Введение
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде составляет 10:1) [1–3].Лактобациллы играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Лактобактерии, расщепляя гликоген эпителия, продуцируют молочную кислоту, обеспечивают кислую среду, продуцируют перекись водорода, которая является естественным фактором защиты влагалища, т. к. губительно влияет на патогенную флору.
В настоящее время понятие «бактериальный вагиноз» (БВ) трактуется как состояние дисбаланса микробной влагалищной флоры, при котором лактобациллы замещаются условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. БВ – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобактерий и резким увеличением облигатно- и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
В развитии БВ принимает участие несколько сотен видов микроорганизмов, однако главную его симптоматику определяет Gardnerella vaginalis – факультативно анаэробная грамотрицательная палочка.
В течение последних десятилетий большинство исследователей единодушны во мнении, что причинами большинства воспалительных заболеваний вульвы и влагалища являются ассоциации микроорганизмов. Биопленка — это сообщество микробов, которые прикреплены к поверхности или друг к другу и погружены в межклеточный полимерный матрикс из синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, имеющих измененный фенотип, проявляющийся другими параметрами роста и экспрессии специфичных генов. Основа биопленки — межбактериальный матрикс, объем которого составляет до 80% биопленки. Он состоит из веществ, выделяемых самими бактериями, а также муцина, продуцируемого собственными клетками слизистой [4, 5].
Биопленки при БВ состоят на 60–90% из G. vaginalis. На Atopobium vaginae приходится до 40% массы биопленки, другие бактерии – 1–15%. При этом содержание лактобактерий снижается до 0,1–0,001% [6].
Результаты исследований показали, что G. vaginalis формирует биопленку значительно более массивную, чем другие ассоциированные с БВ анаэробы. Установлено также, что G. vaginalis обладает наибольшей способностью к адгезии и цитотоксичностью в отношении клеток вагинального эпителия. Следует отметить, что G. vaginalis выявляется у 30–60% женщин с нормальной микрофлорой [7–10].
В современной медицинской практике для диагностики БВ используют клинико-лабораторные критерии Amsel. Диагноз считается подтвержденным при наличии 3-х или 4-х критериев из предложенных: наличие специфических выделений, увеличение рН > 4,5, положительный тест с гидроксидом калия, наличие ключевых клеток при микроскопии. Но, к сожалению, не все эти критерии оцениваются в клинической практике. В связи с этим их диагностическая чувствительность/специфичность может варьировать в пределах 37–74 / 94–99% [4].
Основная проблема БВ на сегодняшний день заключается в неэффективной диагностике и лечении, что впоследствии может завершиться воспалительными заболеваниями нижнего и восходящего отделов мочеполового тракта [4].
Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: cамопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела [11–14]. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ считается причиной развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Кроме того, БВ увеличивает способность вируса папилломы человека адгезироваться на эпителии цервикального канала. В связи с этим БВ может быть кофактором развития интраэпителиальной неоплазии (CIN) – предракового поражения шейки матки. Нитрозамины (продукты метаболизма облигатных анаэробов) являются кофакторами развития дисплазий шейки матки и канцерогенеза [9, 15].
В связи с этим терапия вагинальных инфекций в настоящее время остается актуальным и значимым компонентом улучшения репродуктивного здоровья женщин и повышения репродуктивного потенциала населения.
Очень важно в своем арсенале иметь препарат, позволяющий провести лечение рецидивирующего БВ и профилактику его развития в последующем, а также профилактику обострения воспалительных заболеваний влагалища.
Целью нашего исследования стало изучение эффективности действия препарата Эльжина на женщин репродуктивного периода с рецидивирующим течением БВ в качестве монотерапии на протяжении 10 дней.
