Эндометриоз. Обзор клинического протокола под разным углом зрения (дискуссия)

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Эндометриоз. Обзор клинического протокола под разным углом зрения (дискуссия)

Гинекология Акушерство

4218

31 мая 2024

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия

Эндометриоз — это распространенное заболевание, для которого характерно появление за пределами полости матки ткани, сходной по своей морфологии и функциям с эндометрием. В обзоре представлены историческая справка, обзор теорий патогенеза эндометриоза, описание клинической картины, вопросы диагностики и обсуждение клинических рекомендаций Минздрава России по ведению пациенток с эндометриозом, действующих в настоящее время. Этиология и патогенез этого заболевания на сегодняшний день не полностью выяснены, вопросы развития этой патологии все еще являются предметом дискуссий. Эндометриоз имеет значимые неблагоприятные последствия для здоровья, негативно влияет на качество жизни пациенток. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие вносит свой вклад в снижение рождаемости, оказывая неблагоприятное воздействие на экономику страны. Клиническим дебютом заболевания могут быть нарушение менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, бесплодие, развитие синдрома хронической тазовой боли, проявляющейся диспареунией, дисхезией, дисменореей. Прогресс медицины в данной области связан с персонализированным подходом к ведению пациенток. На первый план выступают улучшение качества жизни женщины, терапия и преодоление бесплодия, снижение частоты рецидивов и минимизация хирургических вмешательств. Грамотно подобранная персональная терапия приводит к снижению частоты клинической реализации эндометриоза, что благоприятно сказывается на личных, социальных, демографических и экономических показателях.

Ключевые слова: эндометриоз, эндометрий, патогенез эндометриоза, эндометриоидная болезнь, лечение эндометриоза, клинические рекомендации, эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

Yu.E. Dobrokhotova, E.A. Markova, S.A. Khlynova, M.R. Narimanova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Endometriosis is a common disease characterized by the tissue similar in morphology and function to the endometrium outside the uterine cavity. The review presents a historical background, an overview of the theories concerning the endometriosis pathogenesis, a description of the clinical picture, diagnostic issues and a discussion concerning the clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation on the patient management with endometriosis, which are currently in force. To date, the etiology and pathogenesis of this disease have not been fully clarified, and the development of this pathology is still debated. Endometriosis has significant adverse health outcomes and negatively affects the life quality of patients. Endometriosis-associated infertility contributes to a decrease in fertility, having an adverse impact on the country's economy. The disease clinical debut may be a menstrual disorder, abnormal uterine bleeding, infertility, the development of chronic pelvic pain syndrome, manifested by dyspareunia, dyschezia, dysmenorrhea. The progress of medicine in this area is associated with an individual patient management, where an improvement a woman's life quality, therapy and overcoming infertility, reducing the frequency of relapses and minimizing surgical interventions are highlighted. Properly selected individual therapy leads to a decrease in the incidence of endometriosis clinical manifestation, which has a beneficial effect on personal, social, demographic and economic indicators.

Keywords: endometriosis, endometrium, endometrial pathogenesis, endometrial disease, endometriosis treatment, clinical recommendations, endometriosis-associated infertility.

For citation: Dobrokhotova Yu.E., Markova E.A., Khlynova S.A., Narimanova M.R. Endometriosis. Сlinical protocol review from different angles (discussion). Russian Journal of Woman and Child Health. 2024;7(2):89–97 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-2-1

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А., Хлынова С.А., Нариманова М.Р. Эндометриоз. Обзор клинического протокола под разным углом зрения (дискуссия). РМЖ. Мать и дитя. 2024;7(2):89-97. DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-2-1.

Эндометриоз. Обзор клинического протокола под разным углом зрения (дискуссия)

Введение. Историческая справка

«Удушье матки по причине жажды материнства» — это цитата из древнеегипетского папируса, датируемого 1855 годом до н. э., первое упоминание об эндометриозе — новой загадочной и неизвестной женской болезни [1]. Прошли тысячелетия с тех пор, когда были представлены клинические наблюдения, демонстрирующие совокупность симптомов, характерных для патологического процесса, который в медицине ХХI века мы называем эндометриозом [2, 3]. В IV–V веках до н. э. Гиппократ, наблюдая за бесплодием неясного генеза у замужних женщин, дал описание симптомов эндометриоза, которое вошло в Корпус Гиппократа (The Hippocratic Corpus) [4]. Его теория заключалась в том, что, если женщина не выполняет свою репродуктивную роль, то органы малого таза, матка теряют свои изначальные функции, возникает сбой в их физиологии и отсюда берут свое начало различные болезни. Концепция его теории состояла в том, что эндометриоз не только причина бесплодия, но и следствие отсутствия беременностей, что само по себе дает старт развитию эндометриоза.

Про «истерию матки» писал в своих трактатах византийский врач Аэций Амидийский в VI веке [1]. Он описывал это патологическое состояние матки как ее болезненные сокращения во время менструации. Хорошо известно, что альгодисменорея часто связана с наличием эндометриоза.

На протяжении веков «истерию матки» считали мистическим расстройством, но изучение этого патологического состояния под разным углом зрения, с учетом широкого спектра критериев, позволило выдвинуть неопровержимые доказательства того, что в большей части клинических наблюдений причиной болезни был эндометриоз. Таким образом, стало понятно, что ранее существовавшие теории были заблуждениями, которые приводили к массовым диагностическим ошибкам.

К концу XVII века врачи перестали связывать страдания женщин с их психическим состоянием. Свое внимание врачи переключили на изучение анатомических изменений при патологии матки. D. Shron в 1690 г. изложил в своей диссертационной работе Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri клиническую картину заболевания [1, 5], схожую с современными представлениями об эндометриозе. Впервые он указал на признаки пораженных органов, смог дать характеристику тканям матки и достаточно точно описал ее анатомию. Свои открытия D. Shron сделал до изобретения микроскопа (с помощью приборов — предшественников микроскопов), что стало особенно ценным. В своей научной работе он описал заполненные гемолизированной кровью образования в малом тазу, за пределами матки, и указал, что застойная менструальная кровь является причиной поражения матки, придатков и тазовой брюшины. Им также упоминается наследственная предрасположенность к выявленным изменениям.

С 1826 г. начинается век микроскопии после внедрения Джозефом Джексоном Листером микроскопа. В XIX веке Рудольф Вирхов описал патологические изменения, похожие на менструальные гематоцисты, и назвал их кистозной аденомиомой — мягкой миксоматозной или мягкой апоматозной кистой.

Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) в 1860 г. стал первым, кто описал микроскопические изменения при эндометриозе: наличие желез эндометрия и стромы в патологических образованиях женских репродуктивных органов [6–9].

Исследования Томаса Каллена (Thomas Cullen), гинеколога из Канады, который занимался эндометриозом, стали фундаментальными. Впервые он выделил заболевание и применил термин «аденомиома» (adenomyoma) [10–12]. Но революционный прорыв в 1927 г. совершил доктор Джон Семпсон (John Sampson) в своей работе по теории развития эндометриоза, и с этого времени термин «эндометриоз» (endometriosis) — «болезнь внутри матки» — устойчиво закрепился в медицине и используется до настоящего времени для описания данной патологии [13].

На фоне исторических фактов об изучении эндометриоза и выделения этой патологии в отдельную нозологию особого внимания, по нашему мнению, заслуживает научный труд профессора Камрана Нежата (Camran Nezhat) из Калифорнии, опубликованный в 2011 г. [14]. Его фундаментальная работа «Эндометриоз: древняя болезнь, древнее лечение» базируется на архивных исторических данных. Целями данного исследования были оценка исторических данных об эндометриозе, тазовых болях (клинические и анатомические признаки болезни) и сопоставление их с современными концепциями эндометриоза.

Таким образом, история эндометриоза как отдельной нозологии, поражающей преимущественно женщин репродуктивного возраста, насчитывает около ста лет. Тем не менее в настоящее время эндометриоз остается одной из наименее изученных болезней, и обычно его характеризуют как многофакторное заболевание, болезнь гипотез и теорий.

Теории этиологии и патогенеза эндометриоза

Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных этиологии и патогенезу эндометриоза, вопрос о доминирующих причинах и превалирующих теориях остается открытым для дискуссий в медицинском сообществе среди специалистов репродуктивной медицины. На данный момент этиология эндометриоза все еще плохо изучена, в современных научных источниках содержится противоречивая информация, а к известным теориям патогенеза эндометриоза (ретроградная, имплантационная, метапластическая, иммунологическая, генетическая) добавляются новые.

Теория аутоиммунных реакций

При эндометриозе гистологически всегда определяется воспалительный процесс, что предполагает вовлечение иммунной системы. Существует мнение, что дефектный ответ иммунной системы способствует повреждению преимущественно тазовой брюшины и образованию эндометриоидных гетеротопий. Как предположили V.H. Eisenberg et al. [15], лизис эндометриоидных очагов в брюшине нарушается. Иммунную реакцию при эндометриозе можно охарактеризовать как активацию поликлональных B-лимфоцитов, нарушение функций T- и B-лимфоцитов, повреждение тканей и вовлечение в процесс нескольких органов и систем. Совокупность данных процессов наблюдается при любом аутоиммунном заболевании [16]. С эндометриозом зачастую связаны аутоиммунные состояния — аллергические реакции, гипотиреоидизм, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и фибромиалгии [17]. Однако при наличии в организме аутоиммунных состояний нельзя с уверенностью сказать, являются ли они провоцирующими факторами для развития эндометриоза или следствием его наличия. Аутоиммунная теория эндометриоза [18] основывается на наличии циркулирующих антител к яичниковым и эндометриальным антигенам, которые, возможно, участвуют в патогенезе этого заболевания, а также могут играть свою роль в случаях репродуктивных потерь. Аутоиммунные патогенетические механизмы нуждаются в оценке и изучении.

Индукционная теория

Индукционная теория включает в себя 2 известные концепции: имплантационную и концепцию целомической метаплазии. Еще одна точка зрения, основанная на имплантационной теории и теории целомической метаплазии, предполагает, что существуют субстанции, образующиеся в результате дегенеративных процессов в эндометрии при его десквамации. Данный процесс способствует образованию эндометриоидных очагов [19]. С течением времени процесс эндометриоза прогрессирует от малых форм до формирования тяжелых опухолевидных инфильтратов.

Постепенное развитие эндометриоза можно объяснить наличием клеточных модификаций в связи с эпигенетическими и генетическими изменениями, которые освещены в теории эндометриоидной болезни [20].

Эпигенетическая (генетическая) концепция

P.R. Koninckx et al. [21] установили, что эндометриоидные кисты яичников являются моноклональными по своему происхождению и что в некоторых эндометриоидных клетках, способных к инвазивному росту в условиях in vitro, не наблюдалась экспрессия эпителиального кадгерина, что свойственно для патофизиологии опухолевого процесса [22]. N. Rahmioglu et al. [23] изучали вопросы наследственной предрасположенности к эндометриозу. Молекулярно-генетические методы показали наличие генетических мутаций и повреждение ДНК последовательностей в гистологических препаратах эндометриоидных очагов. Обнаруженные дефекты генов находились в локусах, отвечающих за функции клеток: пролиферацию и апоптоз — работу клеточного цикла, регуляцию транскрипции и клеточную адгезию [24]. В пользу этой теории можно сказать, что эндометриоз ассоциирован с генетическими мутациями [25]: разнообразные гены взаимодействуют друг с другом под действием факторов внешней среды, что и способствует вариабельности клинических проявлений эндометриоза у каждой конкретной пациентки.

Теория стволовых клеток в генезе эндометриоза

J. Yang et al. [26] предположили, что эндометриоидные гетеротопии имеют свойство быстро регенерировать и по характеру эндометриоидные клетки схожи со стволовыми. P.G. Figueira [27] показал, что эндометриоз ассоци-ирован со стволовыми клетками: редкую популяцию клеток с колонизационными свойствами он обнаружил в пластах эндометрия и стромальных клетках, которые сравнимы с мезенхимальными стволовыми клетками по мультилинейному потенциалу дифференцировки [28]. Ряд других исследователей эти предположения подтвердили [29–32]. Описана морфология мезенхимальных стволовых клеток, начало которым, возможно, дали клетки менструальной крови, и по своим свойствам эти клетки схожи с мезенхимальными стволовыми, которые были получены из костного мозга, печени, селезенки в эксперименте. Такие данные способствовали появлению идеи о мультипотентности мезенхимальных стволовых клеток, исходящих из менструальной крови. Так, теория стволовых клеток предполагает, что менструальная кровь, идущая ретроградным путем в полость малого таза, может содержать мультипотентные клетки, дающие начало эндометриоидным гетеротопиям при определенных условиях.

