Введение
Главной задачей врача акушера-гинеколога в женской консультации является оказание высококвалифицированной профилактической и лечебной помощи, укрепление репродуктивного здоровья женщины. Более половины (65%) женщин, ежедневно обращающихся за амбулаторной помощью, — это пациентки с обострениями хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Высокая актуальность проблемы ВЗОМТ определяется неуклонным ростом частоты хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы и инфекций, передаваемых половым путем. При этом стандартная терапия ВЗОМТ недостаточно эффективна и зачастую приводит к нестойкой ремиссии воспалительных заболеваний, во многом из-за устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам [1].В этих условиях одним из перспективных способов повышения эффективности существующих стандартов лечения ВЗОМТ может стать дополнение их курсом иммунотерапии. Так, в последние годы в стандарты лечения ВЗОМТ включают иммуномодуляторы [1]. Показано, что применение аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®) позволяет нормализовать активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Эти данные указывают на возможность применения аминодигидрофталазиндиона натрия в виде курсовой иммунотерапии с целью повышения эффективности стандартного лечения воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов [2–8]. Однако схемы применения аминодигидрофталазиндиона натрия в курсовой иммунотерапии ВЗОМТ у женщин остаются не до конца разработанными.
Цель исследования — разработка схемы курсовой иммунотерапии с использованием отечественного лекарственного препарата Галавит® и оценка эффективности его применения в составе стандартной терапии локальных ВЗОМТ у женщин детородного возраста.
Материал и методы
В обсервационное исследование были включены 140 пациенток, обратившихся в женскую консультацию в период с января по март 2018 г., с диагнозами: N70.1 — хронический сальпингит и оофорит, N70.0 — острый сальпингит и оофорит, N71.9 — воспалительные болезни матки неуточненные. Средний возраст пациенток составил 28,59±4,16 года (от 18 до 40 лет), из них 40% имели высшее образование, 60% — среднее специальное образование. Каждая 2-я женщина состояла в зарегистрированном браке. Вредные привычки имели четверть женщин (злоупотребление алкоголем — 10%, курение — 15%). По данным гинекологического анамнеза, 30% женщин прибегали ранее к медицинскому аборту, 70% рожали, у 45% была неразвивающаяся беременность, у 25% беременностей не было. Ранее 2/3 пациенток болели ВЗОМТ, а у 55% прежде выявлялись Chlamidia trachomatis (30%), Mycoplasma hominis (35%), Ureaplasma urealyticum (35%), бактериальный вагиноз (30%).Все пациентки были подвергнуты комплексному обследованию с уточнением этиологии и локализации воспалительного процесса, его субъективной и объективной оценкой. После назначения этиопатогенетической терапии проводили контроль коррекции микробиоценоза и оценку состояния здоровья пациентки. Оценку тяжести болевого синдрома проводили по модифицированному опроснику болевого синдрома Бибероглу и Бермана (mBandB). Окончательная эффективность лечения оценивалась через 3 мес. после его завершения. Для этого были проведены стандартные анализы крови и мочи; бактериоскопические исследования биологических материалов, полученных из цервикального канала, уретры и влагалища, и отделяемого из цервикального канала с определением состава флоры и ее чувствительности к антибиотикам; исследование для выявления Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Chlamydia trachomatis путем полимеразной цепной реакции.
Все женщины получили стандартную комплексную терапию, включающую пероральные антибактериальные и антипротозойные препараты для интравагинального введения, назначенные исходя из выявленной чувствительности микроорганизмов, в средних терапевтических разовых и курсовых дозах.
Женщины были разделены на 2 равные группы методом случайной выборки. Основную группу составили 70 пациенток, которым стандартное лечение было дополнено курсом иммунотерапии с помощью отечественного иммуномодулирующего препарата аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®). Контрольную группу составили 70 пациенток, получавших стандартную терапию. В зависимости от тяжести течения ВЗОМТ препарат Галавит® применяли ректально и/или внутримышечно после завершения комплексного стандартного лечения. Пациентки с частыми рецидивами и тяжелым течением ВЗОМТ получали иммуномодулирующий препарат по следующей схеме: внутримышечно в дозе 200 мг, затем 3 дня по 100 мг ежедневно, далее — по 100 мг через день 5 инъекций (всего на курс 10 инъекций); затем переходили на ректальное введение препарата: по 100 мг (1 суппозиторий) через день (курс — 10 суппозиториев). Пациентки с редкими обострениями или вялотекущими формами ВЗОМТ получали Галавит® по следующей схеме: 5 дней по 1 суппозиторию, затем по 1 суппозиторию через день (всего на курс 20 суппозиториев). Данный режим применения препарата был одобрен локальным этическим комитетом, в настоящее время проводится процедура внесения соответствующих изменений в инструкцию по медицинскому применению препарата Галавит®.
