеатоза.В возрасте 12–15 лет выявлена равнозначная ассоциативная связь у детей как с низкой массой тела при рождении, так и с крупной массой тела при рождении и наличием ЭД, при этом имелась и средняя, и тяжелая степень стеатоза.
У детей с НАЖБП и нормальной массой тела при рождении дисфункция эндотелия не выявлена.
Таким образом, прогнозирование развития НАЖБП по оценке ЭД, а значит, проведение профилактических мероприятий возможно с использованием ультразвуковой диагностики у детей группы риска по данной патологии.
Сведения об авторах: Варламова Наталья Николаевна — аспирант; Солодкова Ирина Владимировна — к.м.н., доцент; Синельникова Елена Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП и ДПО; Часнык Вячеслав Григорьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Контактная информация: Варламова Наталья Николаевна, е-mail: topsi2005@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.10.2018.
About the authors: Natalia N. Varlamovа — graduate student; Irina V. Solodkova — MD, PhD, Associate Professor; Elena V. Sinelnikova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Radiation Diagnostics and Biomedical Imaging of Postgraduate Education Division and Continuing Professional Education; Viacheslav G. Chasnyk — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Hospital Pediatrics. St. Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation. Contact information: Natalia N. Varlamovа, е-mail: topsi2005@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.10.2018.
