В современных условиях при обычном питании развитие дефицита микронутриентов неизбежно. По данным ВОЗ, более чем у 2 млрд людей отмечается дефицит основных витаминов и минералов, в частности, витамина A, йода, железа и цинка [1]. Из года в год отмечается тенденция нарастания и повсеместного распространения гипоэлементозов (дефицит магния, йода, железа и др.) и гиповитаминозов (дефицит витаминов А, В, D и др. ) [1]. Наиболее опасен дефицит питательных веществ для беременных и кормящих женщин – снижение количества необходимых микронутриентов может привести к срыву компенсаторно-приспособительных возможностей матери и плода, развитию патологии беременности, преждевременным родам, врожденным порокам развития (ВПР). Во время беременности возрастает суточная потребность организма в витаминах и минеральных веществах на 30–50%, при этом у 60–70% женщин, становящихся на учет по беременности, выражен недостаток витаминов и микроэлементов [2]. По данным ГУ «НИИ питания РАМН», ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, в настоящее время в РФ практически нет беременных женщин, адекватно обеспеченных всеми витаминами: недостаток витаминов группы В выявляется у 30–40% (дефицит витамина B6 у беременных приближается к 90–100%), витамина С – у 70–80%, недостаток каротиноидов и фолатов – у более чем 40%, полигиповитаминозы выявлены у 70–80% обследованных женщин [2]. Также среди беременных женщин в России широко распространен алиментарный дефицит магния, кальция, железа, йода, селена, цинка. Основной причиной массового дефицита микронутриентов является неправильное питание, в РФ имеются целые регионы, где отмечается нехватка различных витаминов и микроэлементов [3].
Длительное время считалось, что при беременности наибольшую опасность представляет дефицит фолиевой кислоты, витамина Е и йода, приводящий в большинстве случаев к прерыванию беременности и ВПР плода. Однако в свете последних достижений фундаментальной науки и доказательной медицины ясно, что развитие плода и нормальное протекание беременности невозможны и в условиях дефицита других витаминов и микроэлементов. Известно, что дефицит витаминов группы А приводит к нарушению цветового и ночного зрения и повышению риска инфекционно-воспалительных заболеваний; дефицит цинка может привести к эмбриональной смерти плода; дефицит кальция является частой причиной остеопенического синдрома, гестоза, артериальной гипертензии; дефицит витаминов группы В может приводить к поражению ЦНС и макросомии плода [4]. Также известно, что высокий риск формирования ВПР плода может быть ассоциирован с дефицитом любого витамина: например, нехватка рибофлавина оказывает значимое влияние на различные спектры развития эмбриона и плода. Дефицит тиамина (В1), рибофлавина (В2), ниацина (В3, РР), пиридоксина (В6), миоинозитола (В8), фолатов (В9) и цианокобаламина (В12) нарушает процессы роста тканей и отрицательно сказывается на развитии плода [5] (рис. 1).
Одним из широко исследуемых витаминов сегодня является витамин D. С учетом открытия его новых свойств витамин D приобрел новый статус – D-гормон. Особенности витамина D как гормона подтверждает тот факт, что витамин D поступает в организм не только с пищей, а может синтезироваться в коже из стероидного предшественника под действием УФ-В. Биоактивная форма витамина D образуется в почках, плаценте и других тканях и представляет собой жирорастворимый гормон, связывающийся с рецепторами витамина D в тонком кишечнике. Его действие заключается в усилении экспрессии кальциевых каналов, участвующих в транспорте кальция из просвета кишечника в кровоток.
Выявлено, что недостаточность витамина D в крови беременной чаще сопровождалась преэклампсией [6], гестационным диабетом [7], бактериальным вагинозом [8]. Дефицит витамина D во время беременности приводит к маленькому веса ребенка при рождении, внутриутробной задержке роста бедренной кости плода, сердечной недостаточности у новорожденного, частым острым инфекциям нижних дыхательных путей [9]. Витамин D играет основную роль в метаболизме кальция в организме беременной женщины. При уровне 25(ОН)D3 < 12 нг/мл невозможен синтез биоактивной формы витамина D – 1,25(ОН)2D3, что делает невозможным абсорбцию кальция [10, 11]. Впоследствии у беременной создается гипокальциемия, что сказывается и на плоде, поскольку во время беременности кальций поступает к плоду от матери.
Проведенный нами анализ показал недостаточность только пищевой диеты и необходимость приема дополнительных препаратов, содержащих витамин D и кальций. В ходе работы 30 беременным в первой половине гестации определяли концентрацию 25(ОН)D3 в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Был выявлен гиповитаминоз у 30 пациенток (в 100% случаев), из них у 6 беременных (20%) – дефицит витамина D, который составлял < 12 нг/мл 25(ОН)D3.
Сопоставимыми с витамином D по степени влияния на протекание беременности и здоровье плода являются омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Данные вещества не синтезируются в организме человека и являются незаменимыми. ПНЖК ряда омега-3 включают -линоленовую кислоту, эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докозагексаеновую кислоту (ДГК). Среди продуктов питания наиболее высокие уровни -линоленовой ПНЖК найдены в льняном масле, а ЭПК и ДГК – в жире холодноводных рыб.
