Выбор метода контрацепции в значительной мере определяется тем, насколько он эффективен в предупреждении нежелательной беременности, что для ряда методов зависит не только от степени защиты, но и от того, насколько систематически и правильно они применяются. Как регулярность, так и правильность применения методов контрацепции могут существенно варьировать в зависимости от таких факторов, как возраст, доход, желание предотвратить или отсрочить наступление беременности, а также от особенностей культурной среды.
В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности признана гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов (табл. 1).
Первый оральный контрацептив появился только в ХХ веке, его запатентовали в 1960 году. Он содержал высокий процент гормонов и тяжело переносился женским организмом, но, несмотря на это, препарат пользовался популярностью.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) были созданы для здоровой женщины, их побочные эффекты должны быть минимальными. За последние 30 лет были достигнуты значительные успехи в технологии разработок новых противозачаточных средств, включая переход от высокодозированных КОК к низкодозированным препаратам (доза эстрогенов уменьшилась более чем в 5 раз), и от инертных внутриматочных средств к медьсодержащим и левоноргестрел-высвобождающим ВМС. Кроме того, появились такие препараты, как комбинированные инъекционные контрацептивы, комбинированные гормональные пластыри и влагалищные кольца, противозачаточные таблетки прогестагенового ряда и имплантаты.
В настоящее время гормональные контрацептивы выбирают более 70 млн женщин во всем мире.
Такая популярность обоснована прежде всего степенью надежности этого метода – 99%.
В зависимости от состава и способа использования гормональные контрацептивы подразделяют на группы (табл. 2).
Стратегия развития гормональной контрацепции включает в себя не только снижение дозы компонентов в препаратах для их лучшей переносимости, но и синтез новых прогестинов с высокой селективностью в отношении рецепторов прогестерона, новые пути введения препаратов и изменение режима их применения.
Кроме контрацептивного действия гестагенного компонента обнаружены и его дополнительные эффекты, что дало возможность ученым разработать совершенно новые препараты. Все КОК в большей или меньшей степени обладают антиандрогенным действием, что зависит от состава гестагена в них (табл. 3). Они оказывают благоприятное действие на жирную кожу и избыточное оволосение. Более того, с целью контрацепции после родов могут быть использованы только гестагенные препараты, которые были созданы в связи с необходимостью исключения эстрагенного компонента, подавляющего лактацию. Особое распространение получили мини-пили.
В настоящее время изменились режимы гормональной оральной контрацепции: на смену стандартному режиму приема «21 + 7» приходит новый режим «24 + 4». Кроме того, появились препараты с новым эстрогенным компонентом. В их состав включены эстрогены, идентичные по структуре натуральным: эстрадиола валерат + диеногест; 17-бета-эстрадиол + номегэстрола ацетат, с новым оптимизированным режимом применения «24 + 4».
Номегэстрола ацетат – высокоселективный прогестаген, производное натурального прогестерона, обладает идентичными прогестерону гормональными эффектами, отличается очень длительным периодом полувыведения (46 ч), что обеспечивает беспрецедентную надежность контрацепции, даже если женщина забыла принять таблетку вовремя. Характеризуется высокой антигонадотропной активностью, выраженным подавлением овуляции и способностью увеличивать вязкость цервикальной слизи.
Наряду с оральными контрацептивами широкое применение получают гормональные рилизинг-системы. Они отличаются парентеральным путем введения и удобными режимами использования (еженедельный, ежемесячный и долгосрочный).
Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) могут применять женщины в период лактации и те, которым противопоказаны эстрогенсодержащие препараты (больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией, страдающие мигренью, ожирением (при индексе массы тела более 30 кг/м2), женщины старше 35 лет, особенно курящие).
Синтезированы и используются новый контрацептивный имплантат длительного действия с этоногестрелом и рентгеноконтрастный имплантат. Помимо длительного срока активности (3 года) имплантат длительного действия с этоногестрелом решает проблему «забытых таблеток», не требует ежедневного, еженедельного или ежемесячного приема, имеет высокую эффективность (индекс Перля равен 0), более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие гестагенным контрацептивам. Не выявлено отрицательного влияния имплантата длительного действия с этоногестрелом на минеральную плотность костной ткани у женщин репродуктивного возраста.
Однако, несмотря на очевидные преимущества имплантата длительного действия с этоногестрелом, в ряде случаев при его применении имеют место ациклические кровянистые выделения и аменорея.
Для обеспечения максимального лечебного эффекта гормональной контрацепции путем использования нового, удобного для клинического применения алгоритма назначения гормональных контрацептивов на основе индивидуального прогнозирования их действия предложен способ, сущностью которого является назначение контрацептивов с учетом возраста (до 25 лет, 25–35 лет, старше 35 лет) и типов гормональной чувствительности женщин (гиперандрогении, гиперэстрогении и нормы, при этом дополнительно выделяют гипоэстрогению, сочетания гипоэстрогении с гиперандрогенией и гиперэстрогении с гиперандрогенией).
