Актуальность проблемы
Пролапс тазовых органов (ПТО) — состояние, которое значимо влияет на качество жизни пациенток. Нередко сочетаясь со стрессовым недержанием мочи (СНМ), ПТО приводит как к физическому страданию, так и к психологической травме, снижая самооценку и нарушая сексуальную жизнь пациенток [1–3]. Заболевание нередко манифестирует в репродуктивном возрасте и, как правило, носит прогрессирующий характер [4]. В последние десятилетия наблюдается тенденция к «омоложению» данной патологии [5, 6]. При этом увеличивается число пациенток с легкими степенями пролапса, возникающими даже после неосложненных родов [7]. Малосимптомные, но значимые для пациенток формы ПТО, по данным разных авторов, встречаются в диапазоне от 26 до 80% случаев [8, 9].В последние десятилетия ХХ в. в хирургическом лечении ПТО и СНМ начали широко использоваться различные синтетические материалы [10–12]. В настоящее время применение синтетических имплантатов признано многими авторами «золотым стандартом» хирургического лечения СНМ и ПТО у женщин [13, 14].
В то же время интенсивное применение синтетических материалов привело к накоплению информации о так называемых имплантат-ассоциированных (или mesh-ассоциированных) осложнениях (ИАО), таких как эрозии слизистой стенок влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания, дефекации
и др. [15, 16]. Средняя частота эрозий слизистой стенок влагалища после такого рода операций составляет, по данным разных авторов, 7,6–10,6% [17]. В ряде случаев рубцовые изменения влагалища и протрузия протеза приводят к стойкому, значительному снижению качества жизни в связи с болью, дискомфортом и диспареунией [18].
Все это послужило поводом для исследований, посвященных анализу факторов риска и поиску методов профилактики ИАО [19, 20]. Следует отметить, что проблемы, связанные с ИАО, еще очень далеки от своего окончательного решения [21, 22]. Требуют уточнения не только практические вопросы, связанные с оценкой качества и биосовместимости имплантируемых протезов, методикой операции, но и методологические вопросы — классификация послеоперационных осложнений, а также фундаментальные исследования — изучение патогенетических механизмов их развития, реакции тканей в зоне контакта с имплантатом и др. [23].
Цель исследования: изучить гистологические и иммуногистохимические особенности эрозий стенки влагалища, возникших после выполнения корригирующих пролапс гинекологических операций с использованием синтетических имплантатов.
Материал и методы
В исследование включили 47 пациенток в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст — 57,3±9,1 года). Основную группу составили 32 пациентки с послеоперационной эрозией стенки влагалища, развившейся после коррекции генитального пролапса синтетическими имплантатами. Средний возраст пациенток основной группы составил 56,7±9,3 года. Для коррекции ПТО использовали легкие крупноячеистые полипропиленовые имплантаты (Prolift), а для коррекции СНМ —имплантаты из аналогичной сетки (TVT и TVT-Obturator). В контрольную группу (группу сравнения) вошли 15 пациенток с пролапсом стенок влагалища, которым не проводилась хирургическая коррекция. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 58,7±8,7 года.
Материалом для исследования послужили биоптаты стенки влагалища. Биопсию стенки влагалища в зоне эрозии слизистой оболочки и в аналогичной анатомически зоне (здоровой ткани) у пациенток контрольной группы выполняли под местной инфильтративной анестезией с забором материала примерно 5×5 мм на глубину слизистой острым путем. Манипуляция не сопровождалась значимым кровотечением и не требовала специальных хирургических гемостатических мероприятий.
После выполнения биопсии стенки влагалища в зоне эрозии полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 ч.
В последующем материал обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 по стандартной схеме в спиртах нарастающей концентрации (70–95%), затем в ксилоле и парафине для изготовления гистологических и иммуногистохимических препаратов. Толщина серийных срезов составила 3–7 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин.
В ходе иммуногистохимического исследования (ИГИ) для оценки экспрессии рецепторов эстрогенов использовали антитела к рецепторам эстрогенов α и β с использованием первичных моноклональных мышиных античеловеческих антител производства DakoCytomation в стандартном разведении 1:40 для рецепторов слизистой оболочки влагалища.
Воспалительные изменения оценивались с помощью противовоспалительных маркеров: СD 8 клон (СD 8/144B) в стандартном разведении 1:50; СD 20 (клон L26) в разведении 1:40; СD 138 (клон М115) в стандартном разведении 1:50. При работе со всеми указанными антителами использовались первичные моноклональные мышиные античеловеческие антитела производства DakoCytomation.
