Как и при любом виде оперативного вмешательства, при проведении операции кесарева сечения могут возникнуть осложнения, в частности кровотечение [4, 7–10]. Поэтому в акушерской практике для профилактики и лечения кровотечения, возникшего в родах и в послеродовом периоде, применяют различные способы и методы его остановки с учетом причин, приведших к нему [7–11].
Ряд авторов в период развившегося маточного кровотечения, связанного с гипотонией матки, рекомендуют на нее накладывать компрессионные швы [10, 11]. Другие авторы предлагают при интраоперационном кровотечении из матки проводить ее деваскуляризацию путем прошивания основных сосудов, питающих матку [4, 9]. Однако следует отметить, что указанные методы хирургического гемостаза выполняются при уже развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, при выполнении хирургической контракции могут наблюдаться прорезывание мягких тканей и провисание швов, а во время перевязки сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника).
Известен способ профилактики кровотечения при кесаревом сечении с использованием баллонной тампонады матки [12]. Однако в некоторых работах отмечается, что при указанном методе не всегда наблюдается длительный положительный гемостатический эффект [3, 9].
Существует способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 мин) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, позволяющая во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в т. ч. и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю [9]. Несмотря на очевидные выраженные преимущества вышеописанного способа, существуют и определенные ограничения его широкого применения на практике, к которым следует отнести необходимость наличия дорогостоящей аппаратуры, отдельного специализированного помещения для проведения манипуляции по катетеризации и эмболизации сосудов, специально обученного медицинского персонала, достаточного времени оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Известен способ профилактики гипотонического маточного кровотечения в раннем послеоперационном или послеродовом периоде с использованием простагландинов [11, 13]. Однако данный способ направлен на предупреждение кровотечения, связанного с нарушением сокращения матки в раннем послеродовом или послеоперационном периодах.
Известно, что беременность, родовой стресс и болевой компонент способствуют повышению фибринолитической активности крови родильниц, поэтому для профилактики и лечения акушерского кровотечения, наряду с комплексной инфузионной и утеротонической терапией, по мнению некоторых исследователей, необходимо применение и антифибринолитических средств [14–16].
Существует способ предупреждения коагулопатического кровотечения и повышенной кровопотери в раннем послеродовом периоде, при котором за 60 мин до ожидаемого окончания родов однократно в/в капельно вводят антифибринолитическое средство – 0,75 г транексама в разведении с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия [16]. Как уже было отмечено, этот способ использовался для родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Для предупреждения развития коагулопатического кровотечения и уменьшения кровопотери в периоперационном периоде у пациенток, имеющих нарушения в свертывающей системе крови, нами был разработан способ профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения (приоритетная справка на изобретение № 2016129336 (045647) от 18.07.2016 г.).
В настоящем исследовании была поставлена цель – оценить эффективность интраоперационного сочетанного применения препаратов глюконата кальция (10 мл 10% раствора) и транексамовой кислоты (1,0 г) при абдоминальном родоразрешении пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена системы свертывания крови.
Материал и методы
Под проспективным наблюдением находились 160 пациенток. Все женщины относились к группе риска по развитию коагулопатического кровотечения, с учетом акушерско-соматического анамнеза и статуса и/или изменений в лабораторных показателях системы свертывания крови. Следует отметить, что всем пациенткам кесарево сечение проводилось одной хирургической бригадой по одинаковой методике. Пациентки были разделены на следующие группы/подгруппы по 40 человек в каждой.1-ю группу (основную) сформировали беременные женщины, которым во время кесарева сечения согласно разработанному способу, указанному в авторском изобретении, в период проведения разреза передней брюшной стенки последовательно в/в струйно в периферическую вену вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты.
2-я группа (сравнения) включала 2 подгруппы, в каждой из которых также было по 40 женщин. Подгруппу 2А образовали пациентки, у которых с профилактической целью во время кесарева сечения в/в струйно вводили только 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Подгруппу 2Б сформировали женщины, которым в начале операции кесарева сечения в/в струйно вводили только 10 мл препарата транексамовой кислоты (1 г сухого вещества).
