Цель исследования: определить организационные мероприятия для повышения приемлемости и приверженности к ГК и снижения риска НБ среди женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
Опрошены методом анкетирования 402 девочки-подростка 15–19 лет (17,2±1,1); обследовано 360 женщин 19–49 лет (34,0±7,15) по обращаемости к акушеру-гинекологу; выполнено тестирование 24 акушеров-гинекологов Свердловской области – участников операционного исследования ВОЗ «Пути внедрения безопасных технологий искусственного прерывания беременности в первом триместре» до и после обучения; проведено анкетирование 128 акушеров-гинекологов в 7 регионах России и 150 акушеров-гинекологов – участников VI Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (7–10.09.2013, г. Сочи). Проведен анализ статистической отчетности МЗ РФ, ресурсов в базах данных Cochrane collaboration, PubMed, Medline, ВОЗ, Королевской (RCOG) и Американской (АCOG) коллегий акушеров-гинекологов.
Статистическая обработка результатов проводилась в программе Statistica 6.0 с использованием модели нормального распределения. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Число женщин, использующих контрацепцию (любые методы), выросло за последние годы и достигло 80% [15]. Этот показатель близок к уровню стран Европы, однако наша страна существенно от них отличается значительно более высоким процентом применения традиционных методов (14,6%) и презервативов (30% женщин и 38% мужчин) [1, 15]. Причем женщины, опрошенные нами, отмечали, что пользовались им гораздо чаще – в возрасте 19–29 лет – 65%, 30–39 – 43% и в 40–49 – 75% (при этом, однако, практически все женщины отвечали, что применяют презерватив не при каждом половом контакте). Опрос подростков 15–19 лет продемонстрировал увеличение пользователей презервативами до 78,8%.
Современными средствами российские женщины пользуются в 2–3 раза реже, чем за рубежом: среди женщин, обратившихся за медицинской помощью и не планирующих беременность, пользователей ГК оказалось 12%, ВМС – 6%, подростки использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в 6,5% случаев. По данным МЗ РФ, с 1990 г. прослеживается снижение числа пользователей ВМС: с 18 до 12,4% в 2012 г., а ГК – несколько увеличивается – с 9,4% в 2005 г. до 12,3% – в 2012 г. Неудовлетворенная потребность в современных методах планирования семьи оценивается в 37,7% [15], в другом исследовании – в 39,9% [4].
Таким образом, россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией, однако их выбор в пользу наименее эффективных методов не позволяет им в полной мере воспользоваться достижениями в этой области.
В целом за последние 10 лет число пользователей современных методов в совокупности колеблется в пределах 22–24% [1]. Для объяснения такой стагнации показателя обратимся к выводу, сделанному А.А. Авдеевым [1]: различия в контрацептивном поведении в разных странах обусловлены факторами не только микро- (индивидуальные характеристики респондентов), но и макроуровня – институциональными, в России рост этого показателя ограничивается неким пределом, заданным данными факторами, среди которых могут быть: отношение государства к этой проблеме, место контрацепции в системе здравоохранения и медицинского страхования, сексуальное просвещение подростков или позиция церкви. Из других причин низкого использования ГК выделяют недостаточную информированность населения, культивирование мифов в СМИ, боязнь побочных эффектов (уровень тревожности в России на 11,6% выше, чем в среднем по Европе), недостаточный уровень знаний у врачей. Одной из серьезных причин является низкая приверженность к ГК [10] – сознательный отказ от ее использования после непродолжительного периода приема и/или нарушение режима применения.
Многие женщины во всем мире прекращают использование контрацепции, однако этот показатель наиболее высок в популяции российских женщин и достигает в среднем 68% в течение 1 года, в 2 раза превышая аналогичный показатель в Германии (30%), США (35%) и Великобритании (37%) [10]. Число женщин, регулярно использующих КОК на протяжении 13 циклов, рассчитанное исходя из количества упаковок, проданных за 12 мес., составляет всего 4% [5]. В нашем опросе приверженность к КОК среди подростков составила всего 6,8 мес. Среди причин, по которым женщины прекращают использование КОК, на первом месте стоят побочные эффекты (23%), на втором – проблемы со здоровьем (18,8%). Среди других причин назывались редкие половые контакты, развод, желание забеременеть или наступление менопаузы (в совокупности 33,5%) [3]. Нами выявлено, что ранее использовали КОК 23% женщин (при этом 47% применяли их с лечебной целью на протяжении 3–6 мес.). Женщины до 35 лет прекращают прием КОК на 6-м мес. использования из-за редукции симптомов заболевания в 72% случаев, старше 35 лет – в течение 12 мес. по той же причине – в 56% [3].
