Этиологическая структура и антибиотикорезистентность основных возбудителей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 336-339
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Боронина Л.Г., Блинова С.М., Саматова Е.В., Жилин А.В. Этиологическая структура и антибиотикорезистентность основных возбудителей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных // РМЖ. 2016. №5. С. 336-339

Статья посвящена этиологической структуре и антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных

Для цитирования. Боронина Л.Г., Блинова С.М., Саматова Е.В., Жилин А.В. Этиологическая структура и антибиотикорезистентность основных возбудите- лей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных // РМЖ. 2016. No 5. С. 336–339.

     От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно гибнет около 150 тыс. женщин. Септические осложнения в послеродовом периоде занимают 2–3-е места среди причин материнской смертности наряду с акушерскими кровотечениями. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует от 2 до 10% (большой разброс связан с отсутствием единых критериев диагностики) [1].
     Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), или гнойно-септические заболевания, наблюдаются у родильниц в послеродовом периоде, непосредственно связаны с беременностью и родами и обусловлены инфекцией. При этом послеродовым считается период от момента отделения последа до конца 6–й нед. [2].
     Одним из наиболее распространенных послеродовых ГВЗ является эндометрит. Частота эндометритов составляет после самопроизвольных физиологических родов 1–5%, патологически протекающих родов – 15–20%, операции кесарева сечения – 5–85% (планового – 5–6%, экстренного – 25–85%) [2–5].
     К факторам риска развития послеродового эндометрита относят: длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства в родах и др. Воспалительный процесс во влагалище при беременности является первичным звеном патогенеза послеродовых эндометритов. Инфекционному процессу способствует снижение общего иммунного статуса у женщин в дородовый и послеродовый периоды.
     Для обозначения клинических проявлений инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, передающихся от матери и выявленных в перинатальном периоде и периоде ранней новорожденности, используют термин «перинатальная/врожденная инфекционно-воспалительная патология» (ПИВП) [6]. ПИВП – группа неспецифических воспалительных заболеваний разной локализации, в этиологии которых ключевая роль принадлежит микроорганизмам. Эти заболевания часто возникают у новорожденных (10–180 случаев на 1000 живорожденных детей) и занимают 1–2-е место среди причин младенческой смертности. Развитие ПИВП расценивают как следствие внутриутробного инфицирования новорожденного, которое обусловлено переносом микроорганизмов от матери к плоду одним из следующих способов: трансплацентарно (гематогенным путем через плаценту и сосуды пуповины), трансамниотически (из влагалища, цервикального канала, стенки и придатков матки через околоплодные оболочки и/или контаминированную амниотическую жидкость), а также интранатально (при прохождении плода по репродуктивному тракту во время родов) [6]. Отсутствует параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода – легкая или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели.

     Цель работы
     Изучение этиологической структуры и антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных.

     Материалы и методы исследования
     Обследовано 220 пациенток в возрасте от 19 до 43 лет акушерского обсервационного отделения перинатального центра ОДКБ № 1 и МБУ ЦГБ № 7 в 2013–2014 гг. Производился забор материала для культурального исследования от родильниц с эндометритом – отделяемое цервикального канала. Посев осуществляли на питательные среды, видовая идентификация бактерий и тестирование на чувствительность к антибиотикам проводились классическими бактериологическими методиками с использованием тест-систем для полуавтоматических анализаторов, диско-диффузионным методом с оценкой результатов в соответствии с МУК 4.2.1890-04 [7].
     Для сопоставления этиологической структуры гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных выявлены клинико-лабораторные случаи,  проведен ретроспективный анализ соответствующих историй болезни и родов, обменных карт.
     Достоверность результатов оценивалась с использованием программы Statistica (Data analysis software system, StatSoft), версия 6.0.

     Результаты 
     Микробный пейзаж отделяемого цервикального канала родильниц представлен в таблице 1.

336-2.png

     В нашем исследовании достоверных различий в этиологии «ранних» и «поздних» эндометритов не выявлено (рис. 1, p>0,05).