Теория перитонеального иммунного окружения

Прогрессированию эндометриоза, безусловно, способствуют иммунные факторы перитонеальной жидкости и брюшины, это объясняется изменениями в работе клеток иммунной системы, наличием местного воспалительного процесса в полости малого таза, остановкой процесса реабсорбции ретроградной менструальной крови по ряду причин [33–35]. Блокировка апоптоза эндометриоидных клеток, расположенных по брюшине и на органах малого таза при наружном эндометриозе, происходит вследствие нарушенного иммунного ответа [36]. Большое разнообразие иммунных факторов в перитонеальной жидкости, существование которых доказано [37], влияет на рост и дифференцировку эктопического эндометрия посредством изменения экспрессии генов (эпигенетические изменения микро-РНК, метилирование ДНК и др.) [38, 39].

Теория о влиянии микро-РНК и экзосом

Срез данных литературы, накопленных за последние годы, показал интерес к изучению роли микро-РНК в развитии эндометриоза. Опубликованы результаты экспериментальных исследований патогенетических механизмов развития эндометриоза с участием микро-РНК на посттранскрипционном уровне [40]. E.M. Teague et al. [41] выделили 22 разновидности микро-РНК, которые образуются в клетках в эндометриоидных очагах при прогрессировании эндометриоза. Оценивая микро-РНК клеток гетеротопий брюшины, связанных с эндометриозом, исследователи выявили специфические микро-РНК в эндометриоидных эпителиальных клетках и в плазме крови женщин, у которых был диагностирован эндометриоз. При этом в периферических тканях, не пораженных эндометриозом, такие микро-РНК не были обнаружены [42, 43]. То есть значимость микро-РНК в этиологии эндометриоза высока. Ряд исследователей считают оценку микро-РНК перспективным компонентом в диагностическом алгоритме эндометриоза [44].

После публикации данных о клетках, выделяющих в межклеточное пространство экстрацеллюлярные везикулы (экзосомы), исследователи начали изучать их роль в модуляции иммунного ответа при эндометриозе. Экзосомы способствуют межклеточным коммуникациям, они содержат микро-РНК, активно участвуют в модуляции иммунного ответа [45, 46]. R.J. Lobb et al. [47] изучали экзосомы, выделяемые клетками из эндометриоидных гетеротопий, и показали, что каскад иммунологических реакций способствует образованию локальных зон на брюшине, куда легко прикрепляются клетки ретроградной менструальной крови. В данном механизме экзосомы модулируют клетки и ткани посредством межклеточной коммуникации: снижают активность иммунных реакций, способствуют прогрессированию пролиферации клеток, их инвазии с развитием ангиогенеза в будущих эндометриоидных очагах [48, 49]. Из этого следует, что ретроградный эндометрий стремится к таким зонам и именно в них образуются малые формы эндометриоза с дальнейшей прогрессией [50].

Перспективы изучения этиологии и патогенеза эндометриоза

Таким образом, в научном сообществе на сегодняшний день продолжается обсуждение теорий патогенеза эндометриоза. Перспективным является дальнейшее углубленное изучение молекулярных и клеточных механизмов заболевания с учетом генетической предрасположенности, ассоциированной с мультипотентными клетками.

Клиницисты, занимающиеся лечением пациенток с эндометриозом, пристально следят за прогрессом научных изысканий в этой области. Практикующие специалисты заинтересованы в появлении новых лекарственных средств, разработанных с учетом изученных патогенетических механизмов, которые позволят добиться значительного регресса эндометриоза и, возможно, полного выздоровления пациенток.

На текущий момент практикующие специалисты в Российской Федерации применяют клинические рекомендации (КР), основанные на последних научных данных и регламентирующие методы терапии с учетом высокой степени доказательности их эффективности, полученной в клинических исследованиях.

Эндометриоз: КР Минздрава России (2020)

В опубликованных и действующих КР¹ под эндометриозом подразумевается патологический процесс, при котором вне полости матки определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [51–53]. Этиология, патогенетические аспекты и эпидемиология заболевания обозначены в клиническом протоколе и в дополнительных комментариях не нуждаются. Специалистам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, четко нужно знать коды заболевания по Международной классификации болезней, что важно для работы врачей страховых компаний и проведения оплаты услуг по страховым случаям по максимально выгодным для государственных учреждений здравоохранения ценам. Вопросы классификации эндометриоза четко обозначены в протоколе. Описаны локализации наружного и внутреннего (аденомиоз) эндометриоза и подробно обозначено стадирование патологического процесса, что важно для планирования терапии, объема хирургического вмешательства и оценки эффективности проводимых методов лечения.

Клиническая картина эндометриоза представлена кратко с учетом наиболее часто встречающихся клинических проявлений заболевания. Предполагая наличие эндометриоза, практикующие специалисты всегда должны обращать внимание на хроническую тазовую боль, дисменорею, диспареунию, дисхезию [54, 55], бесплодие [56], нарушения менструального цикла [57], аномальные маточные кровотечения [58], а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу [59]. Все перечисленные клинические проявления могут быть ассоциированы с развитием эндометриоза. Также при наличии гастроинтестинальных симптомов и симптомов, указывающих на патологию мочевого пузыря (боль при мочеиспускании, появление крови в моче), необходимо подумать об эндометриозе.

Симптомы эндометриоза и факторы риска — те самые «красные флаги», на которые необходимо обращать внимание при подозрении на эндометриоз, назовем их¹:

обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;
дисменорея и/или диспареуния, симптомы которых не исчезают или слабо купируются при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
дисменорея и/или диспареуния, которые могут стать причиной нетрудоспособности;
неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи;
наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;
субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера;
диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение;
предменструальные и постменструальные скудные кровянистые выделения в виде мазни в течение двух дней и более;
аллергия на цветение трав, аллергический ринит и повышенная чувствительность к пищевым продуктам. У пациенток с эндометриозом аллергические заболевания в анамнезе встречались чаще по сравнению с женщинами без эндометриоза (отношение шансов составляло 4,28, 95% доверительный интервал (ДИ) от 2,93 до 6,27) [60];
депрессия, тревожность, синдром хронической усталости, поскольку при данных состояниях у женщин эндометриоз встречается существенно чаще [61–63]¹;
мигрень. Установлено, что частота мигрени среди больных эндометриозом в перименструальном периоде составляла 38,3% (95% ДИ от 30,1 до 47,2%), в то время как у здоровых женщин — 15% (95% ДИ от 10 до 21,4%, p<0,001) [62, 64, 65];
частые императивные мочеиспускания с болью или без нее, поскольку показано, что пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом [66]¹.

Разобравшись с разнообразием клинических проявлений, обратимся к диагностике эндометриоза, описанной в клинических рекомендациях. Изучив подробно жалобы и анамнез, переходим к физикальному обследованию (визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование), которое проводится всем пациенткам независимо от последующей врачебной тактики.

