Введение
Кандидозный вульвовагинит (КВВ) относится к распространенным инфекциям, характеризующимся патологическими вагинальными выделениями. Особенностью КВВ является высокая частота, длительное течение, частые рецидивы, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности проведения терапии у беременных женщин и новорожденных [1, 2].Локальная противогрибковая терапия КВВ
Локальная противогрибковая терапия является приоритетным видом лечения КВВ, согласно российским источникам [3, 4], благодаря локальному действию непосредственно в очаге инфекции и быстрому купированию симптомов. Эффект проявляется уже на 1–2-й день после начала лечения.У врача и пациентки при лечении КВВ есть возможность выбора между хорошо известными и часто применяемыми многокомпонентными местными препаратами, с одной стороны, и пероральными и локальными азолами — с другой. Рассмотрим особенности их применения в сравнении с топической монотерапией (табл. 1) [4–6].
Из таблицы следует, что преимуществом обладает локальный полиеновый антимикотик натамицин. Почему не нистатин?
Ответ на этот вопрос дает сравнительный анализ этих препаратов (рис. 1) [7].
Натамицин — противогрибковый антибиотик группы макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Механизм противогрибковой активности натамицина заключается в физико-химическом взаимодействии препарата со стеролами цитоплазматической мембраны грибов (в результате образуются поры, через которые происходит потеря цитоплазматического содержимого грибной клетки). Нарушая целостность и функцию мембраны, натамицин приводит к гибели микроорганизма (фунгицидный эффект). Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности, в т. ч. воздействует на Candida spp. Не обладает цитопатическим действием на клетки человека в связи с тем, что не образует комплексов с эргостерином. При местном применении натамицин в крови не определяется. Использование препарата разрешено на всех сроках беременности и лактации. Уникальная основа из полусинтетических глицеридов Суппоцир АМ вагинальных суппозиториев с натамицином способствует их быстрому расплавлению под влиянием температуры тела с образованием объемной пенистой массы, которая равномерно распределяется по слизистой оболочке с проникновением в труднодоступные складки влагалища, и обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадгезивные свойства. Такое распределение обеспечивает более высокую эффективность действия препарата [8].
Для подтверждения указанных преимуществ препарата представляем наши клинические наблюдения.
Клинические наблюдения
Пациентка Д., 24 года (острый КВВ)
Жалобы на сильный зуд, творожистые зелено-желтые выделения из половых путей, чувство жжения при мочеиспускании в течение 3 дней, боль при половом контакте, отсутствие либидо.Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 28 дней, продолжительностью 5 дней. Половая жизнь с 21 года, вне брака, один половой партнер в течение 4 лет. От беременности предохраняется презервативом Б-0. Гинекологические заболевания и операции отрицает. Экстрагенитальных и аллергических заболеваний нет.
Шесть дней назад вернулась из отпуска, который проводила в стране с жарким климатом, и по приезде отметила появление болей в горле и насморк. Лечилась народными средствами, температуры не было. Через 3 дня после приезда отметила появление небольшого зуда и жжения после полового контакта. При последующих половых контактах появилась боль. Самостоятельно начала спринцевание слабым раствором соды (совет подруг), после спринцевания симптомы несколько ослабли, но к вечеру усилился зуд и появились творожистые желтоватые выделения. Выбор в пользу спринцеваний объяснила боязнью применять «какие-либо медикаменты». В последующем планирует беременность. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. По результатам клинического и лабораторного исследований обнаружена Candida albicans 107 КОЕ/мл, лактобактерии 102 КОЕ/мл. У полового партнера не выявлено ни клинических, ни лабораторных данных, свидетельствующих о наличии кандидоза.
Диагноз: Острый КВВ.
Данное состояние, по-видимому, связано с изменением иммунитета после резкой смены климатической зоны, непривычного питания, купания в бассейне (из-за холодной воды в океане). Возникновение зуда при кандидозе объясняется тем, что активная ферментативная деятельность больших масс Сandida spp. при избытке углеводов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища и моче, орошающей слизистую оболочку преддверия влагалища, приводит к избыточному образованию уксусной, муравьиной и пировиноградной кислот, даже слабые растворы которых способны вызвать зуд и чувство жжения при попадании на слизистую оболочку. Вот почему слабый раствор соды оказал временный положительный эффект. Снижение либидо связано с чувством страха перед болезненностью; чувство жжения во влагалище, усиливающееся во время коитуса, привело к появлению страха перед половым контактом, диспареуния, в свою очередь, — к расстройству половой жизни.
