Около 75% женщин в возрасте до 25 лет имели не менее одного эпизода ВВК в анамнезе, у 40–50% женщин случаются повторные эпизоды заболевания и у 5% женщин – рецидивирующая форма (4 и более эпизода за один год) [4, 5]. При этом у 20–50% женщин в составе нормальной микрофлоры влагалища определяются грибы рода Candida без проявления клинических симптомов [5]. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев вульвовагинальной инфекции, из них большинство вызвано Candida albicans. При этом 5% женщин планеты страдают рецидивирующим ВВК, для которого характерны 3 или более эпизодов обострения инфекции в течение года [6]. В Австрии при пятилетнем клинико-микробиологическом обследовании женщин с вульвовагинальными жалобами в 10 463 образцах дрожжеподобные грибы C. albicans выявлены в 87,9% и C. non-albicans – в 12,1% случаев [7].
Это заболевание встречается у 30–40% беременных, перед родами этот показатель может достигать 45–50%. Столь высокая частота ВВК при беременности обусловлена изменением гормонального баланса, так как повышение уровня эстрогенов и прогестерона увеличивает адгезивные свойства эпителиоцитов влагалища. Кроме этого, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена – питательной среды для грибов.
А.Н. Стрижаков и соавт. [5] показали, что частота нарушений микробиоценоза родовых путей во время беременности составляет в среднем 40–65%. Предпринятое О.Р. Асцатуровой и А.П. Никоновым скрининговое обследование беременных в III триместре на наличие вульвовагинальной инфекции, включающее 306 женщин, выявило заболевание у 47,1% из них. Среди разных форм преобладали ВВК и бактериальный вагиноз (22,2% и 27,0% соответственно) [8].
Е.И. Боровкова при изучении колонизационной резистентности влагалища у беременных с высоким риском внутриутробной инфекции показала, что в когорте женщин с угрозой раннего прерывания беременности имеет место снижение облигатной микрофлоры и отсутствие бифидобактерий, при этом у каждой пятой из них высеваются грибы рода Candida. Выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности дисбактериоза влагалища и осложненным течением беременности [9].
Различают острый и хронический ВВК. Острая форма протекает не более 2-х месяцев, хроническая форма делится на рецидивирующий и персистирующий ВВК. Рецидивирующий ВВК рассматривается как особый вариант хронической формы заболевания, для которого характерны 4 и более эпизода в течение года, подтвержденные данными лабораторной диагностики. Примерно у половины женщин с рецидивирующим ВВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3-х месяцев после успешного излечения острой формы [10]. Наиболее тяжелый вариант хронической формы – персистирующий ВВК, при котором симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, незначительно уменьшаясь после каждого курса терапии [11].
В зависимости от состояния вагинального микробиоценоза выделяют две формы кандидозной инфекции влагалища: истинный кандидоз, когда грибы выступают как моновозбудитель (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий), и сочетание ВВК и бактериального вагиноза, когда грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов [12]. Кандидоносительство не является патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища у них обнаруживаются дрожжеподобные грибы в небольшом количестве (<104 КОЕ/мл), как правило, при отсутствии псевдомицелия [13].
Развитие кандидоза начинается с адгезии грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизации, затем они проникают в эпителий и, преодолевая эпителиальный барьер слизистой, попадают в соединительную ткань собственной пластинки, преодолевая тканевые и клеточные защитные механизмы, проникают в сосуды и, распространяясь по всему организму, поражают различные органы и системы. При ВВК инфекционный процесс чаще затрагивает поверхностные слои эпителия влагалища [14].
Во время беременности возможно развитие восходящей инфекции с антенатальным инфицированием плода и новорожденного и развитие внутриутробной инфекции. Поражение плода и новорожденного чаще происходит интранатально при его прохождении через инфицированные родовые пути матери с развитием постнатального кандидоза у новорожденных. Доказаны случаи заражения трансплацентарным и восходящим путем, что ведет к врожденному кандидозу у ребенка. Инфицирование плода и новорожденного происходит при наличии у матери ВВК (особенно в III триместре беременности) и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [15].
Диагностика
Диагностика ВВК основывается на тщательном сборе анамнеза. При этом следует учитывать такие предрасполагающие факторы, как эндокринные заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз), тяжелые соматические заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.), осложненная беременность. Развитию кандидоза способствует применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, цитостатиков, гормональной контрацепции. Кроме того, экзогенные факторы – повышенная температура и избыточная влажность, вызывающая мацерацию кожи и слизистых оболочек, микротравмы, повреждение химическими веществами и др. – также могут быть причиной кандидоза. Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов существенно увеличивает риск развития заболевания.Беременные предъявляют жалобы на обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.
При осмотре выявляют гиперемию, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При хронической форме ВВК на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища могут преобладать вторичные проявления в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей.
