Выпадение купола влагалища (Vaginal vault prolapsed), по определению Международного общества по удержанию (International Continence Society), – это опущение влагалищной манжетки ниже точки, которая на 2 см ниже общей длины влагалища выше плоскости гимена [1]. Это происходит, когда купол влагалища опускается внутрь влагалища или за его пределы. Сосуществующие дефекты тазового дна могут проявляться в виде цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле у 72% пациенток с ПГП [2].
До настоящего времени нет консенсуса о роли гистерэктомии как одной из причин дальнейшего развития пролапса тазовых органов (ПТО). Частота пролапса, требующего хирургической коррекции после гистерэктомии, составляет 3,6 на 1000 человек в год, имеющих риск его развития. Совокупный риск повышается от 1% через 3 года до 5% – через 15 лет после гистерэктомии. Также риск ПТО в 5,5 раза выше у женщин после гистерэктомии по поводу генитального пролапса по сравнению с другими причинами. Некоторые исследователи отмечают рост данного показателя от 43% и выше [3, 4].
Очевидно, что развитие пролапсa после гистерэктомии более вероятно, если перед операцией у пациентки имелись дефекты тазового дна или пролапс, который не был оценен до оперативного вмешательства, и, соответственно, не был корригирован интраоперационно [5].
Целью нашего исследования явился анализ результатов двухлетнего применения синтетических систем «Элевейт» (Elevete ant., post., AMS USA) в реконструктивной хирургии дефектов различных отделов тазового дна, развившихся на фоне выполненной ранее гистерэктомии.
Пациенты и методы
В исследование были включены 65 женщин, страдающих II–IV степенью ПГП по классификации POP-Q (ICS, 1996 г.), которым с целью лечения данного заболевания была произведена экстраперитонеальная кольпопексия с использованием трансвагинальных синтетических систем «Элевейт» передний или/и задний. Характер импланта выбирался в зависимости от преобладания дефекта переднего и апикального или заднего и апикального отделов тазового дна. «Элевейт» как передний, так и задний оказывает поддержку и апикального отдела тазового дна. Период наблюдения составил от 6 мес. до 3-х лет.Критерий включения в проведенное исследование: постгистерэктомический пролапс II–IV ст.
Критерии исключения из исследования:
- поливалентная аллергическая реакция в анамнезе, что может явиться высоким риском развития реакции отторжения сетчатого имплантата;
- пациентки с активной или латентной инфекцией мочеполовой системы или иной локализации;
- беременность;
- посттравматическая или врожденная деформация костей таза.
В группу были включены пациентки, средний возраст которых составил 54±8 лет, ИМТ – 28±2,9. Все пациентки имели в анамнезе указания на перенесенную лапаротомным доступом субтотальную/тотальную гистерэктомию по поводу различных доброкачественных заболеваний матки. Период, в течение которого развился постгистерэктомический пролапс, составил 12±7 лет. Большая часть пациенток – 38 (58,6%) – была информирована о наличии у них опущения внутренних половых органов еще до проведенной ранее операции. 19 (29,2%) проводилось комплексное лечение декубитальной язвы. Все пациентки прооперированы с использованием методики экстраперитонеальной кольпопексии: 42 (64,6%) пациенткам произведена установка «Элевейт» передний, 23 (35,4%) – «Элевейт» задний. У всех пациенток оперативное вмешательство заканчивалось леваторопластикой.
«Элевейт» передний и задний – это исключительно трансвагинальные системы, позволяющие закреплять сетчатый имплант посредством самофиксирующихся наконечников и специальных игл-проводников билатерально в области внутренней обтураторной мышцы («Элевейт» передний, рис. 1, 2), к леваторам и боковым стенкам или куполу влагалища («Элевейт» задний, рис. 3, 4) и крестцово-остистым связкам билатерально.
Во время проводимых оперативных пособий, с целью профилактики эрозий влагалища, сужения и укорочения влагалища, мы строго соблюдали следующие принципы: минимизировать иссечение слизистой влагалища, свободное, без натяжения расположение сетчатого импланта, не допускать натяжения стенки влагалища над сеткой, избегать складок и дупликатур сетки. Всем пациенткам проведено УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого импланта в полости таза по отношению к мочевому пузырю.
Результаты исследования и их обсуждение
Общий период наблюдения составил от 6 мес. до 3–х лет. Результаты хирургической коррекции ПГП оценивали по данным объективного исследования, инструментальных и дополнительных методов исследования, в т. ч. и УЗИ тазового дна для оценки положения сетчатого имплантата в полости таза. Все пациентки заполняли специальные анкеты-опросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и качества жизни (PFIQ-7) [9], а также сексуальной дисфункции (PISQ-12) [Rogers R..G., 2003] [6, 7], оценивающие субъективное восприятие ими результатов лечения и оценки качества жизни [8, 9]. За отличный результат принимали отсутствие объективных признаков ПТО или 1-ю степень. Неудачным результат считали при развитии 2-й и более степени переднего, заднего и/или апикального пролапса или энтероцеле.Применение современных синтетических имплантов в реконструктивной гинекологии тазового дна сопряжено с возникновением как интра-, так и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение при ранении сосудов, пудендальные боли при травме n. pudendus, эрозии влагалища, экструзии сетки, диспареуния, укорочения и сужения влагалища [10]. Необходимо сказать, что за время наблюдения не отмечено ни одного из перечисленных осложнений, однако у 2 (3,6%) пациенток через 1 год отмечена элонгация оставшейся культи шейки матки. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания за период наблюдения не отмечено. Исследования продолжаются.
Таким образом, полученные данные позволяют считать, что системы «Элевейт» передний и задний могут иметь предпочтение в выборе соответствующего сетчатого имплантата для коррекции ПГП и дисфункции тазового дна у пациенток различных возрастных категорий.
Необходимо отметить, что для работы с сетчатыми системами коррекции дефектов тазового дна необходимы тщательная оценка соответствующих показаний к данному виду операции и высокая квалификация хирурга.