У женщин моложе 21 года риск наступления беременности возрастает в 2 раза из-за более частого пропуска приема препарата [13]. Было также выявлено, что чем короче период контроля за использованием метода со стороны пациенток (ежедневно против еженедельного или ежемесячного режима приема), тем больше погрешностей допускают пользователи [4].
Среди методов пролонгированной контрацепции частота отказов значительно меньше – всего 7% (в течение 6 мес.) и не увеличивается среди подростков и молодых женщин [9]. По данным RCOG, максимальная приверженность отмечается для имплантатов (84%), LNG-ВМС (80%) и ВМС T-Сu 380А (78%) по сравнению с 67% – для КОК, прогестиновых контрацептивов или кольца, при этом их эффективность сопоставима со стерилизацией (индекс Перля – менее 0,5), но в то же время – быстрообратима в отличие от последней [14]. У подростков приверженность к КОК составляет лишь 30%.
Приверженность имеет фундаментальное значение для обеспечения эффективности ГК. Зарубежными исследователями отмечается, что женщины должны получить консультацию профессионалов, при этом важным является то, что врач дает информацию, а женщина выбирает метод, который отвечает ее потребностям и ожиданиям, потому что пациентки, довольные выбранным методом, используют его в течение более длительного времени. В первую пятерку потребностей и ожиданий женщины входят: невысокая стоимость контрацептива (92%), незначительное количество побочных эффектов (86%), простота использования (80%), возможность воздействия на менструальный цикл (регулярность, объем кровопотери) (78%) и отсутствие необходимости в ежедневном приеме (75%) [13]. Кроме того, следует учитывать особые потребности подростков, которые, по нашим данным, на первое место ставят максимальную защиту, отсутствие отрицательных эффектов и простоту использования.
Большинство международных экспертов отмечают, что малообеспеченность – один из основных факторов риска наступления НБ и ее прерывания, а стоимость контрацептива – основной фактор его доступности [12]. Необходимость перманентных финансовых вложений считается фактором низкой приверженности. Российские потребители среди основных недостатков КОК в 41% случаев отмечают высокую цену.
Определяющим фактором может быть длительность контрацептивного периода. Установлено, что для девочек-подростков период с момента коитархе до принятия решения о рождении ребенка составляет 8–10 лет, для молодых женщин после родов интергенеративный интервал составляет 3–5 лет, который в последние годы увеличился до 6 лет, для женщин, выполнивших свои репродуктивные планы, – до периода менопаузы. В целом продолжительность контрацепции в течение жизни, чтобы иметь не более 2-х детей, составляет 20 лет, не более 4-х детей – 16 лет. Именно поэтому в качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин международными экспертами рекомендуются пролонгированные обратимые методы контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception, англ. – LARC), которые обеспечивают эффективную контрацепцию длительно без вмешательства пациентки (не чаще чем 1 раз в месяц или за цикл) [13, 14].
Особого внимания требуют женщины с НБ, с которыми вопросы о контрацепции должны решаться еще до ее прерывания с тем, чтобы выбранный метод был начат использоваться как можно раньше – сразу после аборта, что обеспечивает более низкий процент повторных абортов, чем при выборе других сроков (34,6 по сравнению с 91,3 абортов на 1000 женщин-лет) [8].
