.gif)
Введение
В настоящее время актуальной проблемой среди женщин всех возрастов является развитие генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) [1]. Генитоуринарные расстройства представляют собой комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях (влагалище, уретра, мочевой пузырь, нижняя треть мочеточников, связки и мышцы тазового дна) [2, 3]. Дефицит эстрогенов в организме приводит к истончению многослойного плоского эпителия, уменьшению количества лактобактерий и повышению pH влагалища, что вызывает нарушение биоценоза и поддерживает рецидивирующую воспалительную реакцию [4–6]. Также в условиях недостатка эстрогенов происходит снижение уровня гликогена в уротелии, повышается уровень рН, что влечет риск развития восходящей урологической инфекции. Таким образом, к основным звеньям патогенеза ГУМС можно отнести: истончение и нарушение процессов пролиферации влагалищного эпителия и уротелия, ухудшение кровоснабжения, изменение синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, атрофию миофибрилл и нарушение анатомического расположения органов мочевыводящей системы. Все вышеперечисленные процессы приводят к формированию атрофических изменений эпителия урогенитального тракта.К симптомам атрофического цистоуретрита относятся цисталгия, учащенное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи [7, 8]. Основными жалобами при вульвовагинальной атрофии (ВВА) и цистоуретральной атрофии, являются зуд, жжение, сухость, дискомфорт во влагалище, диспареуния, кровянистые выделения из влагалища во время или после полового акта, боль и жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия, рецидивирующие инфекции урогенитального тракта, ургентные позывы к мочеиспусканию. Как правило, жалобы носят персистирующий характер, прогрессирующий с течением времени [9].
Наряду с ГУМС у женщин разных возрастов часто развивается генитальный пролапс (ГП), обусловленный несостоятельностью мышц и связок тазового дна из-за недостатка или разрушения коллагеновых волокон [10]. К другим возможным предрасполагающим факторам возникновения ГП относятся: беременность и роды, патология связочного аппарата матки, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогения, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, биохимические изменения в тканях промежности, генетическая предрасположенность. Пролапс передней стенки влагалища зачастую сопровождается функциональными нарушениями со стороны мочевыводящей системы [11].
Одним из наиболее актуальных и распространенных генитоуринарных расстройств является недержание мочи. Данная проблема у женщин встречается и как самостоятельное заболевание, и как осложнение ГП. Недержание мочи по патогенетическим механизмам делится на 3 типа: стрессовое, императивное и смешанное. Распространенность данной патологии в популяции составляет 30–50% и негативно отражается на качестве жизни женского населения [12, 13].
Учитывая высокую распространенность генитоуринарных расстройств среди женщин всех возрастных групп, а также мультифакторность данной патологии, крайне важно найти эффективную методику ее профилактики и коррекции. Особую актуальность приобрели малоинвазивные методы лечения, позволяющие добиться высокой эффективности при минимальных побочных явлениях. Несмотря на сообщения о применении СО2 лазера в гинекологической практике, эта методика оставляет много вопросов относительно ее эффективности и безопасности.
Цель исследования: определить эффективность и преимущества процедуры FemTouch на установке углекислотного лазера AcuPulse (Lumenis) для лечения пролапса тазовых органов I–II степени, стрессового и смешанного типов недержания мочи, вульвовагинальной атрофии.
Материал и методы
В исследовании принимали участие 87 пациенток с диагнозом: пролапс тазовых органов I–II степени, смешанный тип недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь со стрессовым компонентом), стрессовое недержание мочи, ВВА, синдром релаксированного влагалища после родов, диспареуния. На момент окончания исследования и статистической обработки данных в исследуемую группу входило 53 пациентки. 34 пациентки были исключены из исследования ввиду неявки на все запланированные лечебные сеансы по причине личных обстоятельств. Средний возраст составлял 45,5±9,9 года.
Исследование проводилось на базе гинекологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) в период с июля 2016 г. по февраль 2017 г. Пациенткам в соответствии с протоколом было проведено лечение методом лазерной фракционной абляции FemTouch на установке углекислотного лазера AcuPulse в последовательности, рекомендованной производителем. Действие лазера в отношении дизурических расстройств и стрессового недержания мочи заключается в аблятивном фракционном воздействии на поверхностный эпителий и собственную пластинку стенки влагалища на контролируемую глубину с индивидуальным подбором параметров и учетом индекса вагинального здоровья (ИВЗ). Последующий после абляции плавный деликатный нагрев и частичная коагуляция компонентов соединительнотканного матрикса фибромышечного слоя, без его карбонизации, запускает механизмы неоколлагеногенеза в гладкомышечном слое стенки влагалища. Межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена укорачиваются, что приводит к мгновенному сокращению волокон на две трети их длины. В результате ткани обогащаются новым коллагеном, восстанавливается тонус, стенка влагалища становится упругой и эластичной. Наряду с механизмом неоколлагеногенеза, достоверно усиливается микроциркуляция, восстанавливается секреторная функция и как следствие увлажненность влагалищного эпителия, что приводит к снижению явлений атрофии сразу после первой процедуры и нормализации структурно-функционального состояния слизистой влагалища после завершения курса терапии [14–18].