Признаки эндометриоза, выявляющиеся при бимануальном исследовании [67]:

латеральное смещение шейки матки;
фиксированная и резко смещенная матка;
объемные образования придатков;
наличие узлов в маточно-крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в крестцово-маточной связке;
укорочение и напряжение сводов влагалища;
выраженный стеноз шейки матки;
наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области;
болезненность и ограничение подвижности слизистой кишечника (при ректовагинальном исследовании).

Важно помнить, что специфических лабораторных маркеров эндометриоза нет [68]. Оценка уровней маркеров эпителиальных опухолей (СА-125, СА-19,9, РЭА, НЕ-4) не рекомендована для рутинной диагностики [69, 70]. Повышение уровня СА-125 возможно на фоне течения эндометриоза [71], однако значения, не выходящие за рамки референтных (менее 35 МЕ/мл) [72], также не показатель для того, чтобы снять диагноз при явных клинических проявлениях эндометриоза.

«Золотым стандартом» первичной инструментальной диагностики эндометриоза является ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) трансвагинальным доступом [73–75]. Трансабдоминальный и/или трансректальный доступы применяются также для диагностики глубоких инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением петель кишечника, развитием ректосигмоидного эндометриоза и поражением ректовагинальной перегородки, мочевого пузыря, мочеточников.

Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) ОМТ для рутинной диагностики эндометриоза неприемлемо [72]. МРТ показана при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточников [76–78], а также при наличии аденомиоза с целью выбора оптимальной хирургической тактики для определения доступа и объема оперативного лечения [79].

При отсутствии патологии по данным УЗИ или МРТ ОМТ показано проведение диагностической лапароскопии [80] с целью диагностического поиска при наличии клинических проявлений эндометриоза, верификации диагноза, оценки степени распространения, установки клинической формы заболевания, выявления инфильтративного эндометриоза.

C. Tomassetti et al. [82] рекомендуют у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием проводить интраоперационную оценку индекса фертильности с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index).

Ряду пациенток рекомендовано проведение гистероскопии с целью исключения внутриматочной патологии, а также при аномальных маточных кровотечениях, бесплодии неясного генеза [72, 80, 81], для исключения синехий в полости матки и возможных пороков развития матки.

Выполнение гистологического исследования операционного материала обязательно к выполнению с целью верификации диагноза [72]. Важно помнить, что отсутствие данных за патологический процесс в гистологических препаратах не исключает наличия заболевания [14, 80].

Всем пациенткам с подозрением на эндометриоз и наличием синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) необходимо проводить оценку боли с использованием визуальной аналоговой шкалы, нумерологической оценочной шкалы, Рейтинговой шкалы оценки боли по изображению лица (шкала Вонга — Бейкера) [68, 83].

Тактика ведения пациенток с эндометриозом

В настоящее время эксперты говорят о персонализированном подходе к лечению эндометриоза, который направлен на повышение качества жизни женщин в целом, борьбу с СХТБ, терапию бесплодия, минимизацию хирургических вмешательств [51, 56, 69, 70, 72, 80, 84].

Лечение эндометриоза включает медикаментозные и хирургические методы. Пациентки с клиническими проявлениями эндометриоза чаще обращаются к гинекологам амбулаторно. На первом этапе эмпирически назначаются НПВП курсом не более 3 мес. [85, 86]. Далее проводится первичная диагностика и подбор гормонального лечения либо планируется хирургическое вмешательство с последующей гормональной терапией [84, 87, 88]. Тактика по ведению пациентки с эндометриозом представлена на рисунке.

Рисунок. Тактика амбулаторного ведения пациентки с эндометриозом Figure. Outpatient management of a female patient with endometriosis

Врачу на амбулаторном приеме важно донести до пациентки информацию о ее состоянии, возможном диагнозе, если эндометриоз не верифицирован. В случае установления диагноза такая беседа необходима для повышения эффективности терапии и снижения риска рецидива заболевания. В разговоре с пациенткой при подозрении/наличии диагноза «эндометриоз» врачу следует:

объяснить, что такое эндометриоз. Донести информацию о том, что заболевание хроническое, протекает до менопаузы и требует постоянной гормональной терапии с перерывами в случае планирования беременности и лактации;
информировать о том, что хирургическое лечение возможно по показаниям (неэффективность гормональной терапии, осложнения заболевания);
отметить, что операция по поводу эндометриоза не ставит точку в заболевании. Важно динамическое наблюдение в послеоперационном периоде на фоне постоянного приема гормональной терапии;
обсудить материальный аспект гормональной терапии, совместно с пациенткой выбрать конкретный препарат для лечения и обсудить возможные побочные эффекты лечения.

Возможности гормональной терапии эндометриоза

Спектр гормональных препаратов для терапии эндометриоза широк. На данный момент с целью лечения эндометриоза и СХТБ могут быть назначены: гестагены, КОК, агонисты или антагонисты гонадотропин‑рилизинг‑гормона (Гн‑Рг) (антагонисты не зарегистрированы в РФ) [51, 80]. Данный спектр препаратов в 2022 г. был рекомендован рабочей группой Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) по эндометриозу. Применение даназола в настоящее время ограничено из-за значимой частоты побочных эффектов [80]. При недостаточной эффективности гормональной терапии возможно применение ингибиторов ароматазы в комплексе с пероральными контрацептивами, гестагенами, агонистами Гн-Рг [51, 80]. Отечественные исследователи не согласны с назначением КОК, учитывая, что большие дозы эстрогенов, которые они содержат, могут потенцировать обратный эффект — развитие эндометриоза [51, 87]. В отношении гестагенов (дидрогестерон, диеногест, нор-этистерон) в качестве первой линии терапии эндометриоза и СХТБ позиции наших экспертов и экспертов ESHRE схожи [51, 80]. Монотерапия прогестагенами проводится в непрерывном режиме или в циклическом, если пациентка находится на этапе прегравидарной подготовки [88, 89]. Рекомендации по приему КОК с профилактической целью и агонистов Гн-Рг в случаях инфильтративных форм эндометриоза также опубликованы в литературе [51, 72, 90–94]. Важно упомянуть, что назначение агонистов курсом более 6 мес. требует назначения add-back-терапии при возможных симптомах гипоэстрогении.

Использование левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы у пациенток с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями, не планирующих беременность, также регламентировано клиническим протоколом [51, 95].

Важно отметить, что медикаментозная терапия эндометриоза должна строиться на принципах персонализации [96] и совместного принятия решений (shared deсision making); назначая лечение, врач обязательно должен обсуждать все моменты совместно с пациенткой, что безусловно повысит комплаентность и результативность лечения.