Результаты программы CHOICE [4, 12], изучавшей влияние качества медицинского консультирования на выбор метода контрацепции женщинами, показали, что частота выбора LARC (имплантат, ВМС) была значительно выше (68%), чем других методов (32%). КОК выбрали лишь 11% женщин. Продолжение использования метода через 12 мес. для LARC составило 86%, для КОК – 55%. Простота в использовании, удобство и регулярные менструальные кровотечения были важными критериями выбора. Отсутствие необходимости в ежедневном приеме было одним из главных преимуществ для женщин, выбравших вагинальное кольцо НоваРинг. Число его приверженцев выросло более чем в 6 раз, по сравнению с КОК – в 1,3 раза. 31,6 и 32,9% женщин, использовавших ранее КОК или пластырь (соответственно), после консультации изменили свой выбор в пользу ежемесячного режима, тогда как среди тех, кто изначально использовал кольцо, только 1% изменили предпочтения в пользу таблеток и 3% – в пользу пластыря. Кроме того, о регулярных нарушениях правил приема сообщили 71% женщин, использующих КОК, 32% пользователей пластыря и только 21% женщин, применяющих кольцо НоваРинг. Для тех, кому важна простота применения, отметили, что это средство легко вводить (86%) и легко удалять (84%). 75% женщин, использовавших негормональную контрацепцию до консультирования, сделали выбор в пользу ГК. Основной вывод проекта: консультирование – определяющий фактор в выборе женщиной метода контрацепции и его приемлемости. Исследование показало также, что потенциал роста количества потребителей у КОК минимален по сравнению с инновационными методами ГК, такими как вагинальное кольцо.
Уровень знаний о ГК изучался нами по данным анкетирования акушеров-гинекологов в 7 регионах. Так, 17% врачей все еще считают, что после нескольких лет приема КОК следует менять на другой вид контрацепции, 57% – согласны с тем, что перед началом приема КОК следует провести тщательное лабораторное обследование пациентки, включая исследования на гормоны, 25% – что они увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний, 16% – после применения ГК в течение года необходимо на несколько месяцев делать перерывы, 66% – уверены, что молодым и нерожавшим женщинам противопоказаны ВМС. Недостаточная информированность женщин, особенно подростков, по вопросам репродуктивного здоровья и планирования семьи отмечается всеми исследователями.
В связи с вышеизложенным актуальным является внедрение образовательных программ в области репродуктивного здоровья как среди специалистов, так и среди женского населения. Роль обучения врачей в повышении знаний и навыков качественного консультирования была исследована нами среди акушеров-гинекологов Свердловской области в проекте ВОЗ. Обучение проходило в интерактивном режиме с отработкой навыков консультирования. Анализ анкет показал, что до обучения только 58,6% слушателей дали правильные ответы на вопросы и 41,4% – неправильные (общая оценка теста 3,1 балла – удовлетворительно). После обучения правильных ответов было 91,9% (р<0,001) и неправильных – 8,1% (р<0,001) (4,6 баллов – отлично) (р<0,001). Качество знаний врачей существенно повысилось: отличные ответы дали 88% из них и 12% – удовлетворительные (<0,001). В целом суммарно по всем вопросам средняя оценка качества знаний выросла на 80%.
Краткая программа вмешательств, состоящая из пяти шагов, рекомендуемая в клинической практике, включает следующие этапы: спросить – этап, на котором врач помогает женщине осознать свои потребности; дать информацию о существующих методах контрацепции; выбор метода – оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться, оценить приемлемость выбранного метода с помощью критериев ВОЗ (исключить противопоказания); помочь в использовании выбранного метода (научить пользоваться); определить необходимость и назначить дату повторного визита, сказать, что она может обратиться за помощью в любое время при необходимости и оказать ей дальнейшую помощь. У женщин, получавших повторяющуюся структурированную информацию, частота прекращения использования метода через 12 мес. оказалась ниже (0,27 при 95% ДИ от 0,16 до 0,44), чем у женщин при стандартном консультировании. Данная модель медицинской помощи представляет собой полноценный ресурс для врачей в помощь пациенткам по вопросам планирования семьи. Интеграция этой модели помощи в рутинную практику, затраты времени, измеренные в минутах, – допустимы в условиях амбулатории и с лихвой компенсируются потенциалом значительного снижения риска наступления НБ.
