Наша страна прошла период запрещения абортов. В 1936–1956 годах на фоне запрещения абортов рождаемость продолжала снижаться, а материнская смертность только от абортов достигала 70–80 на 100000 живорождений.
Известно, что в странах, где аборты запрещены, их не меньше, чем при разрешенном аборте.
На рождаемость влияет не аборт, а уровень жизни населения, информированность о средствах и методах предупреждения беременности, уровень санитарной культуры и сложившиеся традиции. К сожалению в нашей стране к абортам привыкли, как к обыденности. Особенно неблагоприятно аборты сказываются на нерожавших женщинах, прерывающих первую беременность. Согласно данным ВОЗ, осложнения после абортов делятся на ранние, отсроченные и отдаленные. Ранние непосредственно во время операции – кровотечение и перфорация матки. Отсроченные в течение 1 месяца после операции – гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса, нарушения менструального цикла. Отдаленные – повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, психогенные расстройства, дисфункции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы.
В 90–е годы XX века выполнялась федеральная программа по планированию семьи. В первую очередь она была рассчитана на уменьшение абортов. Были организованы более 500 центров планирования семьи, работающих и в настоящее время. Акушеры–гинекологи активно проводят информирование по вопросам предупреждения нежеланной беременности, распространяют современные методы контрацепции, совершенствуют технологии безопасного аборта.
По данным Госкомстата России, в 1988 г. суммарно в России было зарегистрировано 5 млн. абортов, в 1995 г. – 2,77 млн., в 2004 г. – 1,71 млн., в 2007 г. – 1,42 млн. (рис. 1).
Следовательно число абортов неуклонно снижается. Тем не менее проблема еще далека от решения, особенно если учитывать, что возраст основного контингента женщин, прерывающих беременность – 20–34 года, то есть это женщины, которые составляют основной репродуктивный потенциал (рис. 2).
Если в Голландии на 1 тыс. женщин фертильного возраста у 5–6 женщин беременность заканчивается абортом, в Германии – у 8–10, то в России – у 60–70.
В нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют 25–30%. Перинатальная смертность также на 25–30% зависит от абортов, так как в стране, где производится много абортов, увеличивается число преждевременных родов и недоношенных новорожденных.
Наличие большого числа бесплодных супружеских пар в нашей стране прямо связано с последствиями абортов. Постабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности, повторных абортов, а их вероятность возрастает у женщин, которые перенесли аборты многократно. Если женщина перенесла 3 и более абортов, можно утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла. Как правило, отдаленные осложнения возникают через 3–5 лет после аборта.
Дисфункции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы вследствие аборта можно сравнить с «гормональным ударом», который приводит к разрушениям в эндокринной системе. Установлено, что изменения в эндокринной системе приводят к нарушению менструальной функции, которые способствуют развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, «вторичных» поликистозных яичников, создают условия для формирования метаболического синдрома. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25–30% женщин. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются постепенно и часто их не связывают с проведенными ранее абортами.
Таким образом, после повторных абортов у 3–4% женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25–30% – нарушения менструальной функции с недостаточностью 2–й фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин – с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе – эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. Конечно, осложнения могут быть связаны не только с абортом, но и с другими причинами – генетическими, экологическими, средовыми и др.
Обосновано понятие эколого–репродуктивного диссонанса, непосредственно влияющего на здоровье женщин (В.Н. Серов, А.А. Кожин).
Организм женщины в современных условиях находится под постоянным стрессовым воздействием. Последнее обстоятельство форсирует элевационный механизм регуляции менструальной функции и способствует нарушению регуляции менструального цикла. Элевационному процессу противостоит ингибирующее влияние нормальной беременности и послеродовой лактации. Менструации прекращаются, и пролиферативные процессы в репродуктивной системе снижаются.
Если женщина рожает 3–4 раза и кормит грудью по 1–1,5 года, то репродуктивная система «отдыхает» 7–9 лет. За это время естественным образом тормозится преждевременное повышение активности гипоталамо–гипофизарной системы.
Положение женщины в нашей стране не только не позволяет ей выполнять программу материнства, но и мешает полноценно участвовать в воспитании детей. Вовлеченная в производство, вынужденная интенсивно трудиться вскоре после родов, женщина в полной мере испытывает давление трудных социально–экономических условий. В этом и заключается эколого–репродуктивный диссонанс. Женщина вынуждена ограничиться 1–2 родами и выдерживать все максимальные нагрузки современного общества.
Наш многолетний опыт и данные научных исследований показывают особую патогенетическую роль гормональных эстроген–гестагенных препаратов в профилактике отдаленных последствий аборта.
Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов.
Гормональные изменения могут наблюдаться в течение 6–12 мес., и дополнительные отрицательные факторы в это время оказываются особенно патогенными.
Последствия аборта в виде нарушений менструальной функции являются нейроэндокринными, возникающими вследствие стрессовых воздействий. Мы моделировали послестрессовые изменения в эксперименте. Применялись различные модели – световая, гипокинетическая, водная. Последствия были идентичными – прекращалась овуляция и закономерно изменялись яичники. Последние становились склерополикистозными. Животное быстро увеличивало массу тела, возникало ожирение. Следовательно, в результате стресса у животных возникали изменения овариального цикла. Функциональная фаза нарушений сменялась анатомической. Яичники приобретали характер поликистозных, появлялись признаки метаболических нарушений. Время для изменений яичников занимало 35–40 дней. Если экстраполировать это время на человека, изменения заняли бы 3–4 года.
Продолжая эксперимент, мы наряду со стрессовым воздействием на животных применяли ингибиторы гипоталамической активности, эстроген–гестагенные препараты (монофазные гормональные контрацептивы). Животные, получавшие эстроген–гестагенные препараты, оказались защищенными от нарушений овариальной функции и метаболических нарушений.