336-1.png

     Наиболее значимыми возбудителями эндометрита явились представители семейства Enterobacteriacae, энтерококки и Staphylococcus aureus. По результатам нашего исследования 92% штаммов E. coli и Klebsiella sp. чувствительны к цефалоспоринам II–IV поколений и карбапенемам, 8% – устойчивы к данным препаратам, т. к. являются продуцентами -лактамаз расширенного спектра (extended-spectrumbeta-lactamases (ESBL)). 
     100% штаммов Enteroсoccus faecalis чувствительны к ванкомицину, ампициллину, линезолиду. Необходимо помнить, что данные возбудители природно резистентны к цефалоспоринам и аминогликозидам.
     54% (n=6 из 11) штаммов Staphylococcus aureus оказались метициллин-резистентными (methicillin-resistant S. aureus (MRSA)). В этом случае -лактамные антибиотики неэффективны, кроме анти-MRSA-цефемов (цефтобипрол, цефтаролин). Препаратами выбора являются ванкомицин и линезолид с учетом противопоказаний для анти-MRSA-цефемов. 
     При сравнительной оценке антибиотикорезистентности ведущих возбудителей «раннего» и «позднего» эндометрита у родильниц достоверных различий не выявлено.
     Далее представлено краткое описание самых интересных клинико-лабораторных случаев гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных.

     Клинический случай № 1
     Роженица П., 23 года, поступила для родоразрешения с диагнозом «беременность 31–32 нед., отягощенный акушерский анамнез, преждевременное излитие околоплодных вод, хроническая урогенитальная инфекция (микоплазмоз, вирус простого герпеса), хронический пиелонефрит». Осложнения в родах: длительный безводный период, частичная отслойка нормально расположенной плаценты, что является факторами риска развития хориоамнионита. В общем анализе крови: лейкоцитоз (25,3х109/л), нейтрофилез (24,12х109/л), увеличение СОЭ (42 мм/ч). Проведено родовозбуждение – внутривенно окситоцин, эпизиотомия; назначен амоксициллин/клавуланат. Из отделяемого цервикального канала, собранного в 1-е сут после родов, выделены в обильном росте H. influenzае и Streptococcus agalactiae.
     У новорожденной (девочка массой 1600 г, длиной 43 см): лейкоцитоз (15х109/л), нейтрофилез (7,7х109/л); концентрация прокальцитонина – 6,67 нг/мл. Стартовая антибиотикотерапия ампициллином. Из крови, забранной в 1-е сут после рождения, выделен H. influenzae. У родильницы и ребенка выявлены одинаковые штаммы H. influenzae  -лактамазонегативные ампициллинорезистентные (БЛНАР), 2-го биотипа, капсульный вариант. После расшифровки этиологии с учетом результатов антибиотикограммы проведена коррекция антибактериальной терапии, и в повторных анализах матери и ребенка H. influenzae не обнаружен. Таким образом, нами впервые описан случай внутриутробной инфекции с развитием сепсиса новорожденного, обусловленного редко встречающимся БЛНАР штаммом H. influenzae и, возможно, хориоамнионита матери.

     Клинический случай № 2
     Роженица Л., 19 лет, поступила для родоразрешения с диагнозом «беременность 31–32 нед.». Из анамнеза: настоящая беременность 1-я, эпилепсия в анамнезе, кольпит, аутоиммунный тиреоидит под вопросом; в сроке 13 нед. Rh(-) кровь без титра антител; в сроке 24 нед. – гипотония, гарднереллез; анемия легкой степени, микрогематурия. Из отделяемого цервикального канала, собранного на 2-е сут после преждевременных быстрых родов, выделена в единичном росте L. monocytogenes, чувствительная к ампициллину и пенициллину. В ОПЦ родильница находилась 3 дня, получила 3 инъекции амоксициллина/клавуланата, выписана в другое лечебно-профилактическое учреждение с послеродовым эндометритом. 
     Ребенок (мальчик) родился в результате преждевременных быстрых родов, оценка по шкале Апгар – 4/6, околоплодные воды мекониальные. Состояние с рождения стабильно тяжелое. Из крови, забранной сразу после рождения, выделена L. monocytogenes, чувствительная к амоксициллину и пенициллину. В общем анализе крови: нарастание лейкоцитоза до 22,65х109/л, моноцитоз (18,8%). Ребенок находился в стационаре в течение 25 дней, выписан домой с улучшением. Выставлен окончательный диагноз: «респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность I ст. Недоношенность II ст. Внутриутробный сепсис (листериоз)». Следовательно, тяжесть состояния новорожденного обусловлена внутриутробной инфекцией, и листериоз у матери диагностирован ретроспективно, на основании результатов обследования ребенка.

