Введение

В настоящее время одним из приоритетных направлений развития здравоохранения Российской Федерации являются медико-гигиенические мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни. К ним относится просветительная работа по формированию гигиенических навыков среди пациенток репродуктивного возраста в целях профилактики воспалительных заболеваний органов женской репродуктивной системы. Стоит отметить малую осведомленность женщин об этике интимного здоровья. Большая ответственность в отношении обсуждения и формирования правил личной гигиены у женщин ложится на врачей акушеров-гинекологов амбулаторного звена. Проведение просветительной работы позволяет сформировать правильные и адекватные гигиенические навыки у пациенток.

Вульвовагинальный инфекционный процесс

Лидирующее место среди всех гинекологических заболеваний занимают воспалительные процессы органов малого таза. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания влагалища и наружных половых органов [1–3]. По данным мировой литературы, частота вульвовагинальной инфекции постоянно увеличивается, вульвовагиниты встречаются у 80–90% пациенток, а пик заболеваемости приходится на возраст 18–35 лет [1, 4–6]. Тенденция к повышению частоты встречаемости бактериального вагиноза, скорее всего, связана с ранним началом и активностью половой жизни пациенток и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [7].

Вульвовагинальный инфекционный процесс представляет собой воспаление вульвы и влагалища. Симптомы, с которыми обращаются пациентки за гинекологической помощью, различны: неприятный запах, зуд, жжение, патологические выделения из половых путей, сухость во влагалище, раздражение в области наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища, боли при половом контакте и мочеиспускании. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз являются самыми распространенными проявлениями вульвовагинита [8]. Одна из причин развития вульвовагинита — недостаточная интимная гигиена и, как следствие, нарушение микрофлоры влагалища [9]. Нарушение микрофлоры влагалища может быть вызвано абсолютными патогенами и/или условно-патогенными микроорганизмами. Симптомы вульвовагинита также могут быть связаны с воздействием различных аллергенов, например мыла (щелочной pH), средств интимной гигиены, содержащих отдушки и красители, и т. д. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища ассоциированы с различными гинекологическими заболеваниями верхних отделов репродуктивной системы, так как восходящий путь инфицирования является основным при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, а также с различной акушерской патологией, такой как невынашиван ие беременности в различные сроки гестации и преждевременные роды [10, 11]. В связи с этим неотъемлемой частью работы специалистов амбулаторной практики становится просветительная работа среди женского населения по вопросам интимной гигиены, женского здоровья и профилактики нарушений микрофлоры влагалища, ведущих к расстройствам в сфере репродуктивного здоровья.

Влияние на микробиоценоз влагалища оказывают как внешние, так и внутренние факторы среды. Защитные механизмы препятствуют заселению патогенных микроорганизмов иv aпроникновению инфекции в верхние отделы органов малого таза. Воспалительный процесс развивается в том случае, если происходит нарушение естественных механизмов защиты, уменьшается количество лактобактерий, меняется pH влагалища и создаются благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры. Попадая извне, инфекционные агенты прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия, поэтому происходит дисбаланс между лактобактериями и патогенными микроорганизмами. В результате колонизации патогенных микроорганизмов возникает повреждение тканей, тем самым вызывая воспалительну ю реакцию в слизистых оболочках вульвы и влагалища [12, 13].

К барьерным механизмам на границе влагалища с внешней средой относятся мышцы промежности и тазового дня, образующие вульварное кольцо, которое способствует смыканию половой щели. Этому также способствуют бартолиновые железы, расположенные в преддверии влагалища и выделяющие секрет. Другим механизмом защиты является постоянное слущивание эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища, активность слущивания изменяется в связи с менструальным циклом, усиливаясь в его второй половине. Изменения эпителия во влагалище напрямую связаны с уровнем женских половых гормонов — эстрогенов. При достаточной выработке вагинальной слизи вывЦ 5дение патогенных микроорганизмов из влагалища значительно ускоряется [14, 15].

