Клинические особенности пациенток старшей возрастной группы

В репродуктивной медицине к пациенткам старшего репродуктивного возраста принято относить женщин старше 35 лет. Каждый год Европейская ассоциация репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) публикуют свои отчеты по количеству проведенных программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), показателям наступления беременности и другим по различным странам и регионам в соответствии с принятым ESHRE делением по возрастам — до 34, 35–39 и более 40 лет. В нашей стране, согласно отчетам РАРЧ за 2007—2011 гг., число пациенток старшего репродуктивного возраста, участвовавших в программах ВРТ, колеблется: в стандартной программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — в интервале от 31,6 до 42,9%; в программах с использованием метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) — от 40,4 до 45,9% [1].

Как видно из приведенных данных, доля пациенток старшего и позднего репродуктивного возраста в программах ЭКО/ИКСИ составляет более 1/3 [1], при этом половина из них — женщины старше 40 лет [1, 2]. Они составляют значительную часть пациенток с неэффективными исходами программ ВРТ. В старшей возрастной группе показатели наступления беременности достоверно ниже, чем у женщин моложе 35 лет, а также у женщин с хорошим ответом яичников [1–3, 6]. У этой категории отмечаются уменьшение способности к зачатию в расчете на один менструальный цикл (МЦ), снижение эффективности программ ВРТ. Частота рождения живого ребенка у пациенток с субоптимальным ответом на стимуляцию суперовуляции ниже, чем у больных с хорошим ответом [7, 8]. Деление по возрастам пациенток с бесплодием в программах ВРТ имеет свои обоснования в связи с постепенной утратой женщинами фолликулярного (овариального) резерва.

Фолликулярный резерв отражает способность яичников отвечать на стимуляцию ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки. В процессе старения репродуктивный потенциал женщины снижается как за счет истощения запаса фолликулов в яичниках, так и из-за ухудшения качества яйцеклеток. С момента рождения у девочки в результате запрограммированного апоптоза начинается массовая атрезия фолликулов, заложенных в яичниках во внутриутробном периоде, которая продолжается вплоть до наступления менопаузы. Пик потери фолликулярного резерва приходится на возраст 37–38 лет с известными колебаниями. Таким образом, происходит возрастное снижение фолликулярного резерва. Существуют многочисленные исследования, посвященные изучению различных показателей для оценки фолликулярного резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию: возраст, длительность МЦ, количество антральных фолликулов, объем яичников, уровень в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, тестостерона [9–12].

В практической деятельности врача-гинеколога фолликулярный резерв оценивается прежде всего по эхографическим данным: количеству антральных фолликулов в яичниках и биохимическому показателю — уровню антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови. Считается, что АМГ может быть лучшим предиктором овариального ответа, чем такие показатели, как возраст, уровень ФСГ, эстрадиол, ингибин [4, 9, 10].

Безусловно, врач должен учитывать возраст и анамнез пациентки: наличие операций на яичниках и матке, исходы предыдущих программ ВРТ, еще до осмотра пациентки врача должны насторожить сведения об укорочении МЦ на 2–3 дня в течение последних нескольких месяцев. Пороговое значение уровня АМГ, по которому можно прогнозировать нормальный ответ на стимуляцию (>4 фолликулов) с результативностью 98%, — 1,26 нг/мл.

Хороший и «бедный» ответы яичников

Выделяют пациенток с хорошим, нормальным и так называемым «бедным», или плохим, ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО. Хорошим ответом принято считать образование 5 и более преовуляторных фолликулов на введение стандартных доз ФСГ и агонистов без необходимости повышения дозы гонадотропинов. Для нормального овариального резерва характерны уровни ФСГ не более 10 МЕ/л, ингибина В — не менее 40 пг/мл, АМГ — не менее 1,0 нг/мл, число антральных фолликулов в яичниках — 4–5. «Бедный» (низкий, плохой) ответ — это недостаточная или субоптимальная реакция яичников на введение больших доз (более 300 МЕ/сут) гонадотропинов при стимуляции суперовуляции, при которой не удается обеспечить рост и созревание более 3 фолликулов. Такую реакцию яичников на индукторы овуляции в англоязычной литературе принято обозначать термином «бедный» («poor»), или «низкий» («low»), ответ.

Женщин, имеющих «бедный» ответ яичников, называют poor responder, в русскоязычной профессиональной среде таких пациенток часто называют «бедные ответчики».

По различным оценкам, число женщин с «бедным» ответом на введение препаратов ФСГ составляет около 10–30% [1, 2, 4, 13]. Большинство пациенток poor responder — это женщины старшей возрастной группы.