     Клинический случай № 3
     Роженица М., 26 лет, поступила для родоразрешения с диагнозом «беременность 39 нед.». Из анамнеза: настоящая беременность 3-я, хронический пиелонефрит, маловодие; по результатам УЗИ (внутриутробно) у плода обнаружена кишечная непроходимость. Роды срочные; обвитие пуповины вокруг шеи ребенка. Из отделяемого цервикального канала, собранного на 2-е сут после родов, выделен в обильном росте S. agalactiae.
     Ребенку (мальчику) при рождении выставлен диагноз: «атрезия подвздошной кишки, кишечная непроходимость». К концу 1-х сут жизни новорожденному проведена операция – резекция подвздошной кишки с наложением двойной илеостомы. Из раневого содержимого брюшной полости, взятого интраоперационно, выделен в обильном росте S. agalactiae, чувствительный к ампициллину, амоксициллину, эритромицину, клиндамицину, левофлоксацину, хлорамфениколу. Антибиотикотерапия проводилась с учетом результатов антибиотикограммы. Ребенок находился в стационаре в течение 27 дней, выписан домой в удовлетворительном состоянии. Таким образом, ГВЗ матери диагностировано ретроспективно, на основании результатов обследования ребенка. Атрезия подвздошной кишки и кишечная непроходимость у новорожденного носят, несомненно, врожденный характер, но инфекция, переданная от матери, осложняет послеоперационный период и ухудшает прогноз.

     Клинический случай № 4
     Роженица Ю., 37 лет, поступила для родоразрешения с диагнозом «беременность 28–29 нед., отягощенный акушерский анамнез, угроза преждевременных родов, низкое предлежание плаценты, анемия легкой степени». Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, кровотечение. В общем анализе крови: лейкоцитоз (25,34х109/л), нейтрофилез (23,55х109/л). Из анамнеза: настоящая беременность 6-я (1-я беременность завершилась рождением здоровой девочки; 2–5–я беременности – медицинские аборты в сроке до 12 нед.), анемия легкой степени, на инфекции, передающиеся половым путем, не обследована. Проведено кесарево сечение; для профилактики ГВЗ назначены ампициллин+сульбактам. С материнской части плаценты выделен в обильном росте H. influenzae.
     У новорожденной (девочка массой 1325 г, длиной 31 см, оценка по шкале Апгар – 2/4) из крови, забранной сразу после рождения, выделен H. influenzae; выставлен диагноз «респираторный дистресс-синдром, недоношенность, гипоксия тяжелой степени». Штаммы H. influenzae, изолированные от родильницы и ребенка, одинаковы – 2-й биотип, капсульный вариант. Ребенку клиническим фармакологом после консультации с врачом-бактериологом назначен цефтриаксон, с учетом результатов антибиотикограммы антибиотикотерапия продолжена без изменения. В повторных анализах H. influenzae не обнаружен. Таким образом, из-за отсутствия микробиологического обследования беременной ей вовремя не проведена санация, что привело к передаче H. influenzaе новорожденной и обусловило тяжесть ее состояния.

