Новое в лекарственной профилактике коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 20.03.2017 стр. 76-84
Рубрика: Гинекология Акушерство
В статье представлены данные о способе профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения (приоритетная справка на изобретение № 2016129336 (045647 от 18.07.2016 г.), согласно которому в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно внутривенно струйно в периферическую вену вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция, а затем 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты.
Цель исследования: оценить эффективность интраоперационного сочетанного применения препаратов глюконата кальция (10 мл 10% раствора) и транексамовой кислоты (1,0 г) при абдоминальном родоразрешении пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена системы  свертывания крови.
Материал и методы: под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения. Пациентки были разделены на группы/подгруппы по 40 человек в каждой: пациенткам 1-й группы во время операции кесарева сечения последовательно вводили раствор глюконата кальция и транексамовой кислоты; пациенткам 2А подгруппы вводили только раствор глюконата кальция, 2Б подгруппы – только препарат транексамовой кислоты. В 3-й группе пациенток вышеуказанные препараты не применялись.
Результаты: наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы –  у них отмечалось раннее улучшение общего состояния после общего эндотрахеального наркоза.
Выводы: показана достоверно высокая эффективность применения указанных лекарственных препаратов, способствующих уменьшению кровопотери при оперативном родоразрешении пациенток, имеющих изменения в фибринолитическом звене гемостаза. Отмечен отличительный и преимущественный положительный эффект разработанного способа по сравнению с другими, также направленными на снижение периоперационной кровопотери при выполнении кесарева сечения. Применение на практике разработанного способа изобретения является экономически целесообразным, т. к. способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре.

Ключевые слова: кесарево сечение, предупреждение кровотечения, транексам, глюконат кальция.

Для цитирования: Синчихин С.П., Сарбасова А.Е., Степанян Л.В., Мамиев О.Б. Новое в лекарственной профилактике коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении // РМЖ. 2017. №2. С. 76-84
Novel modalities for medical prevention of coagulopathy bleeding in C–section
Sinchikhin S.P., Sarbasova A.E., Stepanyan L.V., Mamiev O.B.

Astrakhan State Medical University

Background. The paper describes a method of coagulopathy bleeding prevention in C–section (Certificate of Acceptance No.2016129336; July 18, 2016) which involves intravenous injection of 10 ml of 10% calcium gluconate and subsequent injection of 10 ml (1 g dry matter) of tranexamic acid when performing abdominal wall incision.
Aim. To assess the efficacy of intraoperative combined use of 10 ml of 10% calcium gluconate and 1.0 g of tranexamic acid in the course of C–section in women with abnormal fibrinolysis.
Patients and methods. Prospective study included 160 women with high risk of coagulopathy bleeding. The patients were subdivided into groups and subgroups 40 women each. In group I, calcium gluconate and tranexamic acid were subsequently administered in the course of C–section. In group IIA, only calcium gluconate was used. In group IIB, only tranexamic acid was used. In group III, neither of these agents was administered.
Results. Complex treatment with calcium gluconate and tranexamic acid demonstrated higher clinical efficacy as compared with other treatments. These women reported on early global improvement after endotracheal narcosis.
Conclusions. These medicines are highly effective for reducing hemorrhage during C–section in women with abnormal fibrinolysis. Definitive and predominantly positive effect of this technique as compared with other methods to reduce perioperative hemorrhage in the course of C–section was demonstrated. Clinical application of this technique is cost–beneficial thus preventing intra– and postoperative complications and reducing hospital stay.

Key words: cesarean section, bleeding prevention, Tranexam, calcium gluconate.
For citation: Sinchikhin S.P., Sarbasova A.E., Stepanyan L.V. et al. Novel modalities for medical prevention of coagulopathy bleeding in C–section // RMJ. 2017. № 2. P. 76–84.