Хирургическое лечение эндометриоза

Рано или поздно у пациенток репродуктивного возраста с жалобами на тазовую боль, дисменорею и диспареунию, с диагностированным бесплодием встает вопрос о хирургическом лечении. Решение о выходе на оперативное лечение должно быть взвешенным и обоснованным. Экспертами рекомендовано применение лапароскопического доступа с гистологической верификацией [69, 70–72, 80, 84, 88, 97] при недостаточном эффекте гормональной терапии или его отсутствии (срок оценки эффективности составляет 3 мес.), а также на этапе планирования беременности в случае бесплодия.

Наружный эндометриоз с формированием эндометриоидных кист необходимо оперировать эндоскопически с проведением бережной и щадящей энуклеации капсулы кисты, цель которой — максимальное сохранение овариального резерва, в особенности у пациенток репродуктивного возраста, не реализовавших свою репродуктивную функцию [51, 80, 98, 99]. Эвакуацию капсулы эндометриоидной кисты рекомендовано проводить с использованием контейнера (endobag), так же как и аспирацию брюшной полости и малого таза рекомендовано проводить до полного удаления патологического процесса для снижения частоты рецидива. Данные манипуляции повысят вероятность наступления долгожданной беременности [100, 101].

В случаях распространения эндометриоза на смежные органы бригаду хирургов необходимо усилить соответствующими профильными специалистами. Пациенткам с эндометриозом 3–4-й степени распространения и выраженным спаечным процессом оперативное лечение необходимо проводить в стационарах 3-го уровня (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии).

При диагностированных узловых формах аденомиоза на фоне аномальных маточных кровотечений оптимальным методом выбора терапии также будет оперативное лечение [71, 72, 80, 83, 102]. Учитывая скромный процент наступления беременности (10–15%) после удаления аденоматозных узлов III–IV стадии аденомиоза, тотальная гистерэктомия будет максимально эффективной методикой у таких пациенток [51, 72, 79, 103, 104]. Безусловно, выполнение реконструктивно-пластических операций у молодых женщин с аденомиозом возможно, но эффективность таких вмешательств будет невысока и не повысит вероятность наступления беременности.

Другие методы лечения

На сегодняшний день КР Минздрава России и рекомендации ESHRE категорически не рекомендуют к назначению витамины, пищевые и минеральные добавки пациенткам с эндометриозом любых локализаций [51, 72, 80]¹. Специальная диетотерапия также не показана.

Заключение

На сегодняшний день многие аспекты этиологии и патогенеза эндометриоза изучены недостаточно, проводится активная исследовательская работа. Разрабатываются и совершенствуются методы хирургического и консервативного лечения. Практикующие врачи, понимая невозможность полного излечения заболевания, сконцентрировали свои усилия на разработке новых методом медикаментозной терапии и усовершенствовании методов хирургического лечения. Таким образом, по разным направлениям исследователями и врачами ведется интенсивная работа, результаты которой позволят улучшить качество оказания медицинской помощи пациенткам с эндометриозом.

¹Министерство здравоохранения Российской Федерации. Эндометриоз. Клинические рекомендации. (Электронный ресурс.) URL:https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/259_1 (дата обращения: 01.02.2024).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Маркова Элеонора Александровна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9491-9303.

Хлынова Светлана Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1554-3633.

Нариманова Метанат Рафиговна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Контактная информация: Маркова Элеонора Александровна, e-mail: markova.eleonora@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.02.2024.

Поступила после рецензирования 27.02.2024.

Принята в печать 25.03.2024.

ABOUT THE AUTHORS:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Eleonora A. Markova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9491-9303.

Svetlana A. Khlynova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1554-3633.

Metanat R. Narimanova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Contact information: Eleonora A. Markova, e-mail: markova.eleonora@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 01.02.2024.

Revised 27.02.2024.

Accepted 25.03.2024.