Всем пациенткам перед началом лечения проводился комплекс обследований, включающий гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При каждом визите проводилось измерение силы мышц тазового дна с помощью системы PMTx с биологически обратной связью. При наличии ГП во время натуживания на гинекологическом кресле определяли степень выраженности пролабирования передней и задней стенок влагалища, а также проводили кашлевую пробу.
Для оценки степени выраженности симптомов ГП и недержания мочи было проведено анкетирование пациенток с помощью специализированного опросника PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory), включающего три раздела: симптомы пролапса тазовых органов (POPDI — Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory (количество симптомов — 6)), колоректально-анальные симптомы (СRAD — Colorectal Anal Distress Inventory — 8), симптомы недержания мочи (UDI — Urinary Distress Inventory — 6) [19]. Был использован опросник для подсчета индекса сексуальной дисфункции у женщин (FSFI — Female Sexual Function Index) с максимальным количеством баллов — 36 [20]. Оценка симптомов ВВА проводилась с помощью опросника VSQ (The Vulvovaginal Symptom Questionnaire), состоящего из 21 вопроса, с ответом «да» или «нет»; максимальное количество баллов — 20 [21]. Определяли ИВЗ в динамике с учетом пяти показателей, которые оцениваются по 5-балльной шкале: количество и качество отделяемого влагалища, pH, увлажненность, эластичность и толщина эпителия влагалища. ИВЗ оценивался следующим образом: 21–25 баллов — здоровое состояние эпителия влагалища, 16–20 баллов — незначительная атрофия, 15 баллов и ниже — умеренные и значительные атрофические изменения влагалищного эпителия [22, 23]. Для оценки кровоснабжения стенок влагалища проводили УЗИ с цветовым допплеровским картированием изображения, а также соноэластографию в режиме реального времени на аппарате Toshiba Aplio 500 для определения плотности тканей.
Каждой пациентке было проведено 4 сеанса монотерапии лазерным фракционным воздействием с минимальным интервалом 21–28 дней согласно руководству по применению AcuPulse (Lumenis). Параметры мощности и процент покрытия фракционной абляции подбирались и изменялись в соответствии с данными клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. При отсутствии атрофических явлений энергия импульсов при вагинальном воздействии на первом сеансе составляла 10 мДж, при явлениях ВВА — 7,5 мДж. При последующих сеансах энергия увеличивалась до 12,5 и 10 мДж соответственно. При воздействии на вульву энергия импульсов составляла 10 мДж. Была использована местная аппликационная анестезия перед проведением 2-го этапа лазерного воздействия (с использованием микросканнера AcuScan 120) — на наружных гениталиях и коже промежности. Длительность процедуры FemTouch составляла 5–7 мин. Процедура FemTouch состоит из 2-х этапов: интравагинального воздействия и лазерной обработки области вульвы с воздействием на наружное отверстие уретры. Все пациентки возвращались к повседневной активности сразу после процедуры.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10.
Результаты исследования
По данным опросника PFDI-20 выявлено снижение медианы баллов с 51 (35; 84) до 22 (10,25; 45), что говорит об уменьшении выраженности симптомов генитоуринарных расстройств после проведения 4-х сеансов лазерной фракционной абляции. По данным опросника FSFI было отмечено достоверно значимое увеличение индекса сексуальной функции: медиана баллов до лечения составляла 22 (13; 25), после лечения — 31 (24; 34) (рис. 1).
При оценке данных подраздела UDI-6 выявлено снижение всех симптомов дизурических расстройств, в т. ч. более чем на 50% снижение частоты встречаемости недержания мочи при кашле, чихании или смехе, учащенного мочеиспускания. Такой симптом, как никтурия, или ночное мочеиспускание и позывы к нему, до лечения беспокоил
31 пациентку, после проведенной терапии — 16 (p=0,0003). Анализ данных относительно симптомов ГП также показал хорошие результаты. Выявлено значительное уменьшение таких проявлений, как чувство давления в нижних отделах живота, тяжесть в области таза и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (рис. 2).