Материал и методы
В ходе исследования было обследовано 30 пациенток с БВ. Критериями включения явились: возраст от 18 до 40 лет; наличие рецидивирующего каждые 2–3 мес. БВ, подтвержденного клинически и лабораторно; пациентки, готовые к сотрудничеству, способные понимать требования к участию в исследовании. Возраст пациенток – от 20 до 38 лет (28 ± 2,8 года). Критерии исключения: пациентки во время беременности, грудного вскармливания; пациентки с воспалительными заболеваниями влагалища и вульвы, пациентки с лихорадкой. Всем пациенткам проводилась местная монотерапия препаратом Эльжина.Одна влагалищная таблетка препарата Эльжина содержит: орнидазол – 500 мг (который является противопротозойным препаратом с антибактериальным действием), неомицина сульфат – 65 000 ЕД (антимикробный препарат), преднизолона натрия фосфат – 3 мг (оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие), эконазола нитрат – 100 мг (противогрибковый препарат, обладающий широким спектром действия при местном применении).
При обследовании проводилась клиническая оценка жалоб в связи с БВ перед лечением, в процессе и в конце терапии. Всем больным проводилось гинекологическое обследование, также микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища, уретры; ПЦР-диагностика инфекций (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis); бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Согласно международным требованиям к результатам лечения БВ, через 14 дней после лечения повторяли анализы для подтверждения достигнутого результата. Кроме того, обследование повторяли через 3 мес.
Результаты
Проводился анализ возможной взаимосвязи между количеством половых партнеров у пациенток и частотой рецидивов. Была отмечена сильная положительная корреляция между частотой развития рецидивов БВ в течение 1 года и количеством половых партнеров. Корреляция Спирмена составила 0,7, что подтверждает данные литературы о том, что БВ, не относясь к ИППП, встречается у женщин, часто меняющих половых партнеров [16].Причиной обращения к гинекологу у женщин были патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд и дискомфорт во влагалище. Подтверждение БВ основывалось на следующих критериях: наличие специфических кремообразных выделений с неприятным запахом, обнаружение «ключевых» клеток во влагалищном мазке, повышение рH содержимого влагалища более 4,5. Данные проявления были отмечены при отсутствии грибов, трихомонад и гонококков. Кроме того, при обследовании на наличие ИППП методом ПЦР патологических изменений выявлено не было. Объективных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса внутренних половых органов, выявлено не было.
По результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры у всех пациенток отмечалось снижение количества лактобактерий. У 11 пациенток лактобактерии отсутствовали, у остальных их количество колебалось в пределах 102–103 КОЕ/мл. Среди других микроорганизмов в количестве, превышающем норму, высевались Bacteroides spp., Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae. В большинстве были обнаружены Gardnerella vaginalis (у 15 пациенток), Mobiluncus spp. (у 9 пациенток), Atopobium vaginae (у 12 пациенток), Bacteroides spp. (у 11 пациенток) (рис. 1).
Исчезновение симптомов заболевания у пациенток отмечалось уже на 2–3-й день терапии, а после проведения лечения женщины считали себя здоровыми (рис. 2).
При сравнительном анализе результатов микроскопического исследования влагалищных мазков после лечения у всех обследуемых пациенток отсутствовали признаки воспалительной реакции, произошло исчезновение некоторых морфотипов микроорганизмов, «ключевых клеток». Также по результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры отмечалась нормализация исходно повышенных значений условно-патогенных микроорганизмов во всех наблюдениях.
У 14 пациенток из 30 количество лактобактерий во влагалище стало соответствовать физиологической норме, у 16 больных оставалось сниженным и колебалось в пределах 103–104 КОЕ/мл (табл. 1).
Через 3 мес. наблюдений были проведены повторные исследования с целью выявления развития патологических состояний во влагалище (табл. 1). Жалобы на дискомфорт в области промежности, светлые выделения из половых путей встречались у 5 женщин. При микроскопическом анализе влагалищного содержимого I–II степень чистоты наблюдалась у 22 больных, III степень – у 4-х, IV степень – также у 4 пациенток. БВ был выявлен у 1 женщины. При обследовании на наличие ИППП методом ПЦР патологических изменений выявлено не было.
По результатам культурального исследования вагинальной микрофлоры у 12 пациенток отмечалось снижение количества лактобактерий, у 3 женщин лактобактерии отсутствовали, у остальных их количество колебалось в пределах 102–103 КОЕ/мл. Также у 1 пациентки высевались мобилункус, у 2-х – атопобиум.
Вывод: полученные результаты дают возможность использовать комбинированный местный препарат Эльжина в качестве монотерапии при лечении БВ.
