За последние десятилетия перечень гормональных средств контрацепции значительно увеличился, и перед врачом стоит важная задача – помочь женщине выбрать тот метод, который наибольшим образом соответствует ее нуждам и стилю жизни. Необходимо учитывать, что при принятии решения женщина воспринимает удобство использования контрацептивного метода как не менее важный аспект, чем его эффективность, переносимость, преимущества для здоровья и риски. Предпочтения и потребности женщин в отношении гормональных контрацептивов были недавно изучены на основании глобального онлайн-анкетирования, в котором участвовали более 5000 женщин 18–44 лет из 9 стран мира, в т. ч. России (более 70% были пользователями контрацептивов на текущий момент). Опрос свидетельствовал, что 73% респондентов желали получить больше информации о методах контрацепции, альтернативных оральным, и 76% проявили особый интерес к методам, которые применяются ежемесячно [1].
Влагалищное кольцо НоваРинг – метод контрацепции, при котором используется влагалищный путь введения гормонов, и единственный метод, обеспечивающий защиту от нежелательной беременности на целый месяц. Это гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенного материала этиленвинилацетата, через систему мембран ежедневно высвобождает 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 120 мкг этоногестрела. Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентрации при введении его во влагалище. Кольцо, которое легко вводится и извлекается самой женщиной, должно находиться во влагалище в течение 3 нед., после чего его удаляют, допуская кровотечение отмены, и через 1 нед. вводят новое кольцо [2]. Достоинства вагинального способа доставки лекарств хорошо установлены: исключение гастроинтестинальной абсорбции и эффекта первого прохождения через печень дает возможность использовать в вагинальном контрацептиве низкие дозы гормонов и поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови. Эти преимущества сочетаются с удобством долгосрочного режима дозирования в сравнении с оральным способом [3].
Рандомизированные контролируемые и несравнительные исследования показали, что вагинальное кольцо имеет высокую контрацептивную эффективность и благоприятный профиль переносимости, аналогичные таковым у комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но более высокий уровень приемлемости и обеспечивает лучший контроль цикла в сравнении с КОК [2, 4–6]. Постоянное выделение гормонов, возможное при вагинальном способе введения, позволяет избежать колебаний их уровней, что, наиболее вероятно, объясняет хороший контроль цикла у пользователей кольца, несмотря на очень низкую ежедневную дозу циркулирующего ЭЭ [7]. Доля эстроген-зависимых неблагоприятных явлений у использующих кольцо была низкой: о головной боли сообщили 5,8%, тошноте – 3,2% и нагрубании молочных желез – 2,6% женщин. Среди местных неблагоприятных явлений, ассоциированных с кольцом, отмечались вагиниты (5,6%), лейкорея (4,8%), ощущение инородного тела, проблемы при коитусе и экспульсия (4,4%), вагинальный дискомфорт (2,4%). Ввиду проблем, обусловленных кольцом, от его использования отказались 2,5% женщин, тогда как по причине нерегулярных кровотечений – только 0,8% [8].
Как в сравнительных и несравнительных исследованиях, так и в исследованиях, базирующихся на рутинной клинической практике, показан высокий уровень приемлемости и комплаенса, ассоциированных с вагинальным кольцом [9–11]. Так, в двух исследованиях, проведенных в Северной Америке и Европе, из 1950 женщин, заполнивших анкету, специально разработанную для оценки приемлемости вагинального кольца, 96% были удовлетворены кольцом и 97% собирались рекомендовать этот метод другим [12]. Исходно 66% женщин воспринимали КОК как наилучший метод контрацепции, а через 3 цикла использования кольца вагинальная контрацепция наилучшим образом воспринималась уже 81% опрошенных. По завершении исследования простоту использования кольца отметили 97% участниц, и абсолютное большинство женщин и их сексуальных партнеров нашли кольцо сексуально комфортным: 85% женщин и 71% их партнеров никогда или редко чувствовали кольцо во время полового акта и 94% партнеров не возражали против использования кольца женщиной [12].