Изучение и использование данных нутриентов в акушерской практике начались сравнительно недавно. Основным воздействием омега-3 ПНЖК является замедление процессов биотрансформации провоспалительной арахидоновой кислоты, что обеспечивает выраженное противовоспалительное и цитопротекторное (прежде всего нейропротекторное) действие. Данные эффекты важны как для матери, так и для плода. Так, противовоспалительный эффект омега-3 ПНЖК важен для поддержки беременности на фоне аллергических (бронхиальная астма, аллергический ринит) и воспалительных заболеваний (плацентит, ревматоидный артрит и др.). ДГК обладает рядом свойств, благоприятных для сердечно-сосудистой системы беременной, и повышает нейропсихический потенциал женщины во время беременности и в период лактации [12]. Также омега-3 ПНЖК характеризуются выраженным защитным действием против тератогенных веществ; могут оказывать специфическое воздействие на торможение апоптоза, рост и дифференциацию клеток посредством разрешения воспаления и синтеза нейропротектинов (из ДГК).
Цитопротекторный эффект омега-3 ПНЖК (в большей степени ДГК) важен для защиты ЦНС плода и клеток сетчатки глаза. Омега‑3 ПНЖК активно аккумулируются в ЦНС с 30-й нед. внутриутробного развития до 3-го мес. жизни новорожденного и оказывают значительное влияние на формирование головного мозга и умственное развитие детей. Диетарная поддержка препаратами ДГК в эксперименте способствует улучшению когнитивных функций и увеличивает уровни нейротрофического фактора BDNF в гиппокампе [13].
Результаты 15-летнего исследования, проводившегося в Великобритании, показали, что у 14 тыс. матерей, принимавших во время беременности омега‑3 ПНЖК, рождаются дети с более высоким уровнем умственного развития, лучшей моторно-зрительной координацией, в то время как их недостаток приводит к формированию предрасположенности к асоциальному поведению [14, 15]. По данным ВОЗ, низкая масса тела при рождении является важнейшей причиной смертности в раннем возрасте. Крупномасштабное исследование 12 373 беременных показало, что низкие концентрации омега-3 ПНЖК в плазме крови были связаны с более низкой массой тела новорожденных (отношение шансов 1:4) [14, 15].
В отсутствие достаточного солнечного света, правильного рационального питания становится значимым прием недостающих витаминов и микроэлементов. С учетом глобальной распространенности гиповитаминозов, гипоэлементозов и тяжести их последствий, в особенности для беременных, правительством РФ было разработано постановление № 11119 о необходимости коррекции дефицита йода и других микронутриентов (приказ МЗСР РФ № 444 от 14.12.1999). Но, несмотря на принятые меры, проблему с микронутриентами в РФ не удалось преодолеть. Множество дискуссий вызывает применение во время беременности витаминно-минеральных комплексов (ВМК) и биологических добавок, содержащих микронутриенты, однако анализ данных литературы показал, что применение микронутриентной поддержки во время беременности значительно снижает встречаемость анемии у матерей и частоту инфекционно-воспалительных осложнений у матери и плода, влияет на частоту низкого веса и микросомии при рождении [4].
В настоящее время в РФ зарегистрировано несколько десятков ВМК и биологически активных добавок к питанию с микронутриентами, разрешенных для использования во время беременности. Эти препараты значительно различаются по фармакологическому составу и стоимости. Широкое распространение в последнее время получили препараты компании «Витабиотикс» Прегнакеа и Прегнакеа Плюс, имеющие сбалансированную формулу необходимых витаминов и микроэлементов для поддержания здоровья матери и плода [16]. Прегнакеа Плюс – это улучшенная версия Прегнакеа, содержащая в 1 упаковке, помимо витаминов и минералов, омега-3 ПНЖК, обеспечивающие поступление 300 мг ДГК и 60 мг ЭПК. Также в состав препарат введены селен (способствует нормальному развитию клеток и функционированию иммунной системы); смесь натуральных каротиноидов (незаменимы в процессах, связанных со зрением и ростом, являются более безопасными во время беременности, нежели прием готового витамина А); биотин (принимает участие во всех видах обмена веществ). В состав ВМК Прегнакеа Плюс не включен цитрат кальция, т. к. его ведение в поливитаминные препараты подавляет поглощение железа и самого кальция, важнейшего микроэлемента, участвующего в регуляции большинства физиологических функций. Для целенаправленной и максимально эффективной терапии рекомендуется осуществлять отдельный прием кальцийсодержащего препарата Остеокеа с интервалом в несколько часов после приема Прегнакеа. В работе С.А. Левакова и соавт. (2011) показана тесная взаимосвязь снижения рисков опасных осложнений беременности и родов с профилактикой и ранним лечением полигиповитаминозов и гипомикроэлементозов с использованием препаратов фирмы «Витабиотикс» [17].
Таким образом, широкий спектр клинико-фармакологических эффектов витаминов, минералов, а также высокая безопасность омега-3 ПНЖК позволяют эффективно применять их как у здоровых беременных для обеспечения нормального течения беременности и рождения здорового ребенка, так и для своевременной профилактики и лечения осложнений беременности.
