string(5) "23556"

– Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% – госпитализированных. В чем с позиций акушера-гинеколога Вы видите причины и факторы риска?

– Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ – результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. В числе этиологических факторов – возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы. ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологичеcкой формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.
В верхних отделах половых органов, особенно в маточных трубах, периовариальной брюшине основными возбудителями воспалительного процесса являются хламидии и гонококки. Это было показано при лапароскопии и взятии материала из маточных труб и периовариальных участков брюшины.
Последствиями воспалительных заболеваний придатков матки являются трубное бесплодие и гнойно-воспалительные образования в виде сальпингоофоритов, гнойников яичников, лечение которых в основном хирургическое.
Воспалительные заболевания обусловлены ИППП. Это связано с несоблюдением принципов безопасного секса, в частности с отказом от использования барьерных методов контрацепции, в особенности презервативов. Гормональные методы контрацепции предупреждают незапланированную беременность, а от ИППП защищает презерватив. Применение двойного метода контрацепции вполне себя оправдывает.
В то же время воспалительным заболеваниям способствуют аборты. Доказано, что после двухкратного аборта в 100% случаев возникает хронический эндометрит с последующим невынашиванием беременности, преждевременными родами, бесплодием.
Развитие ВЗОМТ ассоциировано с молодым возрастом, наличием нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерыванием беременности, введением внутриматочного средства.

– Каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?
– Безусловно, течение ВЗОМТ имеет определенные особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, заболевание развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).
В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% – легкое или среднетяжелое и лишь в 4% наблюдений – тяжелое течение. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.
По-видимому, значительное число больных ВЗОМТ частично объясняется недостаточно интенсивным лечением в начале заболевания. Начавшееся с инфекции заболевание нередко приобретает аутоиммунный характер с образованием антител к тканям яичника, антифосфолипидных и антиспермальных антител и др. Как показали исследования последних лет, аутоиммунные состояния, особенно на фоне хламидийной инфекции, способствуют уничтожению фолликулярного аппарата яичников и преждевременному истощению их функции. Беременность в таком случае нельзя получить даже путем экстракорпорального оплодотворения.
При аутоиммунном поражении эндометрия, т. е. при хроническом эндометрите, нарушается система эстрогеновых и прогестероновых рецепторов с последующим бесплодием. Экстракорпоральное оплодотворение при хроническом эндометрите оказывается неэффективным.
Следовательно, первоначально воспалительный процесс постепенно осложняется аутоиммунным состоянием, напоминающим ревматизм или полиартрит. Как известно, у больных аутоиммунными воспалительными заболеваниями ограничиться антибиотиками не удается, необходимо комплексное антибактериальное, физиотерапевтическое лечение, применение факторов, подавляющих провоспалительные цитокины, стимулирующих иммунную систему.
С учетом значимости хламидийной и гонорейной инфекций в возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина и цефалоспорина 3-го поколения – цефтриаксона, назначаемых в соответствии с международными рекомендациями.

– Оправданна ли эмпирическая терапия?
– Как мы говорили, диагностика хламидиоза и многих форм гонореи представляет большие трудности, а последствия инфицирования многообразны. Необходимо как можно раньше начать лечение, в связи с чем оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Комбинация цефтриаксона и азитромицина является наиболее эффективной.
Благоприятное действие азитромицина объясняется целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10–50 выше, чем в плазме, а в очаге инфекции – на 24–34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в т. ч. направленной против внутриклеточных возбудителей, включая С. trachomatis, М. pneumoniae, Ureaplasmа urealyticum. Азитромицин длительно сохраняется в высоких концентрациях в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитромицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания С. trachomatis. Удобный режим приема (1 р./сут) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.
Подтверждена целесообразность применения азитромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6% и 95,5% наблюдений соответственно.

– В этом году, насколько нам известно, вниманию практикующих врачей предложена новая версия руководства «Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология», к созданию которого Вы имеете непосредственное отношение. Что нового появилось в лечении ВЗОМТ?
– Издание 2014 г. – дополненная и переработанная версия клинических рекомендаций, опубликованных ранее. В соответствии с современными международными руководствами, рекомендациями профессиональных медицинских сообществ, систематическими обзорами, клиническими испытаниями авторским коллективом были обновлены рекомендации по профилактике, диагностике и лечению актуальных акушерско-гинекологических патологических состояний. Если говорить о теме нашей сегодняшней беседы, то можно отметить тот факт, что, к примеру, в рекомендации по лечению пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления органов малого таза, в частности с острым гнойным сальпингитом, в качестве препарата выбора включен азитромицин (в дозе 1 г однократно, затем – 1 г через неделю) в составе комбинированной терапии (в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения). В главе, посвященной ИППП, тоже есть изменения, и они касаются терапии хламидийной инфекции. Так, азитромицин стал препаратом 1-го выбора при лечении неосложненной хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы у подростков и взрослых (рекомендуемая доза – 1 г однократно). В случае диагностированной хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза у подростков и взрослых азитромицин используется по другой схеме – 1 г/сут в 1, 7 и 14-й день, курсовая доза – 3 г.
Хотел бы еще заострить внимание врачей на актуальности проблемы урогенитального микоплазмоза, который как моноинфекция встречается реже, чем в ассоциации с хламидиями. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием разных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. И азитромицин – препарат выбора при диагностированной с помощью молекулярно-диагностических методов микоплазменной инфекции (у женщины или ее полового партнера), а также при отсутствии возможности выполнения тестов на выявление М. genitalium у пациентов с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта.

– Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?
– В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о возможности развития серьезных и жизненно опасных осложнений, способных возникнуть как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае – проводить антибактериальную терапию начиная со 2-го триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае – опять азитромицин в дозе 1 г однократно.
Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.

Спасибо Вам за интервью!