Аналогичные данные относительно приемлемости и простоты использования кольца получены из исследований, базирующихся на рутинной клинической практике, которые были проведены в разных странах Европы [13–16]. О высокой приемлемости вагинальной контрацепции свидетельствуют и данные американского исследования, в котором уровень звонков врачу в течение первых 3 мес. применения методов гормональной контрацепции у пользователей вагинального кольца был ниже (11/72), чем у пользователей оральных контрацептивов (30/96) и трансдермального пластыря (11/72) [17].
Таким образом, вагинальная контрацепция предлагает много преимуществ, включая высокую эффективность, хорошую переносимость, легкость использования, ежемесячный режим дозирования и минимальное влияние на другие аспекты женского здоровья [6, 18]. С момента появления на мировом рынке влагалищного контрацептивного кольца НоваРинг прошло уже более 10 лет, и, тем не менее, в сравнении с устоявшимися знаниями о КОК вагинальная контрацепция все еще может рассматриваться как новый метод и вызывать некоторую озабоченность или вопросы у потенциальных пользователей. Для того чтобы способствовать информированному решению, контрацептивное консультирование должно обеспечить женщину не только сведениями о преимуществах влагалищного способа введения гормонов, но и базовыми знаниями об анатомии и физиологии влагалища, прояснить возможные локальные эффекты контрацептивного кольца.
Вопросы, связанные с расположением кольца
Влагалищное кольцо НоваРинг разработано с учетом анатомии женского организма. Форма и эластичные свойства кольца позволяют женщине сжать его между пальцами и ввести во влагалище так же просто, как она вводит тампон. Мускулатура урогенитальной и тазовой диафрагм, а также стенки влагалища помогают удерживать кольцо на месте, в то время как большая поверхность сквамозного эпителия и интенсивное кровоснабжение делают влагалище идеально подходящим местом для абсорбции стероидов [3, 5]. Только нижняя четверть влагалища высокочувствительна вследствие богатого снабжения периферическими нервами, верхние три четверти влагалища иннервируются вегетативной нервной системой и нечувствительны к болевым раздражителям. Поэтому тампоны или кольцо, располагаясь в верхней трети влагалища, не приносят женщине ощущения дискомфорта [3]. Использование тампонов можно рассматривать как индикатор приемлемости вагинального контрацептивного кольца [19], но, безусловно, кольцо должно быть предложено всем женщинам, независимо от опыта использования тампонов.
После введения кольцо занимает оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Для определения анатомической позиции кольца двум женщинам, рожавшей и нерожавшей, была выполнена серия магнитно-резонансных исследований: до введения кольца, сразу после введения и после движения женщины. Изображение показало, что с началом движения женщины кольцо не выпадает, а перемещается кверху и устанавливается, как правило, окружая шейку матки. Кольцо сдавливается латерально и приобретает форму овала, особенно у нерожавших женщин. Давление на уретру отсутствует [20].
И, тем не менее, у небольшого числа женщин определенные генитальные проблемы, связанные с местоположением кольца, все-таки существуют. В исследовании эффективности о событиях, связанных с кольцом (чувство инородного тела, проблемы во время коитуса, экспульсии), сообщили 4% женщин [4, 8]. В двух рандомизированных исследованиях проводилось сравнение кольца с КОК и пластырем. В первом 9% женщин сообщили о выскальзывании кольца по меньшей мере 1 раз в нед. [21], в другом у 20% выскальзывание кольца случалось как минимум 1 раз за 3 нед. [22]. Поскольку экспульсия кольца может случиться спонтанно, женщина должна быть информирована относительно необходимости контролировать ситуацию после коитуса, дефекации, извлечения тампона. Исследования также показали, что некоторые женщины (13–16%) предпочитают убирать кольцо во время полового акта [13, 14, 22]. Как доказано, эффективность контрацепции сохраняется, если кольцо возвращается на место в пределах 3-часового интервала [23].