Статья посвящена новой лекарственной профилактике коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении

    Операция кесарева сечения относится к одной из наиболее часто выполняемых в настоящее время в акушерской практике. Во многом это обусловлено стремлением акушеров-гинекологов предупредить развитие тяжелых осложнений для матери и новорожденного. По данным ряда авторов, увеличение количества абдоминальных родоразрешений позволило в мире снизить материнскую смертность на 38%, перинатальную инвалидность – на 16%, а в нашей стране – на 27% и 12% соответственно [1–5]. В различных странах мира частота абдоминального родоразрешения варьирует в широких пределах [2–4, 6]. В нашей стране, по данным различных авторов, частота кесарева сечения составляет 24–67% и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи [3, 6]. 
    Как и при любом виде оперативного вмешательства, при проведении операции кесарева сечения могут возникнуть осложнения, в частности кровотечение [4, 7–10]. Поэтому в акушерской практике для профилактики и лечения кровотечения, возникшего в родах и в послеродовом периоде, применяют различные способы и методы его остановки с учетом причин, приведших к нему [7–11].
    Ряд авторов в период развившегося маточного кровотечения, связанного с гипотонией матки, рекомендуют на нее накладывать компрессионные швы [10, 11]. Другие авторы предлагают при интраоперационном кровотечении из матки проводить ее деваскуляризацию путем прошивания основных сосудов, питающих матку [4, 9]. Однако следует отметить, что указанные методы хирургического гемостаза выполняются при уже развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, при выполнении хирургической контракции могут наблюдаться прорезывание мягких тканей и провисание швов, а во время перевязки сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника). 
    Известен способ профилактики кровотечения при кесаревом сечении с использованием баллонной тампонады матки [12]. Однако в некоторых работах отмечается, что при указанном методе не всегда наблюдается длительный положительный гемостатический эффект [3, 9].
    Существует способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 мин) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, позволяющая во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в т. ч. и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю [9]. Несмотря на очевидные выраженные преимущества вышеописанного способа, существуют и определенные ограничения его широкого применения на практике, к которым следует отнести необходимость наличия дорогостоящей аппаратуры, отдельного специализированного помещения для проведения манипуляции по катетеризации и эмболизации сосудов, специально обученного медицинского персонала, достаточного времени оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
    Известен способ профилактики гипотонического маточного кровотечения в раннем послеоперационном или послеродовом периоде с использованием простагландинов [11, 13]. Однако данный способ направлен на предупреждение кровотечения, связанного с нарушением сокращения матки в раннем послеродовом или послеоперационном периодах.
    Известно, что беременность, родовой стресс и болевой компонент способствуют повышению фибринолитической активности крови родильниц, поэтому для профилактики и лечения акушерского кровотечения, наряду с комплексной инфузионной и утеротонической терапией, по мнению некоторых исследователей, необходимо применение и антифибринолитических средств [14–16]. 
    Существует способ предупреждения коагулопатического кровотечения и повышенной кровопотери в раннем послеродовом периоде, при котором за 60 мин до ожидаемого окончания родов однократно в/в капельно вводят антифибринолитическое средство – 0,75 г транексама в разведении с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия [16]. Как уже было отмечено, этот способ использовался для родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути. 
    Для предупреждения развития коагулопатического кровотечения и уменьшения кровопотери в периоперационном периоде у пациенток, имеющих нарушения в свертывающей системе крови, нами был разработан способ профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения (приоритетная справка на изобретение № 2016129336 (045647) от 18.07.2016 г.).
    В настоящем исследовании была поставлена цель – оценить эффективность интраоперационного сочетанного применения препаратов глюконата кальция (10 мл 10% раствора) и транексамовой кислоты (1,0 г) при абдоминальном родоразрешении пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена системы свертывания крови. 

    Материал и методы

    Под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения, с учетом акушерско-соматического анамнеза и статуса и/или изменений в лабораторных показателях системы свертывания крови. Следует отметить, что всем пациенткам кесарево сечение проводилось одной хирургической бригадой по одинаковой методике. Пациентки были разделены на следующие группы/подгруппы по 40 человек в каждой.
    1-ю группу (основную) сформировали беременные женщины, которым во время кесарева сечения согласно разработанному способу, указанному в авторском изобретении, в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно в/в струйно в периферическую вену вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты. 
    2-я группа (сравнения) включала 2 подгруппы, в каждой из которых также было по 40 женщин. Подгруппу 2А образовали пациентки, у которых с профилактической целью во время кесарева сечения в/в струйно вводили только 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Подгруппу 2Б сформировали женщины, которым в начале операции кесарева сечения в/в струйно вводили только 10 мл препарата транексамовой кислоты (1 г сухого вещества).
    3-ю группу (контрольную) составили 40 пациенток, у которых вышеуказанные препараты с профилактической целью во время кесарева сечения не применялись.
    Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения в ходе операции вводили утеротоническое средство – окситоцин.
    Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту (средний возраст – 28,3±1,7 года), экстрагенитальной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза.
    Для оценки эффективности разработанного способа проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток до операции, на 1-е и 3-и сут послеоперационного периода. Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, мерной емкости и по изменениям лабораторных показателей (гемоглобина и гематокрита) в послеоперационном периоде. Проводилось изучение гемограммы (Hb – гемоглобин, Ht – гематокрит и др.), гемостазиограммы (ВСК – время свертывания крови, ПТИ – протромбиновый индекс, АЧТВ – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, РКМФ – растворимые комплексы фибрин-мономеров, ТВ – тромбопластиновое время, АТ–III – антитромбин-III, МНО – международное нормализованное отношение и др.) и содержание кальция в крови с последующим сравнением полученных данных с известными физиологическими значениями (табл. 1). 
Таблица 1. Нормальные показатели системы свертывания крови у беременных в III триместре гестационного периода