     Обсуждение
     В описанных клинико-лабораторных случаях гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных наряду с часто встречающимися микроорганизмами – возбудителями послеродовых эндометритов, такими как E. coli, представлены патогены, наиболее опасные в первую очередь для новорожденных как возбудители первичных менингитов: H. influenzae, L. monocytogenes, S. agalactiae. Также прослежена связь инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных и ГВЗ беременных (родильниц), явившихся источником инфекции.
     Большинство родильниц перед родами не обследованы (в частности, на листерии) и поэтому явились источником развития перинатальной/врожденной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных. Для преодоления данной ситуации необходимо внедрить микробиологическое обследование беременных (отделяемое цервикального канала и/или влагалища на условно-патогенную микрофлору) культуральным и молекулярно-генетическим методом, конкретизировать сроки и кратность данного обследования в нормативных документах [11].
     Микробиологический мониторинг за этиологической структурой послеродового эндометрита важен и для определения клинического течения заболевания, и для проведения рациональной антибактериальной терапии.
Для установления возможной разницы в этиологии и проведения сравнительной оценки антибиотикочувствительности ведущих возбудителей послеродовый эндометрит подразделен по срокам его развития на «ранний» (1–2-е сут после родов) и «поздний» (≥ 3 сут – 6-я нед. после родов) [8].
     В норме в отделяемом цервикального канала не должны обнаруживаться бактерии и вирусы. Только в нижней трети цервикального канала могут находиться представители влагалищного биотопа в минимальных количествах.
     Согласно литературным данным [5], за последнее десятилетие наряду с лидирующей этиологической позицией грамотрицательных бактерий (как представителей семейства Enterobacteriacae, среди которых на 1-м месте Escherichia coli, на 2-м – Klebsiella sp., так и неферментирующих грамотрицательных бактерий) увеличивается значимость грамположительной микробиоты. Широкое и не всегда обоснованное использование в акушерской практике цефалоспоринов (а в послеродовом периоде – и аминогликозидов) привело к значительному возрастанию этиологической роли энтерококков, природно резистентных к указанным антибиотикам, что подтверждается и результатами нашего исследования.
     Выделение этиологически значимых микроорганизмов, включая Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, из влагалища и, особенно, отделяемого цервикального канала при беременности создает риск ее преждевременного прерывания, внутриутробного инфицирования, а при родоразрешении приводит к возникновению гнойно-воспалительной инфекции в виде хориоамнионита, эндометрита у родильницы и септического состояния новорожденного.
     Приоритетное место в профилактике ГВЗ после кесарева сечения и осложненных самостоятельных родов занимают антибактериальные препараты класса -лактамов – ингибиторзащищенные пенициллины. Но, несмотря на это, частота послеродовых эндометритов составляет после самопроизвольных родов 0,06–10,6%, после кесарева сечения – 8,8–35,3% [9]. Кроме того, бесконтрольное использование в широкой клинической практике всего спектра антибактериальных препаратов часто приводит к селекции резистентных микроорганизмов, что является серьезным препятствием для  эффективной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.
     Поэтому важно проводить микробиологический мониторинг не только за этиологической структурой послеродового эндометрита, но и за антибиотикорезистентностью основных возбудителей.
     Часто в качестве эмпирической терапии послеродового эндометрита назначают -лактамные антибиотики; так, в одном из стационаров Екатеринбурга применяется монотерапия цефалоспоринами III–IV поколений или их комбинации с аминогликозидами при легкой и средней степенях тяжести, а при тяжелой – карбапенемы. В связи с ростом доли антибиотикорезистентных штаммов может потребоваться коррекция стартовой терапии. Клинический пример коррекции стартовой терапии послеродового эндометрита в одном из стационаров Екатеринбурга: родильнице с эндометритом средней степени тяжести эмпирически назначен цефтриаксон; при культуральном исследовании отделяемого цервикального канала обнаружена E. сoli – продуцент ESBL, т. е. резистентная к оксиимино--лактамам (цефалоспорины III–IV поколений) и азтреонаму наряду с пенициллинами и ранними цефалоспоринами, но сохраняющая чувствительность к ингибиторам (клавулановой кислоте, сульбактаму и тазобактаму). В соответствии с результатом антибиотикограммы проведена замена цефтриаксона на эртапенем [10].
     Прогностически серьезным является фактор отсутствия параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода: легкая или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели.
Литература
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1056 с.
2. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шульчина И.В. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: клиника, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 2007. № 17. С. 1261–1265.
3. Бахшинян Т.Р. Сравнительный анализ микробиологического пейзажа у родильниц и женщин с послеродовыми эндометритами: Материалы юбилейной научно-практической, посвященной 35-летию родильного дома, конф. «Актуальные вопросы акушерского стационара». Тольятти, 2009. С. 45–48.
4. Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // Русский медицинский журнал. 2002. №18 (10). С. 803–805.
5. Горин В.С., Серов В.Н., Бирюкова Л.А. и соавт. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 1. С. 21–29.
6. Касумова А.М. Микробиологические критерии диагностики перинатальной инфекционно-воспалительной патологии новорожденных: Дис. … к.м.н. Махачкала, 2015. 148 с.
7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания 4.21890-04. М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. 91 с.
8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
9. Тирская Ю.И., Долгих Т.И., Лазарева Л.И. и соавт. Особенности патогенной микрофлоры у родильниц высокого инфекционного риска // Медицина и образование в Сибири. 2013. № 1.URL: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/abauthors.php.
10. Определение чувствительности к антимикробным препаратам. Клинические рекомендации. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2014. 154 с.
11. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. М., 2012. 313 с.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?