По данным A. P. Feraretty et al. [13], у 15% пациенток отмечается плохой ответ яичников, характеризующийся ростом менее 5 фолликулов, несмотря на повышение суточной дозы ФСГ до 450 МЕ, еще у 15% женщин отмечается рост более 5 фолликулов, но при этом требуется усиленная и более длительная стимуляция ФСГ для продолжения и завершения роста фолликулов. Таких пациенток авторы выделяют в отдельную группу — медленного ответа на введение ФСГ — «гипоответчиков» [13, 14].

Следует отметить, что у женщин с «бедным» ответом образуется повышенное число анеуплоидных эмбрионов по сравнению с пациентками с нормальным ответом того же возраста; часто встречающиеся анеуплоидии — моносомии и трисомии — указывают на старение яичников [15].

Другими признаками снижения овариального резерва являются уменьшение числа антральных фолликулов и объема яичников, повышение уровня ФСГ, снижение значений ингибина В. К числу пациенток poor responder относятся также женщины с операциями на яичниках и матке. Удаление даже небольших миоматозных узлов, эмболизация маточных артерий по поводу миомы матки, тубэктомии очень часто приводят к снижению фолликулярного резерва яичников.

В силу разнообразных причин (медицинских, социальных) число женщин старшего репродуктивного возраста, особенно в крупных городах, обращающихся в репродуктивные клиники для лечения бесплодия, растет.

Практическим врачам, которые являются своеобразным фильтром для направления пациенток старшей возрастной группы с бесплодием в клинику репродукции, необходимо помнить, что реализация репродуктивной функции женщины ограничена ее фолликулярным резервом. Успех лечения бесплодия во многом определяется способностью яичников отвечать на стимуляцию суперовуляции и, в немалой степени, — грамотной и конструктивной позицией врача-гинеколога амбулаторной сети.

Согласно теории 2-х клеток — 2-х гонадотропинов (интегральное взаимодействие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ в обеспечении оптимального роста фолликула и овуляции), ФСГ вызывает образование антрального фолликула и рост фолликулов, а ЛГ имеет важное значение для преантральной стадии, т. к. стимулирует продукцию андрогенов клетками теки фолликулов [16]. Действие ФСГ на гранулезные клетки осуществляется посредством связывания с рецептором ФСГ. Далее, под влиянием стимуляции ФСГ, андрогены преобразуются в эстрогены в гранулезных клетках фолликулов. Приблизительно на 6-8-й день МЦ гранулезные клетки под воздействием ФСГ индуцируют выработку ЛГ-рецепторов. ЛГ играет критически важную роль в регуляции заключительной стадии созревания яйцеклетки. Таким образом, синергизм между ФСГ и ЛГ необходим для стероидогенеза в яичниках и последующего развития фолликула, овуляции и лютеинизации лидирующего фолликула [17].

Генетический полиморфизм. Роль ЛГ

Реакция яичников на стимуляцию зависит не только от возраста, но и от генетических факторов. Для понимания особенностей ответа яичников на введение гонадотропинов необходимо знание о полиморфизме рецепторов генов ФСГ и ЛГ [18, 19]. ЛГ и ФСГ являются гетеродимерами, состоящими из 2-х субъединиц — α и β. Cубъединица α идентична у ЛГ и ФСГ, а β-субъединица определяет специфичность действия каждого из гормонов. Активность гормона проявляется при объединении субъединиц в димер. Рецепторы этих гормонов располагаются в мембранах клеток-мишеней и по структуре весьма схожи.

Наибольшее количество мутаций, влияющих на функцию гонад, выявлено в генах рецепторов ЛГ и ФСГ. В генах, кодирующих ФСГ и его рецептор, обнаружено несколько мутаций. Более медленный ответ на стимуляцию ФСГ [18] отмечается у пациенток с полиморфизмом гена рецептора к ФСГ. Для гена β-субъединицы ЛГ тоже характерен полиморфизм. Кроме нормального гена обнаружены еще 2 аллельных варианта, наиболее частым вариантом является v-β-ЛГ. В различных этнических группах v-β-ЛГ встречается с различной частотой — от 0 до 52%: к примеру, в Италии — в 12–13%, в Китае — в 14% случаев; считается, что в нормальной популяции встречаемость данного гена составляет около 1% [20]. Короткодействующий вариант v-β-ЛГ обладает меньшей биологической активностью.