Лечение
Цель лечения ВВК – элиминация дрожжеподобных грибов рода Candida. Лечение проводится амбулаторно.Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и предрасполагающие факторы (общие и местные). При любом сроке беременности предпочтительно назначать местную терапию.
Залогом выздоровления пациентки без риска хронизации процесса, развития резистентности и рецидивов является строгое следование врачебным назначениям без перерывов в лечении. К проблеме обязательного соблюдения режима местной терапии в гинекологии уделяют повышенное внимание в связи с высоким риском хронизации процесса с переходом в резистентную форму. Понятие «комплаенс» означает степень, с которой поведение больного согласуется с медицинскими требованиями. Нарушения режима лечения, отклонение от предписанных рекомендаций (снижение числа или дозы принимаемых препаратов, изменение времени приема препарата и т.д.) обозначется как нонкомплаенс (рис. 1).
Причинами нонкомплаенса могут служить дискомфорт, вызванный нежелательными эффектами лечения, высокая стоимость, сложность приема или введения препарата, многократность приема в течение суток, побочные действия и отсутствие результата.
Побочные эффекты лекарственных препаратов, по мнению ряда исследователей, являются одной из самых значимых причин, приводящих к отказу от терапии. Однако в этом случае важны не столько количество и спектр нежелательных явлений, сколько их субъективная непереносимость: некоторые побочные эффекты столь тягостны и труднопереносимы, что больные, сознавая необходимость лечения, тем не менее отказываются от него [16].
Часто пациентки отказываются от эффективной лекарственной формы «суппозитории вагинальные» из-за неудобства применения. Некоторые формы суппозиториев после расплавления в организме женщины имеют свойство вытекать и доставляют неудобство пациентке. Для преодоления этого обстоятельства немецкая фармацевтическая компания Gattefosse создала уникальную основу из полусинтетических глицеридов для вагинальных суппозиториев – Суппоцир АМ. Суппозитории, включающие в состав Суппоцир АМ, после вагинального введения быстро расплавляются под влиянием температуры тела с образованием объемной пенистой массы, которая равномерно распределяется по слизистой оболочке с проникновением в труднодоступные складки влагалища и обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадгезивные свойства действующего вещества.
В последнее время в период беременности широко и эффективно применяется комплексный противогрибковый препарат Примафунгин® с широким спектром действия. Выявлена высокая эффективность Примафунгина при эрадикации C. albicans и C. non-albicans. Одним из основных показаний к применению препарата являются грибковые инфекции влагалища и вульвы – ВВК. Препарат выпускается в виде суппозиториев цилиндрично-конусной формы, содержащих 100 мг действующего вещества натамицин. Связываясь со стеролами клеточной мембраны гриба, натамицин нарушает ее проницаемость, что приводит к потере важнейших клеточных компонентов и лизису клетки. Активен в отношении большинства дрожжеподобных грибов (особенно C. albicans), дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжей (Torulopsis и Rhodotorula), других грибов (Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Cephalosporium), а также в отношении некоторых простейших (трихомонад). Не влияет на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Выраженное фунгицидное действие препарата препятствует развитию резистентности.
Суппозиторий вводится во влагалище 1 р./сут. Для удобства процедуру рекомендуется выполнять перед сном, лучше в положении лежа на боку. Предпочтительная продолжительность курса лечения составляет 6 дней. При использовании препарата не рекомендуется разрезать суппозиторий, так как активное вещество может полностью потерять лечебные свойства.
Контроль эффективности лечения проводится по окончании курса. Инфекция считается излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений. Лечение полового партнера проводится только в том случае, если у него имеется кандидозный баланит или баланопостит, в остальных случаях необходимости лечения полового партнера нет.
В акушерском отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России было проведено проспективное рандомизированное слепое исследование, включившее 60 беременных в возрасте от 18 до 37 лет (по 30 человек в каждой группе), страдающих ВВК. Пациенткам первой группы был назначен препарат Примафунгин® («Авексима», РФ), пациенткам второй группы – препарат Пимафуцин® (Temmler Italia S.r.L., Италия) по схеме 1 суппозиторий на ночь в течение 6 дней. Цель исследования – сравнительный анализ клинической эффективности и переносимости вагинальных суппозиториев при лечении ВВК у беременных женщин. Критерием включения в исследование были клинические и лабораторные признаки острой кандидозной инфекции на любом сроке беременности. Критерии исключения из исследования: хламидиоз,
микоплазменная инфекция, трихомониаз, гонорея, сифилис, генитальный герпес, хроническая кандидозная инфекция.
Эффективность лечения оценивалась:
по наличию субъективных жалоб: до лечения, на 3-й и 7-й день лечения;
при гинекологическом осмотре: до лечения, на 7-й день и через месяц после окончания лечения;
по результатам микроскопии мазка: до лечения, на 7-й день и через месяц после окончания лечения.
Клинические исследования были одобрены этическим комитетом НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
На основании проведенных исследований сделаны следующие выводы.