    Результаты

      Количество интраоперационной (прямой) кровопотери у пациенток 1-й группы составило 497±13,0 мл, у пациенток 2А, 2Б подгрупп и 3-й группы – 613±17, 570±10, 1100±120,0 мл соответственно (p≤ 0,05). 
    У пациенток 1-й группы количество сукровичного отделяемого из матки в первые 3 дня послеоперационного периода ежедневно составляло 20 мл, к моменту выписки – на 4-е сут –10 мл, т. е. общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде в этой группе была 70 мл. В 2А и 2Б подгруппах общая непрямая кровопотеря составила 110 и 85 мл соответственно. При этом у пациенток 3-й группы количество послеродовых кровянистых выделений в первые 3 дня ежедневно приближалось к 60 мл, а к моменту выписки из акушерского стационара – 40 мл, т. е. в этой группе общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде составила 220 мл. 
    Следует отметить, что массивная кровопотеря в объеме 1800–2000 мл, обусловленная гипотонией матки, отмечалась у 2 пациенток из группы сравнения. 
    Таким образом, у пациенток, у которых во время операции кесарева сечения одновременно и комплексно использовали глюконат кальция и транексамовую кислоту, общая периоперационная кровопотеря была в среднем на 40,6% меньше, чем у тех пациенток, у которых данные препараты с профилактической целью не применялись или применялся по отдельности только глюконат кальция, либо препарат транексамовой кислоты. 
    У всех исследуемых пациенток до операции наблюдались близкие и неблагоприятные изменения в показателях свертывающей системы крови (табл. 2). После совместного использования препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты в сравнении с отдельным применением глюконата кальция или транексамовой кислоты, а также с результатами исследования пациенток, у которых ни один из вышеуказанных препаратов не применялся, были выявлены следующие особенности.
Таблица 2. Показатели системы свертывания крови наблюдаемых пациенток в периоперационном периоде

Продолжение таблицы 2
     Наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы в сравнении с пациентками других групп (сравнения и контроля). Клинически менее эффективным в сравнении с пациентками из 1–й группы являлось отдельное применение вышеуказанных препаратов у наблюдаемых из 2-й группы. Однако кровопотеря у пациенток в группе сравнения была меньше, чем у женщин из группы контроля.
    Как видно из таблицы 2, применение глюконата кальция способствует сохранению стабильного значения кальция в крови у пациенток 1-й группы и 2А подгруппы, тогда как в 2Б подгруппе и 3-й группе отмечается снижение уровня данного элемента в послеоперационном периоде, что подтверждает и отсутствие возмещения этого иона в данных группах.
    Применение транексамовой кислоты у пациенток 1-й группы и 2Б подгруппы ускоряло блокировку механизма активации и превращения профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствовало снижению кровопотери в периоперационном периоде. При этом в 1-й группе кровопотеря была наиболее минимальной, т. к. повышение гемостатического эффекта достигалось синергическим действием двух препаратов: глюконата кальция и транексамовой кислоты. 
    У пациенток 3-й группы положительные изменения показателей системы свертывания крови не наблюдались, что и выражалось в более значительной кровопотере в этой группе в сравнении с другими. 
    Следует отметить, что пациентки, получавшие препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты, в отличие от наблюдаемых родильниц других групп, отмечали очень раннее улучшение общего состояния после общего эндотрахеального наркоза – уже через 3 ч после окончания операции кесарева сечения. Данное состояние связано с анальгетической, противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью глюконата кальция и транексамовой кислоты, которые активизируют восстановительные процессы в организме после перенесенного родового стресса и медикаментозного наркоза [15, 17, 18]. Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов применения глюконата кальция и транексамовой кислоты при вышеуказанном способе мы не наблюдали. 
    Применение на практике разработанного способа профилактики является экономически целесообразным, т. к. способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре (3,5±1,5 и 4,8±2,4, 3,7±2,1 и 6,1±2,2 койко-дня по группам соответственно).