Для того чтобы чувствовать комфорт при использовании кольца, женщинам необходимы знания об анатомии и физиологии влагалища, которые фактически у них могут быть ограничены. Итальянские исследователи R. Nappi и соавт. проанализировали данные онлайн-анкетирования, в котором участвовали 9441 женщина 18–44 лет из 13 стран [24]. Большинство участниц опроса считали, что вагинальному здоровью не уделяется того внимания, которого оно заслуживает (66%), в обществе слишком много неправильных представлений (65%), и общественное табу вокруг влагалища содействует необразованности женщин в этом вопросе (78%). Наряду с тем, что 79% женщин при выборе контрацептивного метода полагаются на совет врача, менее 50% чувствовали себя комфортно при обсуждении вопросов, касающихся влагалища, и 25% определенно ощущали дискомфорт. По мнению авторов, более открытый и информативный подход при обсуждении с женщиной этой части тела чрезвычайно важен, особенно когда речь идет о вагинальной контрацепции [24].
Влагалищное кольцо и биоценоз влагалища
Другой очень важный вопрос для обсуждения в процессе контрацептивного консультирования – это комплексная система естественной защиты влагалища, поскольку многие женщины недопонимают ее значимость, неправильно полагая, что основной вклад в генитальное здоровье вносят средства вагинальной гигиены [24]. Влагалищная среда здоровой женщины – это уникальная сбалансированная экосистема (биоценоз), которая является естественной защитой влагалища от патогенной флоры. Ключевые элементы нормального биоценоза – вагинальный эпителий и лактобактерии. Непрерывное слущивание сквамозного эпителия препятствует вторжению бактерий в базальную мембрану, тогда как лактобактерии регулируют рост потенциальных патогенов путем конкуренции с ними за питательные вещества, а также обеспечивают защитные свойства влагалищной среды посредством продукции молочной кислоты, перекиси водорода и других антимикробных субстанций [25].
Вагинальный эпителий, местная флора, цервикальная слизь и другие секреты – все это барьеры на пути инфекции, и в процессе консультирования необходимо объяснить женщине естественность вагинальных выделений, если они не связаны с другими раздражающими вагинальными симптомами. У каждой женщины своя микрофлора и свое количество влагалищных выделений, поскольку на количественный и качественный состав микроорганизмов влагалища влияют различные факторы, такие как гормональный фон, особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также метод контрацепции [26–28].
Наиболее частой генитальной жалобой, предъявляемой женщинами на фоне влагалищного кольца, является повышенная влагалищная секреция, так называемая влагалищная влажность. Ранее высказывалось предположение, что увеличение количества выделений при использовании контрацептивного кольца вызвано воспалением, и в одном исследовании было показано незначительное увеличение числа лейкоцитов в мазке по сравнению с оральными контрацептивами (ОК), хотя состав бактериальной флоры при этом не изменился [29]. Доказательств того, что кольцо способствует развитию бактериального вагиноза (БВ), не было получено ни в одном исследовании, а у некоторых женщин даже показана нормализация микрофлоры [30]. В более позднем рандомизированном исследовании жалоба на повышенное количество вагинальных выделений, хотя и предъявлялась в 2 раза чаще при использовании кольца по сравнению с трансдермальным пластырем (17 и 8% соответственно), не была ассоциирована с БВ. Индекс Ньюджента, используемый для оценки вагинальной флоры, показал, что после 3 циклов БВ не был более частым среди пользователей кольца, чем среди женщин, пользующихся пластырем [22].