3-ю группу (контрольную) составили 40 пациенток, у которых вышеуказанные препараты с профилактической целью во время кесарева сечения не применялись.
Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения в ходе операции вводили утеротоническое средство – окситоцин.
Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту (средний возраст – 28,3±1,7 года), экстрагенитальной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза.
Для оценки эффективности разработанного способа проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток до операции, на 1-е и 3-и сут послеоперационного периода. Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, мерной емкости и по изменениям лабораторных показателей (гемоглобина и гематокрита) в послеоперационном периоде. Проводилось изучение гемограммы (Hb – гемоглобин, Ht – гематокрит и др.), гемостазиограммы (ВСК – время свертывания крови, ПТИ – протромбиновый индекс, АЧТВ – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, РКМФ – растворимые комплексы фибрин-мономеров, ТВ – тромбопластиновое время, АТ–III – антитромбин-III, МНО – международное нормализованное отношение и др.) и содержание кальция в крови с последующим сравнением полученных данных с известными физиологическими значениями (табл. 1).
Результаты
Количество интраоперационной (прямой) кровопотери у пациенток 1-й группы составило 497±13,0 мл, у пациенток 2А, 2Б подгрупп и 3-й группы – 613±17, 570±10, 1100±120,0 мл соответственно (p≤ 0,05).У пациенток 1-й группы количество сукровичного отделяемого из матки в первые 3 дня послеоперационного периода ежедневно составляло 20 мл, к моменту выписки – на 4-е сут –10 мл, т. е. общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде в этой группе была 70 мл. В 2А и 2Б подгруппах общая непрямая кровопотеря составила 110 и 85 мл соответственно. При этом у пациенток 3-й группы количество послеродовых кровянистых выделений в первые 3 дня ежедневно приближалось к 60 мл, а к моменту выписки из акушерского стационара – 40 мл, т. е. в этой группе общая непрямая кровопотеря в послеродовом периоде составила 220 мл.
Следует отметить, что массивная кровопотеря в объеме 1800–2000 мл, обусловленная гипотонией матки, отмечалась у 2 пациенток из группы сравнения.
Таким образом, у пациенток, у которых во время операции кесарева сечения одновременно и комплексно использовали глюконат кальция и транексамовую кислоту, общая периоперационная кровопотеря была в среднем на 40,6% меньше, чем у тех пациенток, у которых данные препараты с профилактической целью не применялись или применялся по отдельности только глюконат кальция, либо препарат транексамовой кислоты.
У всех исследуемых пациенток до операции наблюдались близкие и неблагоприятные изменения в показателях свертывающей системы крови (табл. 2). После совместного использования препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты в сравнении с отдельным применением глюконата кальция или транексамовой кислоты, а также с результатами исследования пациенток, у которых ни один из вышеуказанных препаратов не применялся, были выявлены следующие особенности.
Наиболее клинически эффективным оказалось комплексное применение глюконата кальция и транексамовой кислоты у пациенток 1-й (основной) группы в сравнении с пациентками других групп (сравнения и контроля). Клинически менее эффективным в сравнении с пациентками из 1–й группы являлось отдельное применение вышеуказанных препаратов у наблюдаемых из 2-й группы. Однако кровопотеря у пациенток в группе сравнения была меньше, чем у женщин из группы контроля.
Как видно из таблицы 2, применение глюконата кальция способствует сохранению стабильного значения кальция в крови у пациенток 1-й группы и 2А подгруппы, тогда как в 2Б подгруппе и 3-й группе отмечается снижение уровня данного элемента в послеоперационном периоде, что подтверждает и отсутствие возмещения этого иона в данных группах.
Применение транексамовой кислоты у пациенток 1-й группы и 2Б подгруппы ускоряло блокировку механизма активации и превращения профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), что способствовало снижению кровопотери в периоперационном периоде. При этом в 1-й группе кровопотеря была наиболее минимальной, т. к. повышение гемостатического эффекта достигалось синергическим действием двух препаратов: глюконата кальция и транексамовой кислоты.
У пациенток 3-й группы положительные изменения показателей системы свертывания крови не наблюдались, что и выражалось в более значительной кровопотере в этой группе в сравнении с другими.
