Среди экстрагенитальных заболеваний особое место занимают болезни сердца и сосудов. В структуре материнской смертности данным заболеваниям принадлежит третье место, они уступают его кровотечениям и преэклампсии [1, 3].
Наиболее часто встречающимися сердечными заболеваниями у женщин детородного возраста являются приобретенные и врожденные пороки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Среди нарушений ритма и проводимости преобладают
Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм, перенесенный в детстве, и/или вялотекущая форма по настоящее время. В результате прогрессирования ревматического процесса наиболее часто мы сталкиваемся с митральным стенозом различной степени, иногда в сочетании с компенсаторной митральной недостаточностью, реже — с вовлечением аортального клапана с формированием стеноза и/или недостаточности, а также комбинацией
На сегодняшний день, благодаря развитию кардиохирургии и своевременной диспансеризации данной категории пациентов, беременные женщины с декомпенсированными некорригированными пороками сердца и тяжелыми нарушениями ритма встречаются в единичных случаях. У подавляющего большинства рожениц с
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие недостатка секреции инсулина, формированием инсулинорезистентности или сочетанием обоих этих факторов. Гестационный СД — нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности [5].
Распространенность всех форм СД у женщин детородного возраста (20–39 лет) составляет не менее 3,5%, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД любой формы, равна 3–5% [5].
Беременные женщины с метаболическими и
При выборе метода обезболивания как оперативных, так и самопроизвольных родов основным критерием является безопасность для матери и плода. В нашем исследовании мы оценивали эффективность анестезиологического пособия при родоразрешении у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в условиях длительной эпидуральной анестезии/аналгезии. Использование данного вида обезболивания позволило надежно контролировать уровень симпатического блока благодаря наличию эпидурального катетера и титрованию дозы местного анестетика в течение операции и родов и не допустить его распространения выше уровня
Использование длительной эпидуральной анестезии позволило проводить мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде сочетанием наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков.
Однако, делая выбор в пользу нейроаксиальных методов анестезии при операции кесарева сечения и обезболивании родов, необходимо четко понимать абсолютные и относительные противопоказания к их проведению. В данной ситуации противопоказаниями к проведению регионарной анестезии являются любые тяжелые суб- и декомпенсированные пороки сердца, особенно аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, а также декомпенсированные метаболические нарушения (различные виды комы: кетоацидотическая, лактацидемическая, гипогликемическая, гиперосмолярная) [1–5].
Акушерская практика предъявляет особенно высокие требования к местным анестетикам. В связи с беременностью, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, сниженными адаптационными возможностями физиологических систем организма местные анестетики для применения у данной группы пациенток должны обладать минимальной кардиотоксичностью, предсказуемым и контролируемым влиянием на гемодинамику, высокой местноанестезирующей активностью и достаточной продолжительностью действия.
Широко применяемый на сегодняшний день в клинической практике аминоамидный анестетик ропивакаина гидрохлорид завоевал наибольшую популярность благодаря своим несомненным достоинствам. Он является безопасным препаратом в связи с наименьшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками, обладает высоким анальгетическим потенциалом, длительностью действия и высокой активностью в отношении блокады симпатической иннервации.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ 23 родов у женщин в возрасте от 18 до 48 лет с
Во вторую группу вошли 11 рожениц с
У всех женщин произошли роды через естественные родовые пути при сроке беременности 39,5±0,7 (38–40) нед. в плановом порядке. Всем пациенткам осуществлено обезболивание методом длительной эпидуральной аналгезии. Доза ропивакаина составила 52±18,2 мг, проводилась инфузия кристаллоидными растворами в дозе 780±120 мл, средняя кровопотеря составила 133±24,7 мл. К эпидуральной аналгезии приступали при развившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 2–3 см. По достижении полного раскрытия маточного зева введение анестетика прекращали, чтобы исключить влияние сегментарного блока на период изгнания.
В качестве местного анестетика при кесаревом сечении использовался ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл, при длительной эпидуральной аналгезии в родах и послеоперационном периоде — ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике на уровне
Адекватность анестезиологической защиты оценивали по гемодинамическим показателям (систолическое АД, диастолическое АД, двойное произведение (ДП), ЧСС), гликемическому профилю и наличию осложнений в раннем послеродовом периоде.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что гемодинамические и метаболические показатели у пациенток первой и второй групп отличались стабильностью в интраоперационном и в
У рожениц
В раннем послеоперационном периоде колебания гликемии составили от 5,9 ммоль/л до 8,8 ммоль/л, среднее значение — 7,4±0,38 ммоль/л, суточная доза инсулина была равна 8,5±1,4 ед. Таким образом, на фоне адекватной инсулинотерапии и достаточного обезболивания не наблюдалось гипо- и гипергликемических колебаний.
У рожениц
Несмотря на распространенную симпатическую блокаду, выраженного снижения АД мы не наблюдали, что, вероятно, объясняется наличием преэклампсии у всех беременных и формированием гипокинетического типа кровообращения с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением по данным измерения центральной гемодинамики к моменту родов.
В раннем послеродовом периоде систолическое АД составило 116,5±1,71 мм рт. ст., диастолическое АД — 70,5±2,23 мм рт. ст., ДП — 96,91±3,37; ЧСС — 83,67±3,11 уд./мин. Все женщины выписаны на
Выводы
1. Длительная эпидуральная анестезия/аналгезия является методом выбора при родоразрешении женщин с метаболическими нарушениями (СД) и
2. Использование длительной эпидуральной блокады, малотоксичных местных анестетиков обеспечивает гемодинамическую, метаболическую стабильность на протяжении всего периода самопроизвольных родов и кесарева сечения, а также снижение числа осложнений в раннем послеродовом периоде.
- Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. 1200 с.
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. С. 90–93.
- Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. СПБ, 2004. 600 с.
- Петрухин В.А., Куликов И.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска; контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. 7. № 3. С. 47–51.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии // Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литера, 2006. 1151с.