С. Alviggi et al. [10] показали, что v-β-ЛГ чаще выявляют у женщин с повышенным потреблением экзогенного рекомбинантного человеческого ФСГ (рФСГ) в программах ВРТ во время стимуляции яичников и небольшим числом полученных яйцеклеток по сравнению с женщинами с нормальным потреблением и ответом на рФСГ. Авторы считают, что субоптимальный ответ яичников на рФСГ можно объяснить меньшей биологической активностью ЛГ [10].

Добавление ЛГ при проведении протоколов овариальной стимуляции

Совершенствование протоколов контролируемой овариальной стимуляции (КОС), особенно с учетом гетерогенности клинико-лабораторных характеристик пациенток, всегда было объектом пристального внимания исследователей. Для улучшения исходов ВРТ у пациенток с «бедным» ответом проводились многочисленные исследования [2–5, 6, 8, 13, 14]. Хотя эффективность монотерапии рчФСГ при использовании ВРТ доказана, опубликованные результаты клинических исследований свидетельствуют о преимуществах дополнительного назначения рекомбинантного ЛГ (рЛГ) пациенткам с недостаточной эффективностью терапии рФСГ [22–27].

Стимуляция только препаратами ФСГ у «бедных ответчиц» приводит к росту небольшого числа фолликулов, недостаточному развитию эндометрия, низкой частоте имплантации и клинической беременности. По данным A. P. Feraretty et al. [13], около 30% пациенток имеют недостаточный ответ на индукцию суперовуляции препаратами ФСГ в длинных протоколах с применением агонистов. Сниженный ответ на ФСГ может быть связан с ятрогенным дефицитом ЛГ, вызванным применением агонистов. Для того чтобы добиться полноценного роста фолликулов у пациенток с «бедным» ответом, как правило, используются более 3000–3500 МЕ ФСГ на цикл. Повышенные дозы ФСГ у таких пациенток обеспечивают достаточную зрелость фолликулов и позволяют получить необходимое число яйцеклеток, готовых к оплодотворению.

A. P. Feraretty et al. [13] выдвинули гипотезу, которая заключается в том, что потребность в повышенных дозах ФСГ служит индивидуальным биологическим маркером, косвенным, но высокоспецифичным, дефицита ЛГ, который нельзя выявить путем измерения уровня ЛГ в крови. Эта гипотеза поддерживается исследованием Р. Humaidan et al. [28]. Авторы показали, что назначение экзогенного ЛГ эффективно у женщин с сывороточной концентрацией ЛГ >1,99 МЕ/л на 8-й день КОС, следовательно, наличие менее биоактивного ЛГ может вызывать повышение сывороточных концентраций гормона [27, 28]. Резистентность яичников клинически может проявляться в виде медленного или «бедного» ответа на контролируемую препаратами ФСГ стимуляцию яичников, которая часто встречается у женщин старшего репродуктивного возраста. Добавление экзогенного ЛГ в ходе КОС при нормогонадотропном бесплодии при ЭКО является дискуссионным с момента появления ВРТ. Главный вопрос связан с необходимостью добавления экзогенного ЛГ на уровне финального созревания ооцитов для завершения фолликулогенеза и подготовки эндометрия к имплантации. Интерес к терапии ЛГ объясняется тем, что в современных протоколах стимуляции концентрация эндогенного ЛГ ниже, чем в естественном МЦ. Применение аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ), как агонистов, так и антагонистов, вызывает временное, иногда значительное снижение уровня сывороточного ЛГ. У некоторых пациенток содержание эндогенного ЛГ временно становится даже ниже уровня, чем у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом [28, 30–34].

Можно считать доказанным, что добавление ЛГ может повысить чувствительность яичников к ФСГ, индуцировать секрецию эстрадиола преовуляторным фолликулом, улучшая тем самым рост эндометрия; защитить клетки кумулюса от апоптоза, обеспечить ранние этапы оплодотворения, стимулировать позднюю лютеинизацию фолликула и выработку достаточного количества прогестерона. Совершенно бесспорным является назначение ЛГ-содержащих препаратов при гипогонадотропном состоянии пациентки [24].

В результате многочисленных исследований были определены другие категории пациенток, нуждающихся в добавлении экзогенного ЛГ в программах ВРТ: старшего репродуктивного возраста, с повышенным базальным уровнем ФСГ, медленным ростом фолликулов, низким овариальным резервом, генетическим полиморфизмом ЛГ (табл. 1).

Поскольку мочевые гонадотропины также содержат в своем составе ЛГ, возникает вопрос относительно выбора гонадотропных препаратов между мочевыми и рекомбинантными для стимуляции суперовуляции в программах ВРТ у пациенток с «бедным» ответом.

В различных исследованиях проводился сравнительный анализ применения мочевых и рекомбинантных гонадотропинов (табл. 2).