Следует отметить, что пациентки, получавшие препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты, в отличие от наблюдаемых родильниц других групп, отмечали очень раннее улучшение общего состояния после общего эндотрахеального наркоза – уже через 3 ч после окончания операции кесарева сечения. Данное состояние связано с анальгетической, противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью глюконата кальция и транексамовой кислоты, которые активизируют восстановительные процессы в организме после перенесенного родового стресса и медикаментозного наркоза [15, 17, 18]. Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов применения глюконата кальция и транексамовой кислоты при вышеуказанном способе мы не наблюдали.
Применение на практике разработанного способа профилактики является экономически целесообразным, т. к. способствует предупреждению интра- и послеоперационных осложнений, а также сокращает дни пребывания в стационаре (3,5±1,5 и 4,8±2,4, 3,7±2,1 и 6,1±2,2 койко-дня по группам соответственно).
Обсуждение
Предлагаемый способ профилактики направлен на предупреждение развития коагулопатического кровотечения и уменьшение кровопотери в периоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении. Указанный в изобретении технический результат достигается тем, что при выполнении разреза передней брюшной стенки во время кесарева сечения в/в струйно в периферическую вену вводят последовательно 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл препарата транексамовой кислоты, содержащего 1 г сухого вещества. Предлагаемая дозировка вышеуказанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорожденного, т. к. максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери отмечается после извлечения плода из матки.Механизм действия глюконата кальция заключается в усилении коагуляции и быстром тромбировании дефекта сосудистой стенки [19–21]. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свертывающей системы крови и играют определенную роль в последовательной активации других плазменных факторов свертывания (II, III, Va, Xa, XIa, XIIa, XIIIa) [19, 21]. Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике ее гипотонии [19, 21].
Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном изобретении, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), т. е. транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в поврежденном сосуде [14]. Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных женщин. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории беременных не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат [22–24]. Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объема кровопотери, а следовательно, и потребности в трансфузии донорских эритроцитов [17, 25]. Дополнительным важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [18, 24, 26].
Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение оптимальной дозы 2 препаратов (10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты) во время выполнения операции кесарева сечения, что позволяет предупредить коагулопатическое кровотечение, снизить интраоперационную кровопотерю, а также развитие послеоперационных осложнений.
Преимуществом указанного способа является то, что используемые лекарственные препараты, имеющие различные фармакологические точки приложения в системе гемостаза, последовательно дополняют друг друга на разных его уровнях. Кальций ускоряет образование тромба в поврежденных сосудах миометрия, а транексамовая кислота препятствует образовавшемуся тромбу быстро лизироваться [18, 19]. В целом это позволяет оптимизировать параметры свертывающей системы крови и уменьшить кровопотерю у пациенток, как и было представлено в данном исследовании. Считаем важным то, что указанные препараты применяются комплексно. Это способствует достижению максимального гемостатического эффекта.
Дополнительным преимуществом является то, что разработанный способ можно применять как в плановом порядке, так и при экстренно выполняемой операции кесарева сечения, т. к. используемые препараты применяются непосредственно в начале операции, при выполнении разреза передней брюшной стенки.
Практическая значимость предложенного способа заключается не только в клинической эффективности, но и в фармакоэкономической целесообразности, что выражается в применении суммарно наименьшего количества препаратов во время и после кесарева сечения ввиду предупреждения развития периоперационных осложнений. При этом в целом уменьшается лекарственная нагрузка на организм женщины, сокращается число дней пребывания пациентки в стационаре. Это является экономически выгодным как для медицинского учреждения в частности, так и для системы здравоохранения в целом.