Лечение. Данной пациентке рекомендован курс местной терапии — Примафунгин® 1 влагалищная свеча на ночь, в течение 6 сут. Отмечен положительный терапевтический эффект через 2 дня после начала лечения. Проведен контроль лечения через 2 нед. после окончания терапии. Полное клиническое излечение подтверждено лабораторными данными. У пациентки отмечена высокая комплаентность в ходе лечения, поскольку для нее были важны стоимость, удобство применения, отсутствие побочных эффектов.
Пациентка Л., 36 лет (хронический рецидивирующий КВВ)
Жалобы на периодический зуд, различной интенсивности, жжение в области наружных половых органов и влагалища, боль при половом контакте, дискомфорт при мочеиспускании, сухость в области половых губ. Зуд и жжение, боли, особенно в области расчесов, вызывают нарушение мочеиспускания, приводят к задержке мочи.Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 30 дней, продолжительностью 5–6 дней. Половая жизнь с 18 лет, вне брака, количество половых партнеров более 10, в течение 7 лет по настоящее время один половой партнер. Беременностей 2: роды 0, аборт 1 в 2005 г. без осложнений, выкидыш 1 в 2015 г. на сроке 8 нед. с диагностическим выскабливанием слизистой полости матки. Контрацепция — презерватив, в настоящее время не использует. В беременности
заинтересована.
Экстрагенитальные заболевания: синдром Жильбера. Аутоиммунный тиреоидит. Хронический колит.
Гинекологические заболевания: в период с 1999 г. по 2008 г. (трихомониаз, хламидиоз, герпес-вирусные инфекции, ВПЧ (16 и 33 типа), бактериальный вагиноз, КВВ). С 2010 г. КВВ с обострением 4–6 раз в год. Последнее обострение 3 мес. назад.
Лечение. В 2007 г. СIN 2. ВПЧ (высокого канцерогенного риска). 2007 г. — лазеркоагуляция. 2012 г. — раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу патологии эндометрия (железисто-фиброзные полипы эндометрия). При осмотре: область половых губ с элементами лихенизации, слизистая вульвы и влагалища гиперемирована, суховата, выделения скудные желтовато-зеленоватого цвета. По результатам бактериоскопического/бактериологического исследования: дрожжеподобные грибы рода Сandida; флора палочковая скудная. Candida albicans 105 КОЕ/мл; Candida glabrata 106 КОЕ/мл; лактобактерии отсутствуют.
Диагноз: хронический рецидивирующий КВВ. Ранее лечилась с использованием системных антимикотиков, свечей, кремов. Пациентка признает, что возможные неудачи в лечении связаны с нарушением схем лечения, т. к. является преподавателем танцев и из-за особенностей рекомендуемых препаратов не всегда могла их использовать длительно. При использовании системных антимикотиков появлялась мучительная тошнота.
Залогом успеха лечения любой пациентки до полного выздоровления является строгое следование врачебным назначениям без перерывов в лечении. Нарушения режима лечения, отклонение от предписанных рекомендаций (снижение числа или дозы принимаемых препаратов, изменение времени приема препарата и т. д.) приводят к неполному излечению и хроническому течению заболевания, развитию резистентности возбудителей болезни к назначаемым препаратам. Наиболее значимой причиной низкой комплаентности пациенток, по мнению ряда исследователей, являются побочные эффекты. Большое влияние на приверженность лечению оказывают субъективная переносимость нежелательных эффектов лекарственных средств и удобство их использования. Пациентки, сознавая необходимость лечения, тем не менее отказываются от него, что и произошло в данном конкретном наблюдении.
В этом примере пациентка — преподаватель танцев, применение влагалищных свечей на ночь не избавляло ее от выделений в течение всего дня, это создавало большие неудобства на работе.
Лечение. Вагинальные суппозитории Примафунгин® на ночь в течение 9 сут. Учитывая рецидивирующий характер заболевания, провели длительную терапию КВВ. Рекомендовано также обследование полового партнера. На время лечения прописан половой покой. Отмечен положительный терапевтический эффект через
3 дня после начала лечения. Проведен контроль через 2, 4 нед. после окончания терапии. Полное клиническое излечение подтверждено лабораторными данными. В течение 6 мес. после окончания терапии, до настоящего времени рецидивов не было.