1. Балан В.Е., Орлова С.А., Журавель А.С. и др. От истории эндометриоза к современным методам лечения. Фарматека. 2016;12:15–19.Balan V.Ye., Orlova S.A., Zhuravel' A.S. et al. From the history of endometriosis to modern methods of treatment. Farmateka. 2016;12:15–19 (in Russ.). 2. Глушич С.Ю., Ласачко С.А., Рыков А.А., Железная А.А. Обзор последних данных этиопатогенеза и методов диагностики эндометриоза (обзор литературы). Меди-ко-социальные проблемы семьи. 2020;25(4):54–68.Glushich S.Yu., Lasachko S.A., Rykov A.A., Zheleznaya A.A. Review of the latest data on the etiopathogenesis and diagnostic methods of endometriosis (literature review). Medical and Social Problems Of Family. 2020;25(4):54–68 (in Russ.). 3. Дамиров М.М. Генитальный эндометриоз — болезнь активных и деловых женщин. М.: Бином; 2010.Damirov M.M. Genital endometriosis is a disease of active and business women. M.: Binom; 2010 (in Russ.). 4. Hippocratic Corpus. BMJ. 2011;342:d688. DOI: 10.1136/bmj.d688. 5. Smolarz B., Szyłło K., Romanowicz H. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature). Int J Mol Sci. 2021;22(19):10554. DOI: 10.3390/ijms221910554. 6. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь: монография. СПб.: Изд-во Н-Л; 2002.Baskakov V.P. Endometrioid disease: monograph. SPb.: Izd-vo N-L; 2002 (in Russ.). 7. Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.Linde V.A., Tatarova N.A. Endometriosis. Pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment. M.: GEOTAR-Media; 2010 (in Russ.). 8. Benagiano G., Brosens I. Who identified endometriosis? Fertil Steril. 2011;95(1):13–16. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.06.027. 9. Benagiano G., Brosens I., Lippi D. The history of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2014;78(1):1–9. DOI: 10.1159/000358919. 10. Brosens I., Benagiano G. Endometriosis, a modern syndrome. Indian J Med Res. 2011;133(6):581–593. 11. Cullen T.S. Adenomyoma of the Uterus. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1908. 12. Cullen T.S. The distribution of adenomyomas containing uterine mucosa. Arch Surg. 1921;1:215–283. 13. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422–469. DOI: 10.1016/S0002-9378(15)30003-X. 14. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril. 2012;98(6 Suppl):S1–S62. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.001. 15. Eisenberg V.H., Zolti M., Soriano D. Is there an association between autoimmunity and endometriosis? Autoimmun Rev. 2012;11(11):806–814. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.01.005. 16. Sundqvist J., Falconer H., Seddighzadeh M. et al. Endometriosis and autoimmune disease: association of susceptibility to moderate/severe endometriosis with CCL21 and HLA-DRB1. Fertil Steril. 2011;95(1):437–440. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.07.1060. 17. Jess T., Frisch M., Jorgensen K.T. et al. Increased risk of inflammatory bowel disease in women with endometriosis: a nationwide Danish cohort study. Gut. 2012;61(9):1279–1283. DOI: 10.1136/gutjnl-2011-301095. 18. Inagaki J., Hao L., Nakatsuka M. et al. A possible mechanism of autoimmune-mediated infertility in women with endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2011;66(2):90–99. DOI: 10.1111/j.1600-0897.2010.00956.x. 19. Levander G., Normann P. The pathogenesis of endometriosis; an experimental study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955;34(4):366–398. DOI: 10.3109/00016345509158287. 20. Koninckx P.R., Ussia A., Adamyan L. et al. Pathogenesis of endometriosis: the genetic/epigenetic theory. Fertil Steril. 2019;111(2):327–340. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.10.013. 21. Koninckx P.R., Ussia A., Keckstein J. et al. Epidemiology of subtle, typical, cystic, and deep endometriosis: a systematic review. Gynecol Surg. 2016;13:457–467. DOI: 10.1007/s10397-016-0970-4. 22. Matsuzaki S., Darcha C. Epithelial to mesenchymal transition-like and mesenchymal to epithelial transition-like processes might be involved in the pathogenesis of pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2012;27(3):712–721. DOI: 10.1093/humrep/der442. 23. Rahmioglu N., Montgomery G.W., Zondervan K.T. Genetics of endometriosis. Womens Health (Lond). 2015;11(5):577–586. DOI: 10.2217/whe.15.41. 24. Bouquet De Jolinière J., Ayoubi J.M., Gianaroli L. et al. Endometriosis: a new cellular and molecular genetic approach for understanding the pathogenesis and evolutivity. Front Surg. 2014;1:16. DOI: 10.3389/fsurg.2014.00016. 25. Sapkota Y., Steinthorsdottir V., Morris A.P. et al. Meta-analysis identifies five novel loci associated with endometriosis highlighting key genes involved in hormone metabolism. Nat Commun. 2017;8:15539. DOI: 10.1038/ncomms15539. 26. Yang J., Huang F. Stem cell and endometriosis: new knowledge may be producing novel therapies. Int J Clin Exp Med. 2014;7(11):3853–3858. 27. Figueira P.G., Abrão M.S., Krikun G., Taylor H.S. Stem cells in endometrium and their role in the pathogenesis of endometriosis. Ann NY Acad Sci. 2011;1221(1):10–17. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2011.05969.x. 28. Cervelló I., Gil-Sanchis C., Mas A. et al. Human endometrial side population cells exhibit genotypic, phenotypic and functional features of somatic stem cells. PLoS One. 2010;24;5(6):e10964. DOI: 10.1371/journal.pone.0010964. 29. Gargett C.E., Schwab K.E., Deane J.A. Endometrial stem/progenitor cells: the first 10 years. Hum Reprod Update. 2016;22(2):137–163. DOI: 10.1093/humupd/dmv051. 30. Gargett C.E., Ye L. Endometrial reconstruction from stem cells. Fertil Steril. 2012;98(1):11–20. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.004. 31. Wang H., Jin P., Sabatino M. et al. Comparison of endometrial regenerative cells and bone marrow stromal cells. J Transl Med. 2012;10:207. DOI: 10.1186/1479-5876-10-207. 32. Du X., Yuan Q., Qu Y. et al. Endometrial Mesenchymal Stem Cells Isolated from Menstrual Blood by Adherence. Stem Cells Int. 2016;2016:3573846. DOI: 10.1155/2016/3573846. 33. Ahmad S.F., Michaud N., Rakhila H., Akoum A. Macrophages in Pathophysiology of Endometriosis. In: Endometriosis. Pathogenesis and Treatment. Harada T., ed. Tokyo: Springer; 2014. 34. Parkin K.L., Fazleabas A.T. Uterine Leukocyte Function and Dysfunction: A Hypothesis on the Impact of Endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2016;75(3):411–417. DOI: 10.1111/aji.12487. 35. Monsanto S.P., Edwards A.K., Zhou J. et al. Surgical removal of endometriotic lesions alters local and systemic proinflammatory cytokines in endometriosis patients. Fertil Steril. 2016;105(4):968–977.e5. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.11.047. 36. Nothnick W., Alali Z. Recent advances in the understanding of endometriosis: the role of inflammatory mediators in disease pathogenesis and treatment. F1000Res. 2016;5:F1000 Faculty Rev-186. DOI: 10.12688/f1000research.7504.1. 37. Kasvandik S., Samuel K., Peters M. et al. Deep Quantitative Proteomics Reveals Extensive Metabolic Reprogramming and Cancer-Like Changes of Ectopic Endometriotic Stromal Cells. J Proteome Res. 2016;15(2):572–584. DOI: 10.1021/acs.jproteome.5b00965. 38. Guo S.W. Epigenetics of endometriosis. Mol Hum Reprod. 2009;15(10):587–607. DOI: 10.1093/molehr/gap064. 39. Nasu K., Kawano Y., Kai K. et al. Aberrant histone modification in endometriosis. Front Biosci (Landmark Ed). 