    Обсуждение

    Предлагаемый способ профилактики направлен на предупреждение развития коагулопатического кровотечения и уменьшение кровопотери в периоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении. Указанный в изобретении технический результат достигается тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки во время кесарева сечения в/в струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащего 1 г сухого вещества. Предлагаемая дозировка вышеуказанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорожденного, т. к. максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери отмечается после извлечения плода из матки.
    Механизм действия глюконата кальция заключается в усилении коагуляции и быстром тромбировании дефекта сосудистой стенки [19–21]. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свертывающей системы крови и играют определенную роль в последовательной активации других плазменных факторов свертывания (II, III, Va, Xa, XIa, XIIa, XIIIa) [19, 21]. Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике ее гипотонии [19, 21].
    Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном изобретении, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), т. е. транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в поврежденном сосуде [14]. Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных женщин. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории беременных не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат [22–24]. Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объема кровопотери, а следовательно, и потребности в трансфузии донорских эритроцитов [17, 25]. Дополнительным важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [18, 24, 26]. 
    Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение оптимальной дозы 2 препаратов (10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты) во время выполнения операции кесарева сечения, что позволяет предупредить коагулопатическое кровотечение, снизить интраоперационную кровопотерю, а также развитие послеоперационных осложнений. 
    Преимуществом указанного способа является то, что используемые лекарственные препараты, имеющие различные фармакологические точки приложения в системе гемостаза, последовательно дополняют друг друга на разных его уровнях. Кальций ускоряет образование тромба в поврежденных сосудах миометрия, а транексамовая кислота препятствует образовавшемуся тромбу быстро лизироваться [18, 19]. В целом это позволяет оптимизировать параметры свертывающей системы крови и уменьшить кровопотерю у пациенток, как и было представлено в данном исследовании. Считаем важным то, что указанные препараты применяются комплексно. Это способствует достижению максимального гемостатического эффекта.
    Дополнительным преимуществом является то, что разработанный способ можно применять как в плановом порядке, так и при экстренно выполняемой операции кесарева сечения, т. к. используемые препараты применяются непосредственно в начале операции, при выполнении разреза передней брюшной стенки.
    Практическая значимость предложенного способа заключается не только в клинической эффективности, но и в фармакоэкономической целесообразности, что выражается в применении суммарно наименьшего количества препаратов во время и после кесарева сечения ввиду предупреждения развития периоперационных осложнений. При этом в целом уменьшается лекарственная нагрузка на организм женщины, сокращается число дней пребывания пациентки в стационаре. Это является экономически выгодным как для медицинского учреждения в частности, так и для системы здравоохранения в целом.
    Реализация предложенного способа профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения иллюстрируется следующими клиническими примерами. 
   