Реализация предложенного способа профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка К., 28 лет. Настоящая беременность 4-я, осложнилась преэклампсией тяжелой степени. В анамнезе 1-я беременность завершилась оперативным родоразрешением из-за нарастания степени тяжести гестоза, 2-я и 3-я беременности прерваны по желанию женщины на малых сроках. Среди гинекологической патологии отмечалась дисфункция яичников с нарушением менструального цикла. Данная беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита в стадии нестойкой ремиссии и нарушения жирового обмена II степени. Гестационный период сопровождался многоводием. Клинические данные об осложненном течении беременности, эндокринная и соматическая патология, а также лабораторные данные о наличии гипокальциемии, гиперкоагуляции и замедлении фибринолиза позволили отнести пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Пациентке в экстренном порядке проведена операция кесарева сечения, показаниями к которой являлись тяжелая степень преэклампсии и рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения. Во время кесарева сечения при выполнении разреза передней брюшной стенки в/в струйно последовательно были введены 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты, содержащей 1 г сухого вещества. Интраоперационная кровопотеря согласно гравиметрическому методу составила 490 мл. Во время операции были отмечены хорошее сокращение матки и отсутствие маточного кровотечения. Последующее наблюдение за пациенткой в течение 3 сут показало нормальную инволюцию матки и тенденцию к уменьшению послеродовых выделений.Результаты лабораторного исследования (гемограммы и гемостазиограммы) представлены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, в гемограмме имеются статистически достоверные изменения в сторону понижения всех показателей в течение 1-х сут после операции, за исключением вязкости крови. Это свидетельствует о том, что имела место кровопотеря, как и при любом хирургическом вмешательстве. Однако через 3 сут после операции данные показатели стабилизировались, за исключением гематокритного числа, т. к. для восстановления этого показателя необходимо более длительное время. Указанная положительная тенденция объясняется применением в начале операции препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты, которые оказали выраженное гемостатическое действие, снизили интраоперационную кровопотерю, предупредили развитие кровотечения и нарушение сократительной деятельности матки. Из таблицы 3 видно, что те показатели гемостазиограммы (фибриноген, РКМФ, АТ-III, XIIa-зависимый фибринолиз, кальций, Д-димер, МНО), которые свидетельствовали до операции о «готовности» организма к повышенной кровопотере, на фоне приема препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты имели положительные изменения в динамике. Кроме того, показатели гемограммы у данной родильницы подтверждали невысокую интраоперационную кровопотерю.
Следует отметить, что через 3 ч после проведенного хирургического вмешательства, выполненного под эндотрахеальным общим наркозом, пациентка была активизирована. Это связано с противовоспалительными, анальгезирующими и антиаллергическими свойствами транексамовой кислоты за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, что оказывает благоприятное действие при защите от операционного стресса и предупреждает развитие или прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности. Кроме того, ионы кальция, возбуждая симпатическую нервную систему организма, способствуют усилению выделения надпочечниками адреналина, тем самым повышая устойчивость организма к развитию инфекционно-воспалительной реакции. Пациентка была выписана на 4-е сут послеоперационного периода, т. е. через 4 дня после операции кесарева сечения.
Пример 2
Повторнородящая пациентка Е., 28 лет, без репродуктивных потерь в анамнезе, поступила в акушерский стационар с диагнозом: «Беременность 38 нед. Тяжелая степень преэклампсии. Смешанное ягодичное предлежание плода. Крупный плод. Ожирение II степени». Операция кесарева сечения проведена в экстренном порядке ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. Во время операции препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты не использовались. Интраоперационная кровопотеря составила 980 мл. Анализ показателей гемограммы, гемостазиограммы, а также методы оценки кровопотери до операции, на 1-е и 3-е сут послеоперационного периода подтвердили высокую интраоперационную кровопотерю и сохраняющиеся изменения гемостазиограммы (табл. 4).
Таким образом, при сходных клинических ситуациях, указанных в примерах 1 и 2, общая кровопотеря у родильницы в данном случае была в 1,9 раза выше, чем у пациентки из предыдущего клинического примера, где использовался разработанный способ профилактики.
Пример 3
Первобеременная пациентка М., 26 лет, поступила в акушерский стационар для планового оперативного родоразрешения в связи с симфизитом и наличием крупного плода в сроке 39 нед. беременности. Беременность протекала на фоне анемии II степени (Hb – 86 г/л), частых простудных заболеваний (4 раза при данной беременности), угрозы прерывания беременности. Среди гинекологической патологии были отмечены хронический аднексит, первичное бесплодие, по поводу чего в прегравидарном периоде проводилось специфическое лечение. По результатам обследования отмечались изменения показателей свертывающей системы крови, что позволяло отнести данную пациентку к группе высокого риска по развитию коагулопатического кровотечения.