Для поддержания нормального микробиоценоза влагалища важную роль играют лактобактерии (палочки Дедерлейна). Лактобактерии составляют основной вид микрофлоры влагалища. Они способствуют образованию перекиси водорода и при ферментативном расщеплении гликогена образуют молочную кислоту. Молочная кислота снижает уровень рН до нормальных значений — 4,0–4,5. Кислая среда влагалища препятствует размножению патогенных микроорганизмов, тем самым являясь физиологическим защитным механизмом влагалища [14, 16]. При сохранении оптимальных условий влагалищной среды, достаточного количества лактобактерий и уровня pH 4,0–4,5 молочная кислота проявляет антимикробные свойства и подавляет размножение патогенной микрофлоры [12, 16].

Подходы к лечению и профилактике вульвовагинального инфекционного процесса

Женская интимная гигиена — это комплекс правил по уходу за наружными половыми органами, целью которого является профилактика гинекологических заболеваний [17]. Рекомендуется использование именно тех средств, которые способствуют поддержанию нормального уровня pH и естественной микрофлоры влагалища, тем самым предотвращая ее нарушение. С учетом вышесказанного используемые средства по уходу за интимной зоной должны содержать в своем составе молочную кислоту, которая губительна для патологических микроорганизмов и необходима для поддержания благоприятной среды во влагалище. Стоит отметить, что большое количество женщин до сих пор в качестве средства гигиены исполь e7уют мыло. Однако использование мыла меняет pH влагалища в щелочную сторону, раздражает ее слизистую оболочку и кожу вульвы, тем самым создавая условия для размножения бактерий, что провоцирует развитие вагинальной инфекции и вульвовагинального дерматита. Средства для интимной гигиены должны быть специально разработаны и протестированы на гипоаллергенность.

Королевский колледж акушерства и гинекологии (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) и комитет Ближнего Востока и Центральной Азии (Middle East and Central Asia, MECA) сформировали рекомендации по женской интимной гигиене, в которых показано использование гипоаллергенных средств интимной гигиены на основе молочной кислоты для поддержания нормального уровня pH вульвы [18]. К таким средствам относится линейка гелей для интимно й гигиены Дефемилема (STADA, Чешская Республика), которые разработаны и произведены в Европе в соответствии с международными стандартами. Каждое средство из этой линейки имеет свои особенности, но при этом в состав всех гелей входит натуральная молочная кислота, каждое обладает оптимальным для на f0ужных половых органов pH. Линейка представлена следующими средствами [19]:

гель с антибактериальными компонентами (pH 6,3, слабокислый, ближе к нейтральному).

гель для чувствительной кожи (pH 5,6, слабокислый);

гель для продолжительного чувства свежести (pH 5,3, слабокислый).

Как было сказано выше, использование обычного мыла для интимной гигиены приводит к нарушению pH и создает условия для размножения бактерий. Гели Дефемилема содержат натуральную молочную кислоту, которая сохраняет естественную микрофлору влагалища, восстанавливает и поддерживает оптимальный уровень pH. F. Murina et al. [20] провели двойное слепое контролируемое исследование, целью которого была оценка средств интимной гигиены с точки зрения поддержания оптимального pH и естественной микрофлоры вульвы и влагалища. Было показано, что средства на основе молочной кислоты безопасны и хорошо переносятся кожей вульвы и слизистой оболочкой влагалища, поддерживают оптимальное состояние pH среды и нормальную микрофлору влагалища. Молочная кислота способствует росту и восстановлению лактобактерий, благодаря чему гель может использоваться не только в качестве средства профилактики вагинального дисбиоза, но и для быстрого устранения неприятных симптомо в, которые могут быть проявлением вагинальной инфекции. Учитывая, что для эффективного лечения вульвовагинита необходимо восстановление нормальной микрофлоры и сохранение кислой pH среды влагалища, а молочная кислота обладает защитными свойствами, гель на основе молочной кислоты можно использовать как дополнительное средство для лечения вульвовагинальной инфекции в сочетании с основным препаратом [21].