    Пример 1

    Пациентка К., 28 лет. Настоящая беременность 4-я, осложнилась преэклампсией тяжелой степени. В анамнезе 1-я беременность завершилась оперативным родоразрешением из-за нарастания степени тяжести гестоза, 2-я и 3-я беременности прерваны по желанию женщины на малых сроках. Среди гинекологической патологии отмечалась дисфункция яичников с нарушением менструального цикла. Данная беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита в стадии нестойкой ремиссии и нарушения жирового обмена II степени. Гестационный период сопровождался многоводием. Клинические данные об осложненном течении беременности, эндокринная и соматическая патология, а также лабораторные данные о наличии гипокальциемии, гиперкоагуляции и замедлении фибринолиза позволили отнести пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Пациентке в экстренном порядке проведена операция кесарева сечения, показаниями к которой являлись тяжелая степень преэклампсии и рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения. Во время кесарева сечения при выполнении разреза передней брюшной стенки в/в струйно последовательно были введены 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты, содержащей 1 г сухого вещества. Интраоперационная кровопотеря согласно гравиметрическому методу составила 490 мл. Во время операции были отмечены хорошее сокращение матки и отсутствие маточного кровотечения. Последующее наблюдение за пациенткой в течение 3 сут показало нормальную инволюцию матки и тенденцию к уменьшению послеродовых выделений. 
    Результаты лабораторного исследования (гемограммы и гемостазиограммы) представлены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, в гемограмме имеются статистически достоверные изменения в сторону понижения всех показателей в течение 1-х сут после операции, за исключением вязкости крови. Это свидетельствует о том, что имела место кровопотеря, как и при любом хирургическом вмешательстве. Однако через 3 сут после операции данные показатели стабилизировались, за исключением гематокритного числа, т. к. для восстановления этого показателя необходимо более длительное время. Указанная положительная тенденция объясняется применением в начале операции препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты, которые оказали выраженное гемостатическое действие, снизили интраоперационную кровопотерю, предупредили развитие кровотечения и нарушение сократительной деятельности матки. Из таблицы 3 видно, что те показатели гемостазиограммы (фибриноген, РКМФ, АТ-III, XIIa-зависимый фибринолиз, кальций, Д-димер, МНО), которые свидетельствовали до операции о «готовности» организма к повышенной кровопотере, на фоне приема препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты имели положительные изменения в динамике. Кроме того, показатели гемограммы у данной родильницы подтверждали невысокую интраоперационную кровопотерю.
Таблица 3. Результаты лабораторного исследования пациентки К.
    Следует отметить, что через 3 ч после проведенного хирургического вмешательства, выполненного под эндотрахеальным общим наркозом, пациентка была активизирована. Это связано с противовоспалительными, анальгезирующими и антиаллергическими свойствами транексамовой кислоты за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, что оказывает благоприятное действие при защите от операционного стресса и предупреждает развитие или прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности. Кроме того, ионы кальция, возбуждая симпатическую нервную систему организма, способствуют усилению выделения надпочечниками адреналина, тем самым повышая устойчивость организма к развитию инфекционно-воспалительной реакции. Пациентка была выписана на 4-е сут послеоперационного периода, т. е. через 4 дня после операции кесарева сечения. 
   

    Пример 2 


    Повторнородящая пациентка Е., 28 лет, без репродуктивных потерь в анамнезе, поступила в акушерский стационар с диагнозом: «Беременность 38 нед. Тяжелая степень преэклампсии. Смешанное ягодичное предлежание плода. Крупный плод. Ожирение II степени». Операция кесарева сечения проведена в экстренном порядке ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. Во время операции препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты не использовались. Интраоперационная кровопотеря составила 980 мл. Анализ показателей гемограммы, гемостазиограммы, а также методы оценки кровопотери до операции, на 1-е и 3-е сут послеоперационного периода подтвердили высокую интраоперационную кровопотерю и сохраняющиеся изменения гемостазиограммы (табл. 4). 
    Таким образом, при сходных клинических ситуациях, указанных в примерах 1 и 2, общая кровопотеря у родильницы в данном случае была в 1,9 раза выше, чем у пациентки из предыдущего клинического примера, где использовался разработанный способ профилактики.
   

    Пример 3


    Первобеременная пациентка М., 26 лет, поступила в акушерский стационар для планового оперативного родоразрешения в связи с симфизитом и наличием крупного плода в сроке 39 нед. беременности. Беременность протекала на фоне анемии II степени (Hb – 86 г/л), частых простудных заболеваний (4 раза при данной беременности), угрозы прерывания беременности. Среди гинекологической патологии были отмечены хронический аднексит, первичное бесплодие, по поводу чего в прегравидарном периоде проводилось специфическое лечение. По результатам обследования отмечались изменения показателей свертывающей системы крови, что позволяло отнести данную пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения. 
Во время кесарева сечения был применен разработанный вышеописанный способ. Интраоперационная кровопотеря составила 510 мл. Общее состояние родильницы и показатели крови подтвердили незначительную кровопотерю во время операции кесарева сечения. 