ИГИ проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). В качестве системы визуализации использовали набор DakoCytomation LSAB2 System-HRP (Dako), содержащий биотинилированные козьи антикроличьи и антимышиные антитела, стрептавидин, конъюгированный с пероксидазой хрена, и 3,3’-диаминобензидин.
В качестве позитивного контроля для рецепторов эстрогенов использовался эндометрий, полученный при обследовании здоровых фертильных женщин. Негативный контроль выполнен с применением блокирующей сыворотки (DAKOLSAB 2 kit).
Для проведения иммуногистохимической реакции (ИГР) использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7,6.
Визуализация ИГР выполнялась по общепринятой методике [24].
Результаты исследования
Количественная оценка результатов
Микропрепараты исследовали под микроскопом Nicon с настройкой освещения по Келлеру при увеличении ×40 и ×100 с целью получения общего представления о результатах ИГР. Количественную оценку результатов ИГР проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel
Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты.
Фотосъемку производили на увеличении ×400 (окуляр ×10, объектив ×40) с полным закрытием апертурной диафрагмы, при поднятом конденсоре, в режиме Photo, время экспозиции — 1/20 с, чувствительность камеры — максимальная, размер изображения — 1280×1024 пикселей, графический формат изображения — JPEG (normal). Для количественного анализа экспрессии рецепторов эстрогенов α и эстрогенов β использовали систему компьютерного анализа изображений «Морфология 5.2».
Результаты гистологического исследования
При гистологическом исследовании биоптатов стенки влагалища в основной группе в 100% случаев выявлены морфологические признаки хронического воспалительного процесса (лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация) в сочетании с экссудативным воспалением. При слабой и средней степени хронического воспаления, которая была выявлена в 12 (37,5%) случаях, инфильтрат был представлен лимфоцитами (рис. 1). Средняя степень воспалительных изменений, характеризовавшаяся лимфоцитарным инфильтратом и начальными этапами экссудативного воспаления, выявлена в 4 (12,5%) случаях (рис. 2).
Следует подчеркнуть, что тяжелый воспалительный процесс, вплоть до отека тканей, был выявлен в 16 (50,8%) случаях (рис. 3).
В контрольной группе морфологическая картина была несколько иная. Четких признаков воспаления не выявлено в 2 (13,3%) образцах. У большинства пациенток было выявлено воспаление легкой степени — в 9 (60,0%) образцах. Средняя степень воспаления отмечалась в 4 (26,7%) образцах. Признаков тяжелого воспаления выявлено не было.
При оценке степени васкуляризации исследуемой ткани в основной группе в большинстве случаев (17 наблюдений) отмечалась слабая степень разрастания сосудистой сети, что составило 53,1% от общего количества исследуемого материала (р<0,05). Средняя степень выявлена реже всего — в 3 (9,4%) наблюдениях (р<0,05). Выраженная степень васкуляризации отмечена в 12 (37,5%) образцах (р<0,05). В контрольной группе основной по частоте встречаемости степенью васкуляризации была, наоборот, средняя, которая отмечалась в 12 (80%) наблюдениях, тогда как слабая и выраженная степени васкуляризации встречались значительно реже — 1 (6,7%) и 2 (13,3%) наблюдения соответственно.
Помимо степени васкуляризации обращали на себя внимание циркуляторные нарушения в виде тромбоза капиллярного русла с периваскулярными диапедезными кровоизлияниями (рис. 4).
Основное количество циркуляторных нарушений было представлено низкой степенью выраженности в 11 (34,4%) случаях. Далее следовала средняя степень нарушения циркуляции в 9 случаях, что составило 28,1% от общего числа. Выраженная степень отмечалась в 7 случаях (21,9%).
В 5 исследуемых биоптатах циркуляторных нарушений выявлено не было, что составило 15,6%.
При исследовании реципиентной зоны у пациенток со слабой степенью выраженности хронического воспаления, представленного лимфоцитами, и сниженной васкуляризацией, отмечено выраженное разрастание тонких прослоек соединительной ткани вокруг инородного компонента.
В контрольной группе циркуляторные нарушения слабой степени были выявлены у 3 пациенток (20,0%), средней степени — у 1 пациентки (6,7%). Выраженных циркуляторных нарушений в биоптатах данной группы выявлено не было.