Результаты исследований
При первичном приеме все женщины отмечали жалобы, указывающие на наличие у них локальных воспалительных процессов в органах малого таза. Так, 133 пациентки (95% женщин) предъявляли жалобы на боли внизу живота. При оценке болевого синдрома по модифицированному опроснику 25% пациенток описывали боли как интенсивные, 50% — как тянущие и ноющие с умеренной интенсивностью. Кроме этого, 112 пациенток (80%) жаловались на жжение в наружных половых органах, 119 (85%) — на зуд в них, 126 (90%) — на диспареунию, 84 пациентки (60%) отмечали гноевидные выделения из половых путей. Реже пациентки жаловались на бели и слизистые выделения (соответственно 20 и 35%).При объективном обследовании женщин были выявлены: болезненность внизу живота при пальпации и отечность — у 140 (100%), гиперемия слизистых оболочек влагалища, малоподвижность при пальпации органов малого
таза — у 133 (95%), обильные гнойные выделения из цервикального канала и влагалищ— у 98 (70%). У всех женщин были обнаружены возбудители воспалительного процесса: у 45% — абсолютные патогены как в моноварианте, так и в сочетании с другими возбудителями, у 55% — рост условно-патогенной аэробной и анаэробной флоры в посевах из цервикального канала (рис. 1). Чаще всего (у 40%) выявлялись такие возбудители, как Gardnerella и Escherichia coli, чуть реже (у 35%) — Mycoplasma и Ureaplasma.
При бактериоскопическом исследовании биологических материалов у 100% женщин было выявлено превышение норм лейкоцитов в мазках из цервикального канала и влагалища. При этом в 1/3 мазков было обнаружено абсолютное преобладание лейкоцитов (с указанием «сплошь» лейкоциты или «большое количество» лейкоцитов). У 20% пациенток лейкоцитоз был обнаружен и в мазках из уретры.
Всем 140 женщинам была назначена стандартная комплексная терапия, включавшая антимикробные и противовоспалительные препараты.
Пероральные антибактериальные препараты (доксициклин, амоксициллин, азитромицин или ципрофлоксацин), антипротозойные и противогрибковые средства для интравагинального введения назначались с учетом чувствительности к ним выявленных у пациенток возбудителей. Курс лечения завершался у всех женщин назначением про- и эубиотиков внутрь (перорально) и интравагинально. В зависимости от тяжести течения ВЗОМТ пациентки основной группы применяли препарат Галавит® ректально и/или внутримышечно после завершения комплексного стандартного лечения.
Повторный осмотр пациенток был проведен через 12 нед. после лечения. В контрольной группе после курса стандартной терапии 50% отмечали боли внизу живота (периодически возникающие, умеренные или слабые). В основной группе в конце курса лечения улучшение состояния здоровья отметили большинство пациенток, боли (слабые и редкие) наблюдались только у 30%. Все пациентки основной группы продемонстрировали высокую приверженность терапии и хорошую переносимость иммуномодулирующего препарата Галавит®.
Дополнительно к указанным жалобам на боль нами были изучены другие жалобы, беспокоящие пациенток: около 1/3 женщин в обеих группах отмечали тяжесть, зуд и диспареунию. Однако в основной группе после лечения эти жалобы встречались достоверно реже — на 15, 5 и 20% соответственно (р<0,05) (табл. 1).
При объективном исследовании женщин было установлено, что у получавших дополнительно курс иммунотерапии достоверно реже встречались болезненность и малоподвижность при пальпации органов малого таза — на 10% (р<0,05), отечность тканей — на 20% (р<0,001), гиперемия тканей — на 20% (р<0,001), гнойное отделяемое из цервикального канала (р<0,05) — на 10% (рис. 2).
Как следует из приведенных результатов, применение аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®) для курсовой иммунотерапии в дополнение к стандартной фармакотерапии антимикробными и противовоспалительными средствами способствует повышению эффективности лечения, уменьшает объективные и субъективные симптомы заболевания и снижает частоту рецидивов хронических заболеваний органов малого таза.
Заключение
Полученные результаты имеют практическую значимость и могут быть использованы для повышения эффективности стандартного курса антимикробной и противовоспалительной терапии локальных воспалений органов малого таза в условиях женских консультаций.Сведения об авторах: 1Уракова Наталья Александровна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП; 2 Ипатова Татьяна Викторовна — акушер-гинеколог. 1ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281. 2БУЗ УР «Завьяловская РБ МЗ УР». 427000, Россия, Удмуртская Республика, Завьяловский район, с. Завьялово, ул. Гольянская, д. 1б. Контактная информация: Уракова Наталья Александровна, e-mail: urakovanatal@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 04.12.2018.
About the authors: 1Natalya А. Urakova — MD, PhD,Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, 2Tatyana V. Ipatova — obstetrician-gynecologist. 1Izhevsk State Medical Academy. 281, Kommunarov str., Izhevsk, Udmurt Republic, 426034, Russian Federation. 2Zavyalovskaya District Hospital. 1b, Golyanskaya str., Zavyalovo, Udmurt Republic, 427000, Russian Federation. Contact information: Natalya А. Urakova, e-mail: urakovanatal@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 04.12.2018.