    Пример 4

    Первородящая пациентка З., 27 лет, поступила на плановое родоразрешение с диагнозом: «Беременность 40 нед. Преэклампсия умеренно выраженная. Многоводие. Грыжа межпозвоночного диска». Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb – 91 г/л), гестационным пиелонефритом и частыми простудными заболеваниями. В совокупности указанная акушерская и соматическая патология, а также изменения в гемостазиограмме (ВСК по Lee–White – 11 мин; XIIa-зависимый фибринолиз – 12,4 мин; ТВ – 19 с, МНО – 3,0) позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде. Выполнена операция кесарева сечения с учетом невозможности родоразрешения через естественные родовые пути ввиду сопутствующей экстрагенитальной патологии. Интраоперационная кровопотеря составила 1100 мл. 
    При близких клинических ситуациях, указанных в примерах 3 и 4, кровопотеря во время хирургического родоразрешения пациентки, где не использовался разработанный способ профилактики, была в 1,5 раза выше, чем у беременной женщины, у которой применялись препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты. 
    При этом, как видно из примеров 1 и 3, при применении предложенного способа как у первородящей, так и у повторнородящей максимально снижается кровопотеря и не возникает обильного кровотечения при кесаревом сечении. Кроме того, невысокая интраоперационная кровопотеря способствовала улучшению соматического состояния родильниц в послеоперационном периоде и ранней выписке из акушерского стационара. 
    Для сравнения эффективности комплексного применения глюконата кальция и транексамовой кислоты и их раздельного применения приведем следующие два клинических примера.

    Пример 5

    Повторнородящая пациентка Я., 28 лет, поступила на оперативное родоразрешение с диагнозом: «Беременность 39 нед. Преэклампсия умеренно выраженная. Неполноценный рубец на матке. Крупный плод. Ожирение II степени. Операция кесарева сечения проведена ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. В начале операции в момент разреза передней брюшной стенки вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл. 

    Пример 6

    Первородящая пациентка А., 27 лет, поступила в акушерский стационар с диагнозом: «Беременность 35 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дихориальная диамниотическая двойня». Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb – 91 г/л) и частыми угрозами прерывания беременности на разных сроках гестации. Уровень гемоглобина до операции составил 88 г/л. Кровопотеря до операции составила 200 мл. Наличие указанной акушерской и соматической патологии, а также изменений в лабораторных показателях свертывающей системы крови (АТ-III – 128%, XIIa-зависимый фибринолиз – 12,34 мин; ТВ – 19 с; МНО – 3,5) позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде. В экстренном порядке выполнена операция кесарева сечения. В начале операции было введено в/в струйно 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты. Интраоперационно подтверждена отслойка нормально расположенной плаценты в объеме 15%. Кровопотеря во время операции составила 560 мл. 
    Как видно из примеров 5 и 6, объем кровопотери в 1,1 раза превышает этот показатель при отдельном использовании препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты, по сравнению с комплексным применением указанных препаратов при выполнении операции кесарева сечения.