Таким образом, у пациенток с эрозией слизистой оболочки влагалища после установки синтетических полипропиленовых имплантатов в отличие пациенток контрольной группы отмечались более выраженные признаки воспалительного процесса. С одной стороны, данное обстоятельство выглядит естественным в связи с наличием отторгающегося инородного субстрата в тканях, с другой стороны, мы выявили полярные проявления васкуляризации ткани. Так, если в контрольной группе васкуляризация была в основном умеренной, то в основной группе преобладала либо слабо, либо интенсивно выраженная васкуляризация. Это наталкивает на мысль о гетерогенности механизма отторжения имплантата. Косвенным подтверждением данного наблюдения является усиление соединительнотканного компонента у части пациенток основной группы. Для подтверждения вышеуказанного предположения нами был проведен этап ИГИ полученных биоптатов.
Результаты иммуногистохимического исследования
Несмотря на то, что патофизиология ПТО до сих пор окончательно не ясна, считается, что в ее развитии участвуют генетические и средовые факторы, гормональный фон и т. д., т. е. заболевание имеет многофакторную природу [25]. Так, эстрогены и их рецепторы являются общепризнанными факторами, участвующими в формировании пролапса гениталий. У человека были идентифицированы два типа рецепторов: рецепторы эстрогенов альфа (РЭα) и рецепторы эстрогенов бета (РЭβ). Эти рецепторы по-разному экспрессируются в период пре- и постменопаузы. Так, РЭα в стенке влагалища присутствуют в указанные периоды, тогда как экспрессия РЭβ отсутствует или выявляется на крайне низком уровне.В ходе исследования было установлено, что экспрессия РЭα отмечалась во всех исследуемых образцах как в основной группе, так и в группе сравнения, вне зависимости от возраста пациенток и использования местных эстрогеновых препаратов. Оценка экспрессии РЭβ в исследуемых биоптатах показала, что она носит разнонаправленный характер. В группе сравнения площадь экспрессии была минимальной, тогда как в основной группе были образцы с более высокой
экспрессией РЭβ.
При всей трудности трактовки изменений экспрессии РЭ в тканях очевидно, что полученные результаты свидетельствуют о более выраженном гормональном дисбалансе в тканях пациенток с эрозией слизистой стенки влагалища после установки синтетического имплантата, что, по нашему мнению, могло иметь значение в патогенезе данного осложнения.
Для исследования хронического воспалительного процесса в биоптатах влагалища иммуногистохимическим методом были использованы воспалительные маркеры: CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD20+ (В-лимфоциты) и CD 138+ (плазмоциты).
СD8+ является поверхностным клеточным гликопротеином, экспрессирующимся на популяции Т-лимфоцитов с цитотоксическим или супрессивным эффектом. Повышение относительного числа CD8+ Т-клеток происходит в случае инфекционного заболевания, онкологических процессов, в поствакцинальном периоде, а также при аллотрансплантации. В норме количество CD8+ клеток составляет до 10 в поле зрения.
СD20+ (В-лимфоциты) — поверхностный антиген В-лимфоцитов. Экспрессируется на всех этапах онтогенеза В-лимфоцитов, начиная с самых ранних этапов вплоть до формирования плазматических клеток. В норме их количество — до 3–5 клеток в поле зрения.
CD138+ является маркером плазматических клеток. Это поверхностный клеточный протеогликан, преимущественно экспрессирующийся на эпителиальных клетках и регулирующий их взаимодействие с внеклеточным матриксом или факторами роста. Кроме эпителиальных клеток CD138+ активно экспрессируется в популяции В-лимфоцитов в стадии плазматических клеток. В норме данные клетки отсутствуют.
Общее заключение о степени выраженности воспалительных изменений устанавливали по совокупности CD8+, CD20+ и CD138+, взяв за основу, классификацию, предложенную Г.Х. Толибовой с соавт. [26] (табл. 1).
Проведенное ИГИ показало, что в биоптатах основной группы хронический воспалительный процесс выявлялся в 100% случаев, тогда как в группе сравнения подобные изменения присутствовали только в 26,7% случаев (4 образца, р<0,001).
Слабовыраженное воспаление было диагностировано в 16 (50%) биоптатах у пациенток основной группы и 2 (13,3%) биоптатах у женщин контрольной группы (р<0,02). Умеренно выраженное воспаление было диагностировано в 4 (12,5%) биоптатах у пациенток основной группы и в 2 (13,3%) биоптатах у женщин контрольной группы. Выраженное воспаление было диагностировано в 12 (37,5%) биоптатах у пациенток основной группы. В биоптатах у женщин контрольной группы выраженного воспаления выявлено не было.