2014;19(8):1202–1214. DOI: 10.2741/4276. PMID: 24896345. 40. Teague E.M., Print C.G., Hull M.L. The role of microRNAs in endometriosis and associated reproductive conditions. Hum Reprod Update. 2010;16(2):142–165. DOI: 10.1093/humupd/dmp034. 41. Saare M., Rekker K., Laisk-Podar T. et al. Challenges in endometriosis miRNA studies — From tissue heterogeneity to disease specific miRNAs. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2017;1863(9):2282–2292. DOI: 10.1016/j.bbadis.2017.06.018. 42. Panir K., Schjenken J.E., Robertson S.A., Hull M.L. Non-coding RNAs in endometriosis: a narrative review. Hum Reprod Update. 2018;24(4):497–515. DOI: 10.1093/humupd/dmy014. 43. Khalaj K., Miller J.E., Lingegowda H. et al. Extracellular vesicles from endometriosis patients are characterized by a unique miRNA-lncRNA signature. JCI Insight. 2019;4(18):e128846. DOI: 10.1172/jci.insight.128846. 44. Bjorkman S., Taylor H.S. Erratum: MicroRNAs in endometriosis biological function and emerging biomarker candidates. Biol Reprod. 2019;101(6):1179. DOI: 10.1093/biolre/ioz219. 45. Raposo G., Stoorvogel W. Extracellular vesicles: exosomes, microvesicles, and friends. J Cell Biol. 2013;200(4):373–383. DOI: 10.1083/jcb.201211138. 46. Braicu C., Tomuleasa C., Monroig P. et al. Exosomes as divine messengers: are they the Hermes of modern molecular oncology? Cell Death Differ. 2015;22(1):34–45. DOI: 10.1038/cdd.2014.130. 47. Lobb R.J., Lima L.G., Möller A. Exosomes: Key mediators of metastasis and pre-metastatic niche formation. Semin Cell Dev Biol. 2017;67:3–10. DOI: 10.1016/j.semcdb.2017.01.004. 48. Sun H., Li D., Yuan M. et al. Macrophages alternatively activated by endometriosis-exosomes contribute to the development of lesions in mice. Mol Hum Reprod. 2019;25(1):5–16. DOI: 10.1093/molehr/gay049. 49. Schjenken J.E., Panir K., Robertson S.A., Hull M.L. Exosome-mediated intracellular signalling impacts the development of endometriosis-new avenues for endometriosis research. Mol Hum Reprod. 2019;25(1):2–4. DOI: 10.1093/molehr/gay050. 50. Nawaz M., Shah N., Zanetti B.R. et al. Extracellular Vesicles and Matrix Remodeling Enzymes: The Emerging Roles in Extracellular Matrix Remodeling, Progression of Diseases and Tissue Repair. Cells. 2018;7(10):167. DOI: 10.3390/cells7100167. 51. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д. и др. Современные представления о диагностике и лечении эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2023;2:146–153. DOI: 10.18565/aig.2023.43.Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., Aleksandrina A.D. et al. Modern ideas about the diagnosis and treatment of endometriosis. Obstetrics and Gynecology. 2023;2:146–153 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2023.43. 52. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения. М.; 1985.Adamyan L.V. The state of the reproductive system in patients with benign tumors of the internal genitalia and the principles of restorative treatment. M.; 1985 (in Russ.). 53. Ильина И.Ю., Бурдин Д.В., Нариманова М.Р., Ибрагимова Д.М. Генитальный эндометриоз: патогенез, диагностика и связь с онкологическими заболеваниями. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4(4):339–345. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-339-345.Il'ina I.Yu., Burdin D.V., Narimanova M.R., Ibragimova D.M. Genital endometriosis: pathogenesis, diagnosis, and association with malignancies. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(4):339–345 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-339-345. 54. Cozzolino M., Coccia M.E., Lazzeri G. et al. Variables Associated with Endometriosis-related Pain: A Pilot Study using a Visual Analogue Scale. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019;41(3):170–175. DOI: 10.1055/s-0039-1679879. 55. Ball E., Khan K.S. Recent advances in understanding and managing chronic pelvic pain in women with special consideration to endometriosis. F1000Res. 2020;9:F1000 Faculty Rev-83. DOI: 10.12688/f1000research.20750.1. 56. Bonavina G., Taylor H.S. Endometriosis-associated infertility: From pathophysiology to tailored treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:1020827. DOI: 10.3389/fendo.2022.1020827. 57. Pašalić E., Tambuwala M.M., Hromić-Jahjefendić A. Endometriosis: Classification, pathophysiology, and treatment options. Pathol Res Pract. 2023;251:154847. DOI: 10.1016/j.prp.2023.154847. 58. Lacheta J. Uterine adenomyosis: pathogenesis, diagnostics, symptomatology and treatment. Ceska Gynekol. 2019;84(3):240–246 (in English). PMID: 31324117. 59. Nowak-Psiorz I., Ciećwież S.M., Brodowska A., Starczewski A. Treatment of ovarian endometrial cysts in the context of recurrence and fertility. Adv Clin Exp Med. 2019;28(3):407–413. DOI: 10.17219/acem/90767. 60. Bungum H.F., Vestergaard C., Knudsen U.B. Endometriosis and type 1 allergies/immediate type hypersensitivity: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:209–215. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2014.04.025. 61. Boneva R.S., Lin J.M., Unger E.R. Early menopause and other gynecologic risk indicators for chronic fatigue syndrome in women. Menopause. 2015;22(8):826–834. DOI: 10.1097/GME.0000000000000411. 62. Ferrero S., Pretta S., Bertoldi S. et al. Increased frequency of migraine among women with endometriosis. Hum Reprod. 2004;19(12):2927–2932. DOI: 10.1093/humrep/deh537. 63. Mundo-López A., Ocón-Hernández O., San-Sebastián A.P. et al. Contribution of Chronic Fatigue to Psychosocial Status and Quality of Life in Spanish Women Diagnosed with Endometriosis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3831. DOI: 10.3390/ijerph17113831. 64. Morotti M., Remorgida V., Buccelli E. et al. Comparing treatments for endometriosis-related pain symptoms in patients with migraine without aura. J Comp Eff Res. 2012;1(4):347–357. DOI: 10.2217/cer.12.38. 65. Tietjen G.E., Bushnell C.D., Herial N.A. et al. Endometriosis is associated with prevalence of comorbid conditions in migraine. Headache. 2007;47(7):1069–1078. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2007.00784.x. 66. Wu C.C., Chung S.D., Lin H.C. Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413–1418. DOI: 10.1002/nau.23462. 67. Adamson G.D., Pasta D.J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609–1615. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.09.035. 68. Speer L.M., Mushkbar S., Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016;93(5):380–387. 69. Endometriosis and Chronic Pelvic Pain Training Center of Shandong Medical Doctor Association Wang Guoyun, Wang Kai, Yuan Ming, Chen Zijiang. Multidimensional management system for endometriosis (The Program for Shandong Province). Journal of Shandong University (Health Sciences). 2021;59(10):1–17. 70. Chinese Obstetricians and Gynecologists Association; Cooperative Group of Endometriosis, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. [Guide-line for the diagnosis and treatment of endometriosis (Third edition)]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2021;56(12):812–824 (in Chinese). DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20211018-00603. 71. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.Savel'yeva G.M., Shalina R.I., Sichinava L.G. et al. Obstetrics: textbook. M.: GEOTAR-Media; 2015 (in Russ.). 72. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–412. DOI: 10.1093/humrep/det457. 73. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И., Обельчак И.С. Диагностика эндометриоза. В кн.: Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: национальное ру-ководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012:409–450.Adamyan L.V., Demidov V.N., Gus A.I., Obel'chak I.S. Diagnosis of endometriosis. In: Radiation diagnostics and therapy in obstetrics and gynecology: national guidelines. M.: GEOTAR-Media; 2012:409–450 (in Russ.). 74. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;51:16–24. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.01.013. 75. Noventa M., Saccardi C., Litta P. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104(2):366–383.e2. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.002. 76. Bazot M., Daraï E., Benagiano G.P. et al. ENDO_STAGE Magnetic Resonance Imaging: Classification to Screen Endometriosis. J Clin Med. 2022;11(9):2443. DOI: 10.3390/jcm11092443. 77. Feldman M.K., VanBuren W.M., Barnard H. et al. Systematic interpretation and structured reporting for pelvic magnetic resonance imaging studies in patients with endometriosis: value added for improved patient care. Abdom Radiol (NY). 2020;45(6):1608–1622. DOI: 10.1007/s00261-019-02182-1. 78. Medeiros L.R., Rosa M.I., Silva B.R. et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infiltrating endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(3):611–621. DOI: 10.1007/s00404-014-3470-7. 79. Uysal G., Çağlı F., Aksoy H. et al. Novel Medical Treatment Modalities of Endometriosis. Kafkas J Med Sci. 2015;5(3):109–119. DOI: 10.5505/kjms.2015.24572. 80. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009. 81. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis. Fertil Steril. 2018;109(3):380–388.e1. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.006. 82. Tomassetti C., Bafort C., Meuleman C. et al. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter-/intra-rater agreement study. BJOG. 2020;127(1):107–114. DOI: 10.1111/1471-0528.15880. 83. Bourdel N., Alves J., Pickering G. et al. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136–152. DOI: 10.1093/humupd/dmu046. 84. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.Г., Ибрагимова Д.М., Нуруллин Р.Ф. Опыт применения Визанны у пациенток с диагностированным эндометриозом. Проблемы ре-продукции. 2014;3:33 35.Dobrokhotova Iu.Е., Grishin I.G., Ibragimova D.M., Nurullin R.F. The experience of Visanne use in patients with endometriosis. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;3:33 35 (in Russ.). 85. Edi R., Cheng T. Endometriosis: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2022;106(4):397–404. PMID: 36260896. 86. Bohn J.A., Bullard K.A., Rodriguez M.I., Ecker A.M. Stepwise Approach to the Management of Endometriosis-Related Dysmenorrhea: A Cost-Effectiveness Analysis. Obstet Gynecol. 2021;138(4):557–564. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004536. 87. Ярмолинская М.И., Адамян Л.В. Гормональные контрацептивы и эндометриоз: современный взгляд на проблему. Проблемы репродукции. 2020;26(3):39–45. DOI: 10.17116/repro20202603139.Yarmolinskaya M.I., Adamyan L.V. Hormonal contraceptives and endometriosis: modern view on the problem. Russian Journal of Human Reproduction. 2020;26(3):39–45 (in Russ.). DOI: 10.17116/repro20202603139. 88. Серов В.Н. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Серова В.Н., Сухих Г.Т. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.Serov V.N. Clinical recommendations. Obstetrics and gynecology. Serov V.N., Sukhikh G.T., eds. 4th ed., revised. М.: GEOTAR-Media; 2017 (in Russ.). 89. Доброхотова Ю.Э., Калиматова Д.М., Ильина И.Ю. Вопросы послеоперационного ведения пациенток с эндометриозом. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2020;14(2):182–191. DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2020.099.Dobrokhotova Yu.E., Kalimatova D.M., Ilyina I.Yu. Postoperative management of patients with endome-triosis. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2020;14(2):182–191 (in Russ.). DOI: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2020.099. 90. Vilasagar S., Bougie O., Singh S.S. A Practical Guide to the Clinical Evaluation of Endometriosis-Associated Pelvic Pain. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(2):270–279. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.10.012. 91. Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical Management of Endometriosis in Patients with Chronic Pelvic Pain. Semin Reprod Med. 2017;35(1):54–64. DOI: 10.1055/s-0036-1597306. 92. Bedaiwy M.A., Allaire C., Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril. 2017;107(3):537–548. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016.12.024. 93. Brown J., Pan A., Hart R.J. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(12):CD008475. DOI: 10.1002/14651858.CD008475.pub2. 94. Schroder A.K., Diedrich K., Ludwig M. Medical management of endometriosis: a systematic review. IDrugs. 2004;7(5):451–463. PMID: 15154107. 95. Abou-Setta A.M., Houston B., Al-Inany H.G., Farquhar C. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013. 96. Апресян С.В., Маркаров А.Э., Доброхотова Ю.Э. и др. Профилактика рецидивов эндометриоза после хирургического лечения. Медицинский Совет. 2023;15:12–25. DOI: 10.21518/ms2023-341.Apresyan S.V., Markarov A.E., Dobrokhotova J.E. et al. Prevention of endometriosis recurrence after surgical treatment. Medical Council. 2023;15:12–25 (in Russ.). DOI: 10.21518/ms2023-341. 97. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D.H. et al. WITHDRAWN: Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(8):CD001300. DOI: 10.1002/14651858.CD001300.pub3. 98. Mansouri G., Safinataj M., Shahesmaeili A. et al. Effect of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with ovarian cyst. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:964229. DOI: 10.3389/fendo.2022.964229. 99. Saturnino K., Obanor O., Arvizo C., Gingold J.A. Surgical Techniques to Optimize Ovarian Reserve during Laparoscopic Cystectomy for Ovarian Endometrioma. J Vis Exp. 2022;(179). DOI: 10.3791/62742. 100. Hwang H., Chung Y.J., Lee S.R. et al. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018;61(5):553–564. DOI: 10.5468/ogs.2018.61.5.553. 101. Osuga Y., Koga K., Tsutsumi O. et al. Role of laparoscopy in the treatment of endometriosis-associated infertility. Gynecol Obstet Invest. 2002;53 Suppl 1:33–39. DOI: 10.1159/000049422. 102. Moldassarina R.S. Modern view on the diagnosis and treatment of adenomyosis. Arch Gynecol Obstet. 2023;308(1):171–181. DOI: 10.1007/s00404-023-06982-1. 103. Alkatout I., Mazidimoradi A., Günther V. et al. Total or Subtotal Hysterectomy for the Treatment of Endometriosis: A Review. J Clin Med. 2023;12(11):3697. DOI: 10.3390/jcm12113697. 104. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акуше-ров-гинекологов. Акушерство и гинекология. 2023;5:159–176. DOI: 10.18565/aig.2023.132.Sukhikh G.T., Serov V.N., Adamyan L.V. et al. Algorithms for the management of patients with endometriosis: an agreed position of experts from the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics and Gynecology. 2023;5:159–176 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2023.132.