Лечебное действие эстроген–гестагенных препаратов напоминает защитные свойства беременности, репродуктивная система временно блокируется.
Роль эстроген–гестагенных препаратов в постабортном периоде двойственна: с одной стороны, они позволяют предупредить риск повторного аборта, а с другой – существенно снижают влияние постабортного стресса на репродуктивное здоровье, обеспечивая коррекцию гормонального статуса.
Понятие «репродуктивное здоровье», в свою очередь, предполагает в том числе и применение средств гормональной контрацепции с лечебной целью. В настоящее время на современном уровне медицинских знаний нельзя рассматривать гормональную контрацепцию только как средство предупреждения нежелательной беременности – это и самостоятельный метод лечения многих гинекологических заболеваний, в том числе развившихся после абортов. Увеличение показаний для использования гормональной контрацепции, появление новых контрацептивных средств и технологий, безусловно, являются реальными шагами на пути улучшения репродуктивного здоровья женщин.
В последнее время накоплен опыт применения препарата Регулон с целью постабортной реабилитации. Регулон – монофазный оральный контрацептив (ОК), содержащий современные прогестагены и низкие дозы эстрогенов (0,15 мг дезогестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола).
Мы наблюдали за женщинами двух групп. Пациенткам основной группы (50 женщин) на следующий день после аборта был рекомендован Регулон в контрацептивном режиме в течение 6 мес. Пациенткам контрольной группы (50 женщин) комбинированный ОК (КОК) после аборта не назначали.
Женщины в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям.
У пациенток основной группы кровянистые выделения закончились через 4–6 дней, гематометры не было. Кровянистые выделения у женщин контрольной группы продолжались от 5 до 10 дней, и у 2 из них была гематометра, для удаления которой понадобилось повторное вмешательство.
Субфебрильная температура была зарегистрирована у 1 женщины из основной группы и в течение 7–8 дней у 5 женщин из контрольной. Увеличение температуры выше 38°С отмечалось у 2 женщин с гематометрой в контрольной группе. В основной группе воспалительных заболеваний органов малого таза не выявлено. У 2 пациенток из контрольной группы наблюдалось обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструаций в виде меноррагии и межменструальных кровянистых выделений отмечено у 3 женщин контрольной группы.
Пролонгированные наблюдения показали, что у 6% женщин в течение 3–5 лет развивается эндометриоз с маточными кровотечениями и характерной для аденомиоза ультразвуковой картиной. Если после аборта женщина в течение 6 мес. получала эстроген–гестагенные препараты, проявлений эндометриоза не было. Использование в постабортном периоде внутриматочных контрацептивов (спирали с медью) увеличивало риск заболевания эндометриозом до 9%.
После аборта наряду с использованием КОК следует соблюдать низкокалорийную диету, увеличивать физическую активность, уменьшить гипокинезию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний. Опасность послестрессового (постабортного) периода заключается в развитии нейроэндокринного (метаболического) синдрома и гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Дополнительные реабилитационные мероприятия после абортов многообразны и включают физиотерапевтические процедуры (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), антибактериальную терапию, диетотерапию, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия.
Проведен фармакоэкономический анализ постабортной реабилитации с помощью КОК (Регулон). Были проанализированы затраты на ведение пациенток после операции прерывания беременности в 2 группах: в 1–ю (основную) группу вошли женщины, которым с первого дня после аборта на 6 мес назначили Регулон, и во 2–ю (контрольную) – не получавшие гормональную реабилитацию. В данном исследовании учитывали только затраты на лечение ранних и отсроченных осложнений и не рассматривали отдаленные последствия аборта.
Суммарные затраты в контрольной группе складывались из стоимости неосложненной процедуры и лечения ранних осложнений. Они включали лечение кровянистых выделений, назначение антибиотиков, повторное вмешательство по поводу гематометры, затраты по листу нетрудоспособности, коррекцию нарушений менструального цикла. В основной группе пациенток учитывали стоимость процедуры и 6 блистеров Регулона.
Суммарные затраты на ведение 100 пациенток в контрольной группе составили 555 тыс. руб, а на ведение 100 пациенток основной группы – 470 тыс. руб. Разница в общих затратах между группой женщин, принимавших Регулон и не получавших КОК, составила 85 тыс. руб. на 100 пациенток. Если экстраполировать эти затраты на 1,5 млн. случаев хирургического искусственного прерывания беременности в год, то получается, что при назначении с 1–го дня после аборта в течение 6 мес препарата Регулон экономия могла бы составить 1275 млн. руб.
Результаты проведенного клинико–экономического анализа свидетельствуют о том, что затраты, связанные с приобретением КОК (Регулон), компенсируются меньшим числом ранних осложнений после аборта, а следовательно, уменьшением продолжительности госпитализации пациенток, а также сокращением времени нетрудоспособности.
Таким образом, тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности должна не только включать стандартную терапию, лечение периоперационных осложнений, но и предусматривать профилактическое назначение КОК для предотвращения новых осложнений и отдаленных негативных последствий для здоровья женщин. Только в этом случае уменьшится число осложнений.
Литература
1. Прилепская В.Н. От контрацепции – к репродуктивному здоровью. По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16–20 апреля 2007 г., Москва).
2. Серов В.Н., Кожин А.А., Прилепская В.Н. Клинико–физиологические основы гинекологической эндокринологии. Ростов–на–Дону, 1988.
3. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия КОК. Гинекология, 2000.
4. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М.: Триада, 1988.
5. Серов В.Н. Фармакоэкономическая оценка стоимости искусственного прерывания беременности и гормональной реабилитации в РФ. Журнал Российского общества акушеров–гинекологов, 2007.