    Заключение

    Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что при использовании предлагаемого нами способа профилактики достигается:
    – предупреждение развития коагулопатического кровотечения во время операции кесарева сечения;
    – уменьшение периоперационной кровопотери;
    – быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
    – сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре.
    Рекомендуем разработанный способ профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения использовать в практической работе.
Литература
1. Анохова Л.И., Анохов С.С., Загородняя Э.Д., Дашкевич О.Ю. Кесарево сечение у юных женщин: Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: МЕДИ Экспо, 2004. С. 17 [Anohova L.I., Anohov S.S., Zagorodnjaja Je.D., Dashkevich O.Ju. Kesarevo sechenie u junyh zhenshhin: Materialy VI Rossijskogo foruma «Mat' i ditja» / pod red. V.I. Kulakova, V.N. Serova. M.: MEDI Jekspo, 2004. S. 17 (in Russian)].
2. Баччи А., Льюис Г., Балтаг В. Ведение конфиденциальных расследований по случаям материнской смертности и анализа случаев, близких к смерти, в Европейском регионе ВОЗ // Проблемы репродуктивного здоровья. 2007. № 30(15). С. 31–40 [Bachchi A., L'juis G., Baltag V. Vedenie konfidencial'nyh rassledovanij po sluchajam materinskoj smertnosti i analiza sluchaev, blizkih k smerti v Evropejskom regione VOZ // Problemy reproduktivnogo zdorov'ja. 2007. № 30(15). S. 31–40 (in Russian)].
3. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Копылова Ю.В., Джохадзе Л.С. Кесарево сечение: прошлое и будущее // Гинекология. 2015. № 03. С. 64–66 [Dobrohotova Ju.Je., Kuznecov P.A., Kopylova Ju.V., Dzhohadze L.S. Kesarevo sechenie: proshloe i budushhee // Ginekologija. 2015. № 03. S. 64–66 (in Russian)].
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Ахвледиани К.Н., Чечнева М.А., Цивцивадзе Е.Б., Мельников А.П. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4–8 [Krasnopol'skij V.I., Logutova L.S., Petruhin V.A., Bujanova S.N., Popov A.A., Ahvlediani K.N., Chechneva M.A., Civcivadze E.B., Mel'nikov A.P. Mesto abdominal'nogo i vlagalishhnogo operativnogo rodorazreshenija v sovremennom akusherstve. Real'nost' i perspektivy // Akusherstvo i ginekologija. 2012. № 1. S. 4–8 (in Russian)].
5. Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б., Синчихина М.Е. Социально-медицинские аспекты ювениальной беременности (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. № 5. С. 14–22 [Sinchihin S.P., Kokolina V.F., Mamiev O.B., Sinchihina M.E. Social'no-medicinskie aspekty juvenial'noj beremennosti (obzor literatury) // Reproduktivnoe zdorov'e detej i podrostkov. 2008. № 5. S. 14–22 (in Russian)].
6. Радзинский В.Е., Шувалова М.П. Нерешенные проблемы репродуктивной медицины // Status Praesens. 2012. № 3(9). С. 4–6 [Radzinskij V.E., Shuvalova M.P. Nereshennye problemy reproduktivnoj mediciny // Status Praesens. 2012. № 3(9). S. 4–6 (in Russian)].
7. Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Дорфман М.Ф. Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. № 2. С. 33–36 [Gasparov A.S., Burlev V.A., Dubinskaja E.D., Dorfman M.F. Jeffektivnost' primenenija argonoplazmennoj koaguljacii v akusherstve i ginekologii // Rossijskij vestnik akushera–ginekologa. 2011. № 2. S. 33–36 (in Russian)].
8. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Бутунов О.В. Современные электрохирургические технологии в акушерстве // Жiночий лiкар. 2010. № 1(27). С. 10–14 [Gluhov E.Ju., Oboskalova T.A., Butunov O.V. Sovremennye jelektrohirurgicheskie tehnologii v akusherstve // Zhinochij likar. 2010. № 1(27). S. 10–14 (in Russian)].
9. Курцер М.А., Панин A.B., Сущевич Л.В. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях // Акушерство и гинекология. 2005. № 4. С. 12–15 [Kurcer M.A., Panin A.B., Sushhevich L.V. Perevjazka vnutrennih podvzdoshnyh arterij kak al'ternativa gisterjektomii pri massivnyh akusherskih krovotechenijah // Akusherstvo i ginekologii. 2005. № 4. S. 12–15 (in Russian)].
10. Сидоренко А.В., Гриц Е.С., Гуляева Л.С., Силява В.Л. Профилактика кровотечений во время операции кесарева сечения: современные // Медицинский журнал. 2008. № 4. С. 66–67 [Sidorenko A.V., Gric E.S., Guljaeva L.S., Siljava V.L. Profilaktika krovotechenij vo vremja operacii kesareva sechenija: sovremennye. // Medicinskij zhurnal. 2008. № 4. S. 66–67 (in Russian)].
11. Чернуха Е.А., Федорова Т.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений // Акушерство и гинекология. 2007. № 4. С. 61–65 [Chernuha E.A., Fedorova T.A. Jevoljucija metodov terapii poslerodovyh krovotechenij // Akusherstvo i ginekologija. 2007. № 4. S. 61–65 (in Russian)].