Результаты систематического обзора и метаанализа J. H. Micah et al. [34] данных о применении экзогенного рЛГ в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста показали, что добавление рЛГ у этой категории женщин может повышать частоту имплантации и клинической беременности.

Применение перговериса в программах ВРТ

Перговерис — первый препарат, содержащий комбинацию рФСГ и рЛГ, появился в 2007 г. как итог многочисленных лабораторных и клинических исследований, направленных на повышение результативности программ ВРТ у определенных категорий пациенток. Рекомбинантные фоллитропин-α (рФСГ) и лутропин-α 75 (рЛГ) содержатся в препарате в соотношении 2:1 (150 МЕ: 75 МЕ). Исследования биоэквивалентности подтвердили, что фармакокинетические характеристики фоллитропина-α и лутропина-α, вводимые в комбинации, сохраняют те же свойства, что и по отдельности [36]. Оба активных вещества находятся в одной ампуле, не требуют раздельного дозирования и смешивания с растворителем и применяются в виде одной подкожной инъекции. В этом отношении перговерис вполне удобен и эргономичен для пациенток (RESOLVE) [35].

В настоящее время имеется достаточно данных об эффективности и безопасности комбинации рФСГ и рЛГ в соотношении 2:1 в препарате перговерис. Эта комбинация является оптимальной для применения в клинической практике. В 1997 г. Европейской группой по изучению рЛГ проведено базовое исследование по подбору доз, и подтверждена наиболее высокая эффективность стимуляции овуляции при соотношении гонадотропинов ФСГ и ЛГ 2:1 [37]. Исследователи показали, что ежедневное введение 75 ME рЛГ и 150 ME рФСГ эффективно у большинства женщин и обеспечивает оптимальный рост фолликулов и максимальный рост эндометрия. Небольшой части пациенток может потребоваться доза до 225 МЕ/сут, но даже в этой дозе рЛГ не оказывал иммуногенного действия и хорошо переносился [37]. Рекомендуемый режим лечения начинается с назначения 300 ME рФСГ 1 р./сут в течение 5–7 дней. Начиная с 6-8-го дня овариальной стимуляции вместо рФСГ начинают введение 2-х ампул препарата перговерис (300 ME рФСГ и 150 ME рЛГ). Возможно назначение 2-х ампул перговериса (300 ME рФСГ и 150 ME рЛГ) в 1 сут начиная с первого дня КОС, следующей за десенситизацией гипофиза.

Лечение продолжается до необходимого уровня развития фолликула, определяемого по концентрации эстрогенов в сыворотке крови и результатам УЗИ. При увеличении дозы рФСГ следует иметь в виду, что его суточная доза не должна превышать 450 ME.

В 2007—2008 гг. в 29 немецких медицинских центрах ВРТ проводилось наиболее крупное многоцентровое наблюдательное исследование по применению перговериса, 58,7% участниц исследования были старше 35 лет. В этом исследовании частота наступления клинической беременности в расчете на перенос эмбрионов составила 27,5%. В 2008—2009 гг. в Испании проводилось другое многоцентровое проспективное наблюдательное исследование, включавшее 19 центров ВРТ с участием пациенток с «бедным» ответом яичников. У всех пациенток стартовая доза перговериса была 300 рФСГ и 150 рЛГ. Частота клинической беременности составила 33,2% в расчете на перенос эмбрионов.

В этих исследованиях была показана достаточно высокая частота наступления клинической беременности у пациенток с субоптимальным ответом яичников на стимуляцию овуляции. K. Buler et al. провели сравнительное исследование эффективности терапии комбинированного применения рФСГ и рЛГ с мочевыми гонадотропинами, имеющими ЛГ-активность в длинных протоколах с агонистами. Показано, что потребление ФСГ в группе комбинации рФСГ и рЛГ в фиксированном соотношении 2:1 оказалось значительно ниже, а число беременностей на цикл и на перенос, частота имплантации были достоверно и значительно выше, чем в группе мочевых гонадотропинов, имеющих ЛГ-активность. Чтобы выяснить, наблюдается ли этот эффект в протоколах как с агонистами, так и антагонистами ГнРГ, требуются дополнительные исследования.

Таким образом, можно сделать вывод, что у всех пациенток, которым необходимо экзогенное введение ЛГ, наблюдается положительный эффект, в т. ч. у пациенток старше 35 лет. Применение перговериса для индукции суперовуляции в программах ВРТ у пациенток старше 35 лет с «бедным» ответом и/или низким уровнем ЛГ является высокоэффективным методом лечения бесплодия.