Лекарственные средства, тестируемые в ходе исследования, продемонстрировали высокую эффективность, подтвержденную положительной динамикой клинических признаков и результатов лабораторных исследований.
При сравнительном изучении выраженности терапевтического эффекта между исследуемыми лекарственными средствами достоверных различий не выявлено.
Оба исследуемых средства характеризуются хорошей переносимостью.
Более выраженное удобство применения отмечали пациентки в группе терапии Примафунгином.
По результатам исследования, проведенного на базе НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, обследовано 90 женщин с признаками ВВК. У пациенток с первичным эпизодом кандидоносительства и его минимальными клиническими проявлениями проводили 6-дневный курс вагинальной аппликации Примафунгина в качестве монотерапии. При рецидивирующем кандидозном вульвовагините с выраженными клиническими симптомами проводили 9-дневный курс лечения препаратом совместно с пероральным приемом пробиотиков
и пребиотиков.
Эффективность терапии оценивали по динамикеклинических признаков и данных бактериологического (микроскопического и культурального) исследования (рис. 2).
Сравнительный анализ показал сходный и достаточно быстрый клинический эффект при местном применении обоих антимикотических препаратов – Примафунгина
и Пимафуцина (рис. 3). На 5-й день лечения умеренные выделения были сходными в группе Примафунгина и в группе Пимафуцина. Однако зуд в области гениталий был выражен на 1,7% меньше в группе Примафунгина, чем в группе Пимафуцина, дизурические явления сохранялись на 4,5% чаще в группе Пимафуцина.
После окончания терапии в обеих группах клинических проявлений вагинального кандидоза не обнаружено, жалоб со стороны пациенток не поступало. При гинекологическом осмотре признаки воспаления – гиперемия и отечность слизистой влагалища – отсутствовали у всех женщин.
До лечения дрожжеподобные грибы рода Candida были обнаружены у пациенток обеих групп. При микроскопической оценке микробиоценоза влагалища были отмечены выраженная лейкоцитарная реакция и преобладание другой, нелактобациллярной флоры. Через месяц после курса терапии зафиксировано восстановление физиологического микробиоценоза влагалища в обеих группах: в отделяемом влагалища псевдомицелия, дрожжеподобных грибов не было ни у одной пациентки, у большинства преобладали лактобактерии. Клетки дрожжеподобных грибов (бластоспоры) были выявлены в единичных случаях только у беременных группы сравнения.
Кроме того, в группе, получавшей комплексную терапию, через месяц после начала лечения наблюдалось статистически значимо меньшее количество лейкоцитов во влагалище. Культуральное исследование отделяемого из влагалища у беременных с рецидивирующим вульвовагинитом через месяц после проведенной терапии показало, что в группе пациенток, получавших местную терапию Примафунгином совместно с пробиотиком и лактулозой, имел место статистически значимо более обильный рост лактобактерий при незначительном и редком росте Саndida, тогда как в группе сравнения, пациентки которой получали Пимафуцин®, рост лактобактерий был меньше, чаще сохранялся рост Candida и чаще встречались образцы с отсутствием роста влагалищной флоры [17].
Поскольку сама беременность является значимым фактором риска, то во время гестационного периода рекомендуется применять более длительные курсы антимикотической терапии, чем у небеременных пациенток [18]. Поэтому при выраженных явлениях вульвовагинита у беременных лучше рекомендовать 9-дневный курс вагинальной терапии Примафунгином. Стоимость 9-дневного курса терапии Примафунгином меньше стоимости курса терапии Пимафуцином примерно на 200 руб. при равной эффективности и большем удобстве применения.
Заключение
С целью предотвращения рецидивов заболевания показано выявление предрасполагающих факторов риска ВВК и их устранение. Необходимо провести обследование женщин на инфекции, передаваемые половым путем. После завершения курса терапии в среднем через 3 мес. у 5–25% женщин могут возникать рецидивы.Результаты исследования и практический опыт применения вагинальных суппозиториев Примафунгин® даже у беременных с рецидивирующим ВВК и отягощенным гинекологическим анамнезом показывают его высокую эффективность в эрадикации не только C. albicans, но и C. non-albicans, без развития резистентности и без рецидивов в клинической практике. За счет высокого профиля безопасности Примафунгин® может быть рекомендован на всех сроках беременности и лактации, даже при отягощенном гинекологическом анамнезе.
Следует обратить внимание на преимущества Примафунгина – эффективность и удобство применения – в сравнении с Пимафуцином. Кроме того, стоимость курса лечения препаратом Примафунгин® ниже, чем курса лечения Пимафуцином, что также отражается на приверженности терапии. Исходя из вышеизложенного, суппозитории вагинальные Примафунгин® можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике, включая беременных пациенток с отягощенным гинекологическим анамнезом. Терапия ВВК в период беременности необходима во избежание инфицирования плода, оптимальное лечебное действие в таких случаях окажут лекарственные средства с натамицином, не имеющие побочных эффектов.