Оценка симптомов ВВА проводилась с помощью опросника VSQ (рис. 3). Средний показатель баллов по опроснику в исследуемой группе до начала лечения составил 15,2±5,3, через месяц после 4-й процедуры — 5,1±3,3 балла. Было выявлено снижение частоты и интенсивности проявлений ВВА, таких как сухость, зуд, жжение и дискомфорт, более чем на 50% по сравнению с данными до лечения (t-критерий Стьюдента, p<0,05).
До лечения ИВЗ 21–25 баллов, характеризующий здоровое состояние влагалищного эпителия, наблюдался у 47% (n=25), 16–20 баллов (умеренная атрофия) — у 53% (n=28). После лечения ИВЗ 21–25 баллов отмечен у 100% пациенток (n=53), что говорит о нормализации уровня pH, уменьшении сухости, улучшении эластичности и увлажненности эпителия влагалища (табл. 1).
Среднее значение силы мышц тазового дна, по данным перинеометрии, до лечения составило 7,8±2,64 ЕД, через 1 мес. после заключительного, 4-го сеанса терапии СО2 лазером — 10,4±1,77 ЕД (p<0,05) (табл. 2).
При проведении контрольного УЗИ после лечения у 47 (88%) из 53 (p<0,05) пациенток наблюдалось увеличение количества визуализируемых сосудов в области влагалищной стенки, что свидетельствует о запуске процессов неоангиогенеза. При оценке тканей с помощью соноэластографии у 42 (78%) пациенток (p<0,05) после лечения повысилась степень упругости стенок влагалища (преобладание синего цвета по цветовой шкале) по сравнению с данными до лечения, что свидетельствует о запуске процессов неоколлагеногенеза.
Осложнений после проведения процедур не отмечено. Однако у 3-х пациенток отмечалось усиление симптомов ургентного недержания мочи при наличии смешанного типа недержания мочи. Таким пациенткам проводилась соответствующая медикаментозная коррекция, и в дальнейшем проявления гиперактивного мочевого пузыря исчезли.
Обсуждение
Разными авторами установлено, что под воздействием СО2 лазера увеличивается толщина плоского эпителия, улучшается кровоснабжение и повышается упругость стенок влагалища. Гистологические изменения в тканях также подтверждены в различных научных исследованиях [24–26]. Однако продолжительность положительного эффекта и безопасность повторных применений лазера на данный момент недостаточно изучены. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших исследований эффектов СО2 лазера в лечении ГУМС, недержания мочи и ГП.В исследовании I. Pagano et al. [26] оценивали воздействие фракционированного СО2 лазера при лечении атрофии влагалищного эпителия, а также стрессового недержания мочи у пациенток с физиологической или хирургически вызванной менопаузой (n=33), применяя 3 сеанса лечения СО2 лазером с интервалом 1 мес. По данным ИВЗ, визуальной аналоговой шкалы для симптомов диспареунии, международного опросника ICIQ (International Conférence on Incontinence Questionnaire) после лечения отмечалось значительное уменьшение как субъективных симптомов (сухость, жжение, зуд, диспареуния), так и клинических признаков ВВА (p<0,01). По итогам исследования 90% пациенток были удовлетворены процедурой и сообщили о значительном улучшении качества жизни.
В нашем исследовании мы провели 4 сеанса воздействия углекислотным лазером пациенткам репродуктивного и перименопаузального возраста с ГП, ВВА и стрессовым недержанием мочи, получив достоверно значимое улучшение по данным опросников PFDI-20, FSFI, показателей ИВЗ, соноэластографии, перинеометрии.
В другом исследовании СО2 лазер использовался для лечения симптомов ВВА у женщин в перименопаузе (n=21), средний возраст 45±7 лет. Пациенткам было выполнено 3 процедуры воздействия лазерной энергией с интервалом 3–4 нед. Через 12 нед. после окончания лечения 82% пациенток показали статистически значимое улучшение ИВЗ (p<0,05), у 81% было выявлено улучшение сексуальной функции, 94% пациенток отметили уменьшение симптомов ВВА [27]. Нами также получены положительные результаты после проведения 4-х процедур лазерной фракционной абляции, подтвержденные объективными методами обследования.
S. Athanasiou et al. [28] использовали в лечении симптомов ГУМС от 3-х до 5 сеансов воздействия СО2 лазера в зависимости от тяжести симптоматики, нарушения сексуальной функции, клинических данных и предпочтений пациенток: 55 пациенток получили 3 сеанса, 53 — 4 и 22 —5. После лечения у всех пациенток отмечены регресс симптомов ВВА и нормализация сексуальной функции. Дополнительный, 4-й или 5-й сеанс также может увеличить достигнутый результат.