Подбор препарата осуществляют с учетом типа контрацептива (монофазный, трехфазный), дозы эстрогенного компонента, вида и дозы гестагенного компонента. Алгоритм учитывает особенности контрацептивов 3-го поколения, содержащих в качестве гестагенного компонента гестоден, дезогестрел, норгестимат (табл. 4).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Пациентка М., 21 год. Жалобы на слабость, утомляемость, ломкость ногтей, сухость и зуд во влагалище, снижение либидо, болезненные менструации. В анамнезе прием микродозированного гестагенсодержащего препарата, на фоне которого все вышеперечисленные симптомы сохранялись. Объективно: инфантильный тип телосложения, скудное оволосение аксиллярной области, сухие кожа и волосы. При гинекологическом осмотре: скудная влагалищная секреция, гиперемированная слизистая, коническая шейка матки, уменьшенных размеров матка в гиперантефлексии.
Данные лабораторных исследований: эстрадиол в 1-ю фазу цикла – 64,9 пМоль/л (норма – 75,7–314,4 пМоль/л), фоллитропин – 14,5 мМЕ/мл (норма – 3–14 мМЕ/мл), прогестерон во 2-ю фазу цикла – 23,3 нг/мл (норма – 0,95–21 нг/мл), тестостерон – 0,55 нг/мл (норма – 0,04–0,66 нг/мл), 17-оксипрогестерон в 1-ю фазу цикла – 0,82 (норма – 0,73–1,09 нг/мл), лютропин во 2-ю фазу цикла – 10,7 мМЕ/мл (норма – до 14,7 мМЕ/мл), т. е. было обнаружено снижение уровня эстрадиола и повышение уровней фоллитропина и прогестерона. На основании данных лабораторного и клинического обследования был определен гипоэстрогенный тип гормональной чувствительности.
При гипоэстрогении нежелательно назначение микродозированных контрацептивов, а также гестагенсодержащих препаратов, т. к. они обладают выраженным гестагенным действием и умеренным антиэстрогенным эффектом. С учетом возраста (до 25 лет) пациентке был назначен низкодозированный дезогестрелсодержащий контрацептив, на фоне приема которого у нее нормализовалось состояние кожи, волос, уменьшилась ломкость ногтей, отмечались повышение либидо, исчезновение сухости и зуда во влагалище, безболезненные менструации.
2. Пациентка К., 25 лет. Беспокоят угревая сыпь, скудные и нерегулярные менструации с тенденцией к задержкам. В анамнезе прием трехфазного орального контрацептивного препарата, содержащего комбинацию эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена (левоноргестрела) с целью контрацепции, на фоне которого отмечала усиление угревой сыпи, скудные менструации и прибавку массы тела на 4 кг. При осмотре: высокий рост (174 см), спортивный тип телосложения, жирная кожа и волосы, выраженная угревая сыпь, гипоплазия молочных желез.
Данные лабораторных исследований: тестостерон 1,02 нг/мл (норма – 0,04–0,66 нг/мл), 17-оксипрогестерон в 1-ю фазу цикла – 1,34 (норма – 0,73–1,09 нг/мл), лютропин во 2-ю фазу цикла – 18,3 мМЕ/мл (норма – до 14,7 мМЕ/мл), эстрадиол в 1-ю фазу цикла – 95,4 пМоль/л (норма – 75,7–314,4 пМоль/л), фоллитропин – 8,7 мМЕ/мл (норма – 3–14 мМЕ/мл), прогестерон во 2-ю фазу цикла – 4,37 нг/мл (норма – 0,95–21 нг/мл), т. е. были выявлены повышенные уровни тестостерона и 17-оксипрогестерона, преобладание секреции лютропина над фоллитропином. На основании данных клинического и лабораторного обследования был выявлен гиперандрогенный тип гормональной чувствительности.
При гиперандрогении назначение гормональных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, нежелательно, т. к. этот гестаген обладает андрогенным и анаболическим действием. С учетом возраста (25 лет) пациентке был назначен трехфазный дезогестрелсодержащий гормональный контрацептив, обладающий антиандрогенным действием, и на 1-м месяце приема она отметила уменьшение жирности кожи, на 2-м месяце – уменьшение жирности волос и угревой сыпи, нормализацию объема менструальной кровопотери. Масса тела в течение 6 мес. приема препарата не изменилась. Менструальный цикл стал регулярным на фоне приема контрацептива и не нарушался после его отмены.
С помощью предлагаемого способа обеспечивается дифференцированный подход к назначению современных гормональных контрацептивов 3-го поколения женщинам фертильного возраста, что позволяет повысить переносимость препаратов, снизить частоту осложнений и побочных эффектов гормональной контрацепции, добиться коррекции гормонального фона и лечебного эффекта у пациенток с исходными нарушениями. Это удобный и простой метод для применения в клинической практике.
Таким образом, гормональная контрацепция в современном мире является одним из компонентов здорового образа жизни, эффективным методом сохранения репродуктивного здоровья женщины и защитой от нежелательной беременности.
Профессор Е.В. Уварова, д.м.н. Н.А. Буралкина
