Введение
Ежегодно в России регистрируется большое число случаев доброкачественных заболеваний молочной железы (ДЗМЖ) [1, 2]. По данным литературы известно, что при развитии в них диспластических изменений увеличивается риск развития рака молочной железы (РМЖ) в 3–5 раз [3, 4]. В России на протяжении последних 30 лет РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин [5], было зарегистрировано более 60 тысяч новых случаев РМЖ(20% в структуре общей онкологической заболеваемости женщин) [6].
Согласно приказу Минздравсоцразвития России №154 от 15.03.2006 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» женщины репродуктивного возраста должны проходить обследование не менее 1 раза в 2 года на предмет выявления новообразований молочных желез [7]. Есть все основания полагать, что эти меры нельзя считать достаточными и адекватными ввиду значительного роста заболеваемости РМЖ.
На сегодняшний день обязанности по диспансерному наблюдению за женским населением для своевременного выявления и лечения ДЗМЖ возложены на акушеров-гинекологов женских консультаций. В большинстве современных работ отмечается низкая эффективность этих мероприятий, например, в некоторых женских консультациях, в течение года не было выявлено ни одного случая РМЖ.
Предметом изучения в настоящей работе явилось одно из распространенных заболеваний в женской популяции — фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ). Данная патология является наиболее распространенным дисгормональным заболеванием молочных желез. Частота мастопатии в популяции достигает 65% [8].
Стоит отметить, что диагностика ФКМ затрудняется такими факторами, как низкая социальная ответственность и недостаточный интерес к собственному здоровью у пациенток, необходимость прохождения платных обследований, которые не входят в программу обязательного медицинского страхования (исследование гормонального фона), невысокая квалификация и незаинтересованность врачей первичного звена, слабая организация диспансеризации, сложности в диагностике.
За всю историю ФКМ не появилось единой точки зрения относительно лечения данного заболевания. Выдвинуты предположения о том, что нормализация эмоциональной сферы и снижение массы тела женщин препятствуют развитию ДЗМЖ и, следовательно, возникновению риска их малигнизации. В связи с этим актуальной задачей представляется ранняя диагностика ФКМ и разработка комплексного подхода к ее лечению.
Цель исследования: обосновать эффективность комплексного подхода к лечению фиброзно-кистозной мастопатии и актуальность его внедрения в практику.
Материал и методы
В исследование включены 62 женщины с ФКМ, закрепленные за женской консультацией МБУЗ ГБ № 8 (Ростов-на-Дону), находившиеся под наблюдением в период с 2015 по 2017 г. Возраст пациенток — от 18 до 35 лет.
Все пациентки прошли стандартное обследование: сбор анамнеза заболевания, анализ жалоб, клинический осмотр молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Пальпацию молочных желез проводили в положении пациенток стоя «руки на пояс», «руки за голову» и в положении лежа на спине. Также проводились гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, зон лимфооттока и органов малого таза. При наличии сопутствующей эндокринной патологии проводилось изучение гормонального фона и назначалась консультация эндокринолога.
Для определения оценки качества жизни пациенток и уточнения влияния психологических факторов на развитие ДЗМЖ проведено трехкратное анкетирование по методике HADS (определение уровня тревоги и депрессии).
Для изучения индекса массы тела (ИМТ) использована стандартная формула: ИМТ = вес (кг) : (рост (м))2.
С целью комплексного лечения, направленного на коррекцию основных факторов риска, была организована «школа здоровой груди». Работа школы заключалась в проведении еженедельных занятий, где присутствовали акушер-гинеколог, участковый психотерапевт, диетолог.
В качестве лекарственной терапии был использован современный селективный модулятор эстрогеновых рецепторов препарат Индинол Форто, эффективность и безопасность которого были неоднократно описаны отечественными авторами [1, 5, 9].
Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики масталгии, уровня тревоги и депрессии, индекса массы тела, а также регресса патологического процесса по данным УЗИ.
Результаты и обсуждение
Распределение пациенток по характеру патологического процесса проводилось в соответствии и клинико-морфологической классификацией В.П. Сметник (2000) и выглядело следующим образом: диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента — 37 (59,7%) пациенток, диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента — 14 (22,6%) пациенток, смешанная форма диффузной мастопатии — 11 (17,7%) пациенток.В большинстве случаев основными жалобами при обращении за медицинской помощью были: циклическая боль в области молочных желез (циклическая масталгия, мастодиния) (79% случаев), депрессия среднего и высокого уровня (87%), тревога среднего и высокого уровня (90,3%), нарушение сна (62,9%).
При проведении УЗИ молочных желез у женщин с ФКМ с преобладанием кистозного компонента определялись
множественные кисты размерами от 0,3 до 1,5 см в диаметре, с ровными и четкими краями. При ФКМ с преобладанием железистого компонента и ФКМ смешанного типа узловых образований не отмечено.
Была проведена оценка состояния больных по шкале HADS (тревоги и депрессии) до начала лечения, через 3 мес. и через 6 мес. от начала комплексного лечения (рис. 1 и 2).
Как видно из рис. 1 и 2, до начала лечения значительная доля пациенток испытывали чувство тревоги и депрессии (87% и 90,2%), которые были связаны как с наличием основного заболевания, так и со стрессовыми ситуациями в повседневной жизни, что также отражалось на нарушении сна.
В связи с тем что нейрогенный фактор развития опухолевых заболеваний отмечается как особо значимый, для проведения комплексного лечения нами был привлечен участковый психотерапевт, который присутствовал на занятиях «школы здоровой груди». С женщинами проводились беседы, анализировались и обсуждались стрессовые факторы и методы их устранения. В результате к завершению курса лечения высокий уровень тревоги и депрессии был полностью ликвидирован, при этом были значимо увеличены доли пациенток с нормальными показателями уровня тревоги и депрессии — 83,8% и 88,7% соответственно. Полученные данные свидетельствуют о важной роли работы психотерапевта с данной группой больных.
В качестве лекарственной терапии использовался лекарственный препарат Индинол Форто, основными достоинствами которого являются высокий профиль безопасности, доказанные антипролиферативная активность и способность нормализовать нарушенный эстрогенный баланс. Курс лечения длился 6 мес. Индинол Форто назначался в дозировке 1 капсула 2 р./день. Контрольные осмотры проводились через 3 и 6 мес. от начала лечения.
На фоне проводимого лечения полное купирование болевого синдрома через 3 мес. от начала лечения отмечено у 49 (79%), а через 6 мес. у 59 (95,1%) пациенток. При выполнении контрольного УЗИ молочных желез через 3 мес. от начала лечения у 39 (62,9%) женщин отмечено некоторое уменьшение плотности тканей, количества кистозных образований и их размеров (2–4 мм), а через 6 мес. от начала лечения — у 58 (93,5%) женщин. В ходе исследования побочные эффекты на фоне приема Индинола Форто не зафиксированы.
Привлечение для комплексного лечения врача-диетолога позволило сократить в 3 раза долю пациенток с ожирением (c 33,8% до 11,2%) за счет использования индивидуально разработанных планов диеты (с ведением пищевого дневника) (рис. 3). На наш взгляд, борьба с ожирением является позитивным фактором, оказывающим влияние не только на общее, но и на психологическое состояние пациенток. Также, согласно литературным данным, ожирение увеличивает риск развития опухолевых заболеваний [6], что несомненно является немаловажным аспектом.