Пациентка З., 27 лет (беременность 8–9 нед., обострение хронического КВВ)
Жалобы на зуд во влагалище, усиливающийся в вечернее время суток, творожистые обильные выделения, бессонница, раздражительность.Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные, через 28 дней, продолжительностью 4 дня. Половая жизнь с 20 лет, в браке (первый), половой партнер один с начала половой жизни по настоящее время. Беременность 1-я настоящая. Экстрагенитальные заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Гинекологические заболевания: 2014 г. — воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) (правосторонний сальпингоофорит). Лечение в стационаре. 2014 г. — острый КВВ (осложнение лечения ВЗОМТ). 2015 г. — раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу железистого полипа эндометрия. Перед беременностью проведена гистеросальпингография: маточные трубы проходимы на всем протяжении.
Первый эпизод острого КВВ отмечен после лечения ВЗОМТ, когда при лечении сальпингоофорита применяли антибиотики широкого спектра действия парентерально с переходом на пероральную антибактериальную терапию. При переходе на пероральный прием назначены пробиотики и нистатин. Через 2 дня после окончания противовоспалительной терапии появились зуд, жжение и творожистые выделения из половых путей. Со слов пациентки, диагностировали острый КВВ. Назначены системные антимикотики, местно свечи. Какими именно препаратами проводили лечение, пациентка не помнит. Но отмечала положительный эффект от проведенной терапии с последующим лабораторным подтверждением.
В настоящее время рецидив КВВ связан с наличием беременности и снижением иммунитета. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам, что и проявилось у данной пациентки. Сильный зуд в области вульвы объясняется расположением в этой зоне большого количества чувствительных нервных окончаний.
Обследована в женской консультации по месту жительства. На руках заключение УЗИ (2 дня назад), результаты бактериоскопического, бактериологического, цитологического, ПЦР-исследований, на основании которых поставлен диагноз: хронический рецидивирующий КВВ (Candida albicans 106 КОЕ/мл). При УЗИ отмечено наличие «взвеси» в структурах хорионического мешка.
Диагноз: беременность 8–9 нед. Хронический рецидивирующий КВВ. Учитывая данные анамнеза, проведенного бимануального исследования, психоэмоциональное состояние беременной, на основании результатов исследований было рекомендовано и проведено лечение.
Лечение. Примафунгин® 1 влагалищная свеча на ночь, в течение 6 сут. Со слов пациентки, улучшение самочувствия произошло через 1,5 дня, с полным исчезновением симптомов к 3-м сут. Восстановился сон, исчезла раздражительность. При осмотре покровы вульвы, влагалища, шейки матки не изменены, выделения и окраска слизистых оболочек соответствуют беременности. Увеличение длительности терапии до 9 сут не требуется. Для подтверждения полного клинического выздоровления рекомендована лабораторная диагностика КВВ в условиях женской консультации по месту жительства через 14 дней.
Заключение
Высокая клиническая эффективность вагинальных суппозиториев с натамицином, короткий курс лечения и удобство применения (1 свеча на ночь), относительно небольшое число выраженных побочных эффектов и отсутствие системного воздействия, фунгицидный эффект относительно Candida spp., возможность использования при беременности и лактации позволяют считать суппозитории с натамицином одним из препаратов первого выбора для эффективного лечения КВВ.Сведения об авторах:
1Тихомиров Александр Леонидович — профессор, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-1462-4987;
2Сарсания Светлана Иноровна — врач акушер-гинеколог, специалист УЗД Федерального центра репродукции «Санта-Мария», ORCID iD 0000-0002-6033-6249.
1ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава
России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
2ООО «С-Мария». 127051, Россия, г. Москва, Цветной бульв., д. 25, стр. 5.
Контактная информация: Тихомиров Александр Леонидович, e-mail: pacificoff@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.03.2019.
About the authors:
1 Aleksandr L. Tikhomirov — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1462-4987;
2 Svetlana I. Sarsaniya — MD, obstetrician-gynecologist, ultrasound specialist, ORCID iD 0000-0002-6033-6249.
1A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine and Dentistry. 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation.
2LLC “S-Mariya”. 25 Build. 5, Tsvetnoy boulevard, Moscow, 127051, Russian Federation.
Contact information: Aleksandr L. Tikhomirov, e-mail: pacificoff@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.03.2019.