Подробная оценка генитальных симптомов и лабораторных параметров, ассоциированных с использованием вагинального кольца и КОК, содержащего левоноргестрел/20 мкг ЭЭ, дана в рандомизированном исследовании S. Veres и соавт. [21]. Через 3 цикла применения этих гормональных методов женщины, использующие кольцо, несколько чаще указывали в дневнике на незначительное или умеренное увеличение влагалищной секреции по сравнению с пользователями ОК (63% против 43%). Однако никаких особенностей при обследовании, в т. ч. лабораторном, кроме исходной эктопии шейки матки, предрасполагающей к появлению этого симптома, и обнаружения лейкореи при осмотре, выявлено не было. Между методами контрацепции не найдено различий в количестве выделений, даже при определении их веса, а также при оценке вагинального рН, индекса Ньюджента и количества лейкоцитов в мазке. Несмотря на информацию об адгезии дрожжевых грибов к поверхности кольца in vitro [32], кандидозные вагиниты у пользователей кольца не были более частыми. Более того, в данном исследовании в ходе сравнения результатов лабораторных тестов было сделано интересное и важное открытие. У женщин, применявших кольцо, в 2,7 раза выше, чем в группе КОК (95% CI 1,49–4,78; p<0,001), было число колоний лактобактерий, продуцирующих перекись водорода (Н2О2). Известно, что продукция Н2О2 лактобациллами представляет неспецифический защитный механизм нормальной вагинальной экосистемы [33]. Повышение концентрации этих лактобактерий может предотвращать вирусные и бактериальные инфекции, а уменьшение связано с БВ [33, 34]. Небольшие различия в симптомах не привели к отказу от данного метода, и по окончании исследования большинство женщин пожелали продолжить использование кольца. Кроме того, степень удовлетворенности методом, определенная по балльной шкале, оказалась выше для кольца, чем для ОК. Авторы сделали вывод, что несмотря на увеличение у некоторых женщин секреции влагалища при использовании контрацептивного кольца, в целом метод хорошо переносится и положительно влияет на вагинальное здоровье [21].
О благоприятном влиянии комбинированного контрацептивного вагинального кольца на число и состав лактобацилл свидетельствуют и результаты недавнего проспективного исследования, в котором 60 женщин по своему выбору применяли вагинальную контрацепцию или КОК. Через 3 и 6 мес. у женщин, использовавших вагинальное кольцо, отмечено значительное увеличение числа лактобацилл в сравнении с прибегнувшими к КОК, тогда как у последних возросло содержание стрептококков группы В [35]. Контрацептивное кольцо НоваРинг активно изучалось и в российских исследованиях, в большинстве из которых не только не обнаружено отрицательного влияния кольца НоваРинг на микрофлору влагалища, но и продемонстрировано его профилактическое и терапевтическое действие на вагинальный биоценоз [36–39].
Хотя механизмы изменений вагинальной среды, наблюдаемые у пользователей кольца, еще не известны, они, вероятно, являются ответом на локальное повышение концентрации эстрогенов. Увеличение вагинальной секреции, часто сообщаемое женщинами – пользователями кольца, как полагают, является не патологическим признаком, а скорее отражает рост популяции лактобацилл и носит протективный характер в отношении профилактики вагинального дисбаланса/инфекции [21].
Влияние влагалищного кольца на эпителий шейки матки
Поскольку гормональное контрацептивное кольцо располагается в верхней трети влагалища в непосредственной близости от влагалищной части шейки матки, нередко возникает вопрос о его влиянии на цервикальный эпителий. Состояние цервико-вагинального эпителия на фоне использования контрацептивного кольца НоваРинг изучалось в открытом мультицентровом исследовании с участием 1200 здоровых женщин, наблюдавшихся в течение года [4], а затем в рамках крупного открытого международного исследования с участием 2322 женщин, также использовавших кольцо в течение 13 циклов [8]. Анализ цервикальных мазков, полученных при скрининговом обследовании перед включением в исследование, через 6 мес. и при завершении исследования, позволил сделать вывод, что НоваРинг не повышает риск цервикальной патологии. Об отсутствии отрицательного влияния кольца на состояние шейки матки, в т. ч. у пациенток с ее доброкачественными заболеваниями, свидетельствуют результаты краткосрочных российских исследований. Более того, по данным кольпоскопического исследования, через 6 мес. использования влагалищного кольца отмечены положительная динамика в эпителизации эктопии и благоприятное влияние на эндометриоидные гетеротопии [38, 40].
Согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ, влагалищное кольцо может применяться у женщин с цервикальным эктропионом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией [41].
Влияние влагалищного контрацептивного кольца на сексуальную функцию
Известно, что контрацептивный выбор может влиять на сексуальное благополучие женщины, которое в значительной степени определяет долгосрочную приверженность методу [42, 43]. Большинство доступных данных демонстрируют благоприятное влияние вагинального кольца на различные параметры сексуальной функции. Так, в рандомизированном исследовании «НоваРинг против КОК» с участием 51 здоровой женщины, имевших постоянных половых партнеров, половина женщин в течение 6 циклов использовали влагалищное кольцо, другая половина – КОК, содержащий дезогестрел и 20 мкг ЭЭ. Контрольная группа состояла из 25 женщин, не использовавших гормональную контрацепцию [44]. Сексуальная активность женщин и их партнеров оценивалась с помощью специальной анкеты. В сравнении с контролем женщины обеих групп сообщили о существенном улучшении сексуальной функции через 3 и через 6 мес. Как у пользователей КОК, так и кольца значительно снизилось беспокойство, возросла частота половых контактов, а также частота и интенсивность оргазма (p<0,001). Вместе с тем, показатели сексуального интереса и соучастия были значительно выше у пользователей кольца против пользователей КОК (p<0,05), и только кольцо было ассоциировано с увеличением яркости сексуальных фантазий у обоих партнеров, по сравнению как с контрольной группой, так и пользователями КОК (p<0,001). Как предполагают исследователи, эти данные указывают, что как оральная, так и вагинальная контрацепция в некоторой мере улучшают сексуальную жизнь женщин и их партнеров, но вагинальное кольцо оказывает дальнейший благоприятный эффект на физиологические аспекты сексуальной функции [44].
В другом рандомизированном сравнительном исследовании с использованием НоваРинг и КОК, содержащих левоноргестрел /ЭЭ 20 мкг или гестоден/ ЭЭ 15 мкг, после 12 циклов увеличение сексуального желания было более частым среди пользователей кольца в сравнении с пользователями обоих вариантов КОК (76, 27, 30% соответственно; p<0,05), как и увеличение сексуальной удовлетворенности (78, 48 и 23% соответственно; p<0,05). Как и ожидалось, наблюдался благоприятный эффект кольца в отношении вагинальной любрикации. После 3-х циклов гормональной контрацепции о вагинальной сухости сообщили 30% женщин в группе гестоден/ЭЭ 15 мкг, 13% – в группе левоноргестрел/ ЭЭ 20 мкг и только 2% – в группе вагинального кольца [45]. И, наконец, в недавнем американском исследовании приняли участие 500 женщин, которые ранее принимали КОК, а затем в рандомизированном порядке были переведены на вагинальное кольцо или пластырь. Через 3 мес. как у пользователей кольца, так и пластыря изменения в сексуальной функции не были клинически значимыми [46].
В целом, приемлемость кольца среди женщин и их партнеров так же высока, как и КОК, и ассоциирована с теми же улучшениями сексуальной функции [6].
Заключение
Вагинальное кольцо НоваРинг – это метод контрацепции, который обеспечивает много преимуществ, включая наиболее необходимые и желаемые женщинами: наряду с эффективностью и хорошим профилем безопасности, ежемесячным режимом дозирования, постоянным уровнем сывороточных гормонов и хорошим контролем цикла характеризуется дополнительным положительным влиянием на влагалищный биоценоз и сексуальную функцию. Эти локальные позитивные эффекты вагинальной контрацепции могут вносить вклад в высокую степень приемлемости метода и повышение репродуктивного здоровья женщин.