К ежедневному использованию рекомендован гель для продолжительного чувства свежести с эвгенолом, экстрактом шалфея и другими компонентами, которые помогают предотвратить рост бактерий, вызывающих неприятный запах. Из-за чувствительности кожи и слизистой наружных половых органов многие женщины испытывают дискомфорт и неприятные ощущения при использовании для интимной гигиены мыла, средств, содержащих красители. Гель для чувствительной кожи в своем составе содержит аллантоин, глицерин и пантенол, которые береж edо очищают и успокаивают кожу интимной области, защищая ее от негативного воздействия внешних и внутренних факторов. Кроме того, пантенол оказывает регенерирующее воздействие на клетки кожи, снижает ее чувствительность, защищая от травматизации, а глицерин создает защитный барьер, тем самым увлажняя кожу интимной зоны, пр едотвращая сухость и шелушение.

Стоит обратить внимание на гель с антибактериальными компонентами. В его состав входит хлоргексидин, который останавливает рост условно-патогенных микроорганизмов, не влияя на рост лактобактерий. Гель с антибактериальными компонентами может использоваться при терапии вагинальных инфекций, а также для их профилактики до и после незащищенного полового акта, при менструации, во время беременности. Хлоргексидин устраняет зуд, раздражение и жжение в области наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. В 2020 г. было проведено клиническое исследование по изучению эффективности хлоргексидина при вагинальной инфекции, которое подтвердило высокую эффективность хлоргексидина как средства для лечения и профилактики вагинальной инфекции [22]. Принцип действия хлоргексидина заключается в том, что в естественной среде происходит диссоциация его солей, которые отрицательно влияют на оболочку пато e3енного микроорганизма, в результате чего меняется осмотическое давление в его клетке, происходит освобождение калия и фосфора, что способствует ее разрушению [23]. Учитывая вышесказанное, можно прийти к выводу, что хлоргексидин является альтернативным средством использованию антибиотиков. Так как молочная кислота поддерживает кислотность pH влагалища, местное применение гелей на основе молочной кислоты в сочетании с хлоргексидином обеспечивает высокую эффективность терапии вульвовагинальной инфекции и профилактику ее рецидива.

Линейка гелей Дефемилема одобрена экспертами и рекомендуется в качестве средства для ежедневного интимного ухода, а также при возникновении неприятных ощущений в области интимной зоны. Гели не содержат красителей и ароматизаторов, что делает их гипоаллергенными. Добавим, что беременность не является противопоказанЦ 8ем для их использования [19].

Заключение

Таким образом, надлежащая интимная гигиена с использованием специальных средств является залогом интимного здоровья женщин. Оптимальные компоненты и содержание молочной кислоты — это ключевые характеристики, которыми должно обладать средство для интимной гигиены, именно такое средство способствует мягкому очищению интимной зоны, не вызывая раздражения и сухости в области наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища, поддерживает сбалансированную микрофлору и pH среды. Содержание хлоргексидина делает гель для интимной гигиены эффективным средством лечения и профилактики в отношении вульвовагинальной инфекции. Высокая эффективность геля объясняется защитной функцией молочной кислоты и бактерицидным действием хлоргексидина, разрушающим патогенные микроорганизмы, что положительно влияет на поддержание оптимального уровня pH среды и естественной микрофлоры. Ежедневное использование гелей на основе молочной кислоты обеспечивает эффективную гигиену интимной зоны и является профилактикой развития вагинальных инфекций.

Благодарность

Редакция благодарит компанию STADA за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgements

The technical edition is supported by STADA AG.

Сведения об авторах:

Манухин Игорь Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-9333-8024.

Манухина Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-2576-4368.

Сафарян Ирма Романовна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-0724-6690.

Овакимян Марлен Артурович — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-5943-6269.

Контактная информация: Сафарян Ирма Романовна, e-mail: safairma@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 06.10.2021.

Поступила после р ецензирования 29.10.2021.

Принята в печать 25.11.2021.

About the authors:

Igor B. Manukhin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9333-8024.

Ekaterina I. Manukhina — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2576-4368.

Irma R. Safaryan — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0724-6690.

Marlen A. Ovakimyan — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5943-6269.

Contact information: Irma R. Safaryan, e-mail: safairma@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 06.10.2021.

Revised 29.10.2021.

Accepted 25.11.2021.