Специалисты отмечают, что высокая частота НБ связана с низкой приемлемостью и частой сменой методов контрацепции и может частично быть результатом низкого использования LARC [14], которые были отнесены к «топ-уровню» – методам первого выбора. Следовательно, существует необходимость в пересмотре подходов к выбору оптимального метода контрацепции с учетом индивидуальных потребностей женщин в пользу LARC, что позволит повысить приверженность потенциальных потребителей.
Учитывая высокую распространенность гинекологических заболеваний среди женщин фертильного возраста, необходимо обратить внимание на лечебные эффекты ГК. Ранее пальму первенства в решении этой проблемы отдавали КОК. Вместе с тем у пролонгированных методов имеются значительные резервы решения и этого вопроса. Так, имплантат с этоногестрелом обладает всеми неконтрацептивными эффектами, присущими гестагенам, и имеет низкую частоту побочных реакций; у пациентов, применяющих Импланон, реже встречается дисменорея; он может применяться в послеродовом периоде – категория приемлемости 1 по критериям приемлемости методов контрацепции, его применение не сопровождается значительными изменениями метаболических параметров в материнском организме и не влияет на прибавку массы тела новорожденных [7]. Поскольку Импланон не содержит эстрогена, его использование может быть целесообразным у женщин с определенными заболеваниями (неконтролируемая артериальная гипертензия, курильщики в возрасте старше 35 лет, у женщин с тромбособытиями в анамнезе или наследственной тромбофилией), при которых эстроген противопоказан [13]. Гестаген-содержащая гормональная рилизинг-система подавляет функции эндометрия и оказывает положительный эффект при таких состояниях, как меноррагия, дисменорея, гиперплазия эндометрия и миома матки [2]. При использовании влагалищного кольца НоваРинг системное воздействие Е2 (за цикл) в 2,1 раза меньше, чем при приеме КОК, и в 3,4 раза меньше, чем при использовании пластыря, что обеспечивает минимальное количество побочных эффектов [16].
Показано [6], что у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) НоваРинг обеспечивает регулярность цикла лучше, чем КОК, содержащие 30 мкг ЭЭ и дроспиренон (частота нерегулярных циклов к 13-му мес. использования составила 4,4 и 7,5% соответственно), менструации становятся менее обильными (частота их сократилась с 13,1 до 2,4% через 6 мес. использования) за счет уменьшения толщины эндометрия, что важно для профилактики ДМК. Стабилизация содержания гормонов на базальном уровне без периодических колебаний характерна для НоваРинга и способствует предупреждению развития миомы матки, а также предотвращает меноррагии. Преимущества вагинального введения отмечаются и после искусственного прерывания беременности (лучший контроль цикла, отсутствие взаимодействия с антибиотиками, применяемыми для профилактики инфекционных осложнений). Данное качество важно и у женщин с воспалительными заболеваниями генитального тракта, которые, как известно, наиболее часто встречаются среди гинекологических больных (наличие местного воспалительного процесса или повышения температуры тела не влияют на проницаемость мембран и контрацептивную эффективность). У женщин с ПМС и дисменореей проявления заболевания уменьшаются в 3 раза (умеренные или тяжелые проявления ПМС снизились с 12,6 до 4,5% и с 17,4 до 5,9% соответственно за 12 мес.) [11, 17].
Следовательно, контрацептивные, лечебные и профилактические эффекты ГК актуальны для женщин всех возрастов, в т. ч. с гинекологическими заболеваниями. Важно позиционировать ГК не только для лечения, но и для дальнейшего приема с целью контрацепции и вторичной профилактики имеющегося заболевания.
Заключение
Таким образом, повышение приверженности к контрацепции среди женщин может быть достигнуто качественным консультированием на основе 5-ступенчатого метода с учетом потребностей и ожиданий пациентки, имеющегося заболевания и с использованием средств пролонгированного действия. Длительность контрацепции, минимальное количество побочных эффектов и удобство применения являются определяющими в выборе метода женщинами. При наличии гинекологических заболеваний следует учитывать эффекты препарата не только для краткосрочного лечения, ни и для вторичной профилактики и собственно целей контрацепции. Обучение специалистов и формирование у них навыков консультирования способствуют повышению приверженности потребителей к ГК. Длительное применение и соблюдение режима использования ГК является залогом качества жизни и здоровья женщин в будущем.