12. Баев О.Р., Жуковский Я.Г. Обязательное звено: баллонная тампонада матки стала обязательным звеном в протоколе лечения послеродового кровотечения // Медицинский вестник. 2013. № 3(616). С. 14–15 [Baev O.R., Zhukovskij Ja.G. Objazatel'noe zveno: ballonnaja tamponada matki stala objazatel'nym zvenom v protokole lechenija poslerodovogo krovotechenija // Medicinskij vestnik. 2013. № 3(616). S. 14–15 (in Russian)].
13. Kundodyiwa T.W. Majoko F., Rusakaniko S. Misoprostol versus oxytocin in the thirdstage of labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. Vol. 75(3). P. 235–241.
14. Васильев С.А., Виноградов С.А., Гемджян Э.Г. Транексам – антифибринолитический гемостатик // Тромбоз, гемостаз и реология. 2008. № 1. С. 28–34 [Vasil'ev S.A., Vinogradov S.A., Gemdzhjan Je.G. Traneksam – antifibrinoliticheskij gemostatik // Tromboz, gemostaz i reologija. 2008. № 1. S. 28–34 (in Russian)].
15. Жук С.И., Чечуга С.Б., Пехньо Т.В., Пехньо Н.В. Опыт применения транексамовой кислоты при некоторых видах акушерских кровотечений // Жіночий лікар. 2008. № 6. С. 22–26 [Zhuk S.I., Chechuga S.B., Pehn'o T.V., Pehn'o N.V. Opyt primenenija traneksamovoj kisloty pri nekotoryh vidah akusherskih krovotechenij // Zhіnochij lіkar. 2008. № 6. S. 22–26 (in Russian)].
16. Мамиев В.О., Синчихин С.П., Гужвина Е.Н., Мамиев О.Б. Влияние транексама на величину кровопотери у женщин в родах и раннем послеродовом периоде // Уральский медицинский журнал. 2012. № 9. С. 73–77 [Mamiev V.O., Sinchihin S.P., Guzhvina E.N., Mamiev O.B. Vlijanie traneksama na velichinu krovopoteri u zhenshhin v rodah i rannem poslerodovom periode // Ural'skij medicinskij zhurnal. 2012. № 9. S. 73–77 (in Russian)].
17. Бикмуллина Д.Р., Зайнулина М.С. Применение транексамовой кислоты с целью профилактики коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. № 5(58). С. 97–98 [Bikmullina D.R., Zajnulina M.S. Primenenie traneksamovoj kisloty s cel'ju profilaktiki koagulopaticheskogo krovotechenija pri operativnom rodorazreshenii // Zhurn. akusherstva i zhenskih boleznej. 2009. № 5(58). S. 97–98 (in Russian)].
18. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. М.: Медицина, 2003. 656 с. [Pokrovskij V.M., Korot'ko G.F. Fiziologija cheloveka. M.: Medicina, 2003. 656 s. (in Russian)].
19. Абрамченко В.В. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. СПб.: ЭЛБИ, 2013. 240 с. [Abramchenko V.V. Profilaktika i lechenie narushenij obmena kal'cija v akusherstve, ginekologii i perinatologii. SPb.: JeLBI, 2013. 240 s. (in Russian)].
20. Степанян Л.В., Синчихин С.П. Особенности механизмов иммунитета и системы гемостаза при неразвивающейся беременности // Астраханский медицинский журнал. 2013. № 3(8). С. 86–89 [(in Russian)].
21. Шилин Д.Е. Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиций доказательной медицины) // РМЖ. 2008. № 25(16). С. 1689–1695 [Shilin D.E. Primenenie kal'cija v pervichnoj profilaktike gestoza (s pozicij dokazatel'noj mediciny) // RMZh. 2008. № 25(16). S. 1689–1695 (in Russian)].
22. Brown J.R. Meta–analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolitic agents in cardiac surgery // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2801–2813.
23. Eleftheria L. Hemotological management of obstetric haemorrhage. Bart closes the book on Aprotinin. // Obstetric, Gynecology and Reproductive Medicine. 2008. Vol. 18. P. 10–11.
24. Gultekin M. Role of a non–hormonal oral anti–fibrinolytic hemostatic agent (tranexamic acid) for management of patients with dysfunctional uterine bleeding // Clin Exp Obstet Gynec. 2009. Vol. 36(3). P. 163–165.
25. Синчихин С.П., Магакян С.Г., Степанян Л.В., Мамиев О.Б. Предупреждение коагулопатического кровотечения при органосохраняющей операции на матке // Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 116–120 [Sinchihin S.P., Magakjan S.G., Stepanjan L.V., Mamiev O.B. Preduprezhdenie koagulopaticheskogo krovotechenija pri organosohranjajushhej operacii na matke // Akusherstvo i ginekologija. 2014. № 11. S. 116–120 (in Russian)].
26. Овечкин А.М., Гагарина Ю.В., Морозов Д.В., Жарков И.П. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения (аналит. обзор) // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 4. С. 34–38 [Ovechkin A.M., Gagarina Ju.V., Morozov D.V., Zharkov I.P. Hronicheskaja bol' kak rezul'tat hirurgicheskogo vmeshatel'stva: sostojanie problemy, sposoby ee reshenija (analit. obzor) // Anesteziologija i reanimatologija. 2002. № 4. S. 34–38 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?