Во время кесарева сечения был применен разработанный вышеописанный способ. Интраоперационная кровопотеря составила 510 мл. Общее состояние родильницы и показатели крови подтвердили незначительную кровопотерю во время операции кесарева сечения.
Пример 4
Первородящая пациентка З., 27 лет, поступила на плановое родоразрешение с диагнозом: «Беременность 40 нед. Преэклампсия умеренно выраженная. Многоводие. Грыжа межпозвоночного диска». Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb – 91 г/л), гестационным пиелонефритом и частыми простудными заболеваниями. В совокупности указанная акушерская и соматическая патология, а также изменения в гемостазиограмме (ВСК по Lee–White – 11 мин; XIIa-зависимый фибринолиз – 12,4 мин; ТВ – 19 с, МНО – 3,0) позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде. Выполнена операция кесарева сечения с учетом невозможности родоразрешения через естественные родовые пути ввиду сопутствующей экстрагенитальной патологии. Интраоперационная кровопотеря составила 1100 мл.При близких клинических ситуациях, указанных в примерах 3 и 4, кровопотеря во время хирургического родоразрешения пациентки, где не использовался разработанный способ профилактики, была в 1,5 раза выше, чем у беременной женщины, у которой применялись препараты глюконата кальция и транексамовой кислоты.
При этом, как видно из примеров 1 и 3, при применении предложенного способа как у первородящей, так и у повторнородящей максимально снижается кровопотеря и не возникает обильного кровотечения при кесаревом сечении. Кроме того, невысокая интраоперационная кровопотеря способствовала улучшению соматического состояния родильниц в послеоперационном периоде и ранней выписке из акушерского стационара.
Для сравнения эффективности комплексного применения глюконата кальция и транексамовой кислоты и их раздельного применения приведем следующие два клинических примера.
Пример 5
Повторнородящая пациентка Я., 28 лет, поступила на оперативное родоразрешение с диагнозом: «Беременность 39 нед. Преэклампсия умеренно выраженная. Неполноценный рубец на матке. Крупный плод. Ожирение II степени. Операция кесарева сечения проведена ввиду совокупности вышеуказанных гестационных осложнений. В начале операции в момент разреза передней брюшной стенки вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл.Пример 6
Первородящая пациентка А., 27 лет, поступила в акушерский стационар с диагнозом: «Беременность 35 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дихориальная диамниотическая двойня». Данная беременность осложнилась анемией I степени (Hb – 91 г/л) и частыми угрозами прерывания беременности на разных сроках гестации. Уровень гемоглобина до операции составил 88 г/л. Кровопотеря до операции составила 200 мл. Наличие указанной акушерской и соматической патологии, а также изменений в лабораторных показателях свертывающей системы крови (АТ-III – 128%, XIIa-зависимый фибринолиз – 12,34 мин; ТВ – 19 с; МНО – 3,5) позволили отнести роженицу к группе высокого риска по кровотечению в периоперационном периоде. В экстренном порядке выполнена операция кесарева сечения. В начале операции было введено в/в струйно 10 мл (1 г сухого вещества) транексамовой кислоты. Интраоперационно подтверждена отслойка нормально расположенной плаценты в объеме 15%. Кровопотеря во время операции составила 560 мл.Как видно из примеров 5 и 6, объем кровопотери в 1,1 раза превышает этот показатель при отдельном использовании препаратов глюконата кальция и транексамовой кислоты, по сравнению с комплексным применением указанных препаратов при выполнении операции кесарева сечения.
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что при использовании предлагаемого нами способа профилактики достигается:– предупреждение развития коагулопатического кровотечения во время операции кесарева сечения;
– уменьшение периоперационной кровопотери;
– быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
– сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре.
Рекомендуем разработанный способ профилактики коагулопатического кровотечения при операции кесарева сечения использовать в практической работе.
