С этим чаще встречаются акушеры, работающие в перинатальных центрах, куда направляются беременные женщины высокого перинатального риска, а именно с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Высокому перинатальному риску сопутствует более высокая частота кесарева сечения, что улучшает перинатальные показатели лишь до определенной степени [2]. Практическая ограниченность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, непосредственно оказывающему влияние на исход родов.

В настоящее время основными способами обезболивания при родоразрешении через естественные родовые пути и с помощью кесарева сечения, в т. ч. и при ФПН, являются общая анестезия с ИВЛ и регионарные методы обезболивания, среди которых наиболее распространена ЭА. Тем не менее, недостаточно изучены вопросы проведения ЭА в зависимости от способа родоразрешения у беременных с ФПН, не всегда объяснимо появление на фоне ЭА признаков внутриутробного страдания плода, не уточнено влияние этой анестезиологической методики на состояние плода и адаптационную способность организма ребенка к новым условиям существования. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, дальнейшие исследования в этой области являются вполне обоснованными.

Целью нашей работы явилась оценка влияния методов обезболивания на состояние плода и внутриплацентарную гемодинамику у женщин с ФПН при родоразрешении через естественные родовые пути и кесаревом сечении.

Материалы и методы

Для изучения влияния анестезиологического пособия на состояние внутриплацентарного кровотока обследованы 59 беременных, из которых 43 было выполнено родоразрешение через естественные родовые пути, а 16 — путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

В работе применялись общеклинические методы исследования, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография (КТГ) плода. Комплексное УЗИ является современным диагностическим методом, который, наряду с эхографией и импульсной допплерометрией, позволяет провести исследование кровотока в 5 зонах плаценты. В результате компьютерной обработки производится расчет индексов васкуляризации, кровотока, а также их соотношения.

Оценка интранатального состояния плода в проведенном исследовании была комплексной и включала исследование внутриплацентарного кровотока с помощью 3D-энергетической динамической допплерометрии, импульсную допплерометрию сосудов фетоплацентарного кровотока (ФПК) и кардиомониторное наблюдение. Состояние внутриплацентарного кровотока и импульсная допплерометрия определялись до проведения ЭА и через 30 мин после эпидурального введения анестетика. В качестве местного анестетика использовался препарат аминоамидного типа ропивакаин гидрохлорид в концентрациии 2 мг/мл. Введению анестетика предшествовала внутривенная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 500,0–800,0 мл.

Для оценки влияния анестезиологического пособия на кислотно-основной (КОС) и газовый состав крови матери и плода дополнительно была обследована 51 беременная. Родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Среди обследованных данной группы у 24 (47%) плодов был диагностирован синдром задержки роста плода (СЗРП) без хронической внутриутробной гипоксии, а у 27 (53%) имелись признаки хронической гипоксии. Все обследованные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания кесарева сечения: Iа — СЗРП и общая анестезия с ИВЛ (n=13); Iб — СЗРП и ЭА (n=11); I в. — хроническая гипоксия плода и общая анестезия с ИВЛ (n=14), Iг — хроническая гипоксия плода и ЭА (n=13). Группу сравнения составили 20 беременных, которым было выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения по показаниям, не связанным с ФПН. Женщинам из группы сравнения операции произведены под общей анестезией с ИВЛ.

Для верификации внутриутробной гипоксии плода из артерии и вены пуповины сразу после рождения осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью портативного автоматического анализатора GASTAT-mini исследовали концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты в крови (рСО2), парциальное напряжение кислорода (рО2), бикарбонаты плазмы (НСО3), общее содержание двуокиси углерода (ТСО2), избыток оснований крови (Beb), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BEecf), стандартный бикарбонат (SBC), содержание кислорода в крови (O2ct), процентное насыщение крови кислородом (% SO2 c).

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показало, что эпидуральный блок способствовал нормализации показателей сосудов ФПК у 22,7% обследованных по результатам импульсной допплерометрии.

Отмечено также количественное снижение коэффициента резистентности в сосудах пуповины после анестезии (p<0,01), что представлено в таблице 1. Коэффициент резистентности в аорте плода у обследованных пациенток на фоне эпидуральной анестезии также снизился (p<0,05). Достоверных изменений резистентности спиральных артерий как в процентном, так и в количественном отношении не обнаружено.

При проведении 3D-энергетической динамической допплерометрии исследовано 5 плацентарных зон до и после проведения анестезии. Анализ результатов, полученных при обследовании беременных на фоне ЭА, позволил разделить пациенток на 3 подгруппы. У 23 (39%) из 59 беременных через 30 мин после эпидурального введения анестетика кровоток снизился во всех зонах, при этом у 3-х пациенток в краевых и парацентральных зонах зарегистрировано снижение кровотока практически до нулевых значений. В этой группе у 12 (52%) женщин дети родились с гипоксическим синдромом, из них трое переведены на лечение в другие стационары.

У 19 (32%) пациенток через 30 мин после введения анестетика показатели кровотока повышались практически во всех зонах. Дети у всех женщин родились в удовлетворительном состоянии, период неонатальной адаптации протекал удовлетворительно.

У 17 (29%) беременных после введения анестетика отмечено перераспределение уровней кровотока в пределах плаценты: в зонах с достаточным уровнем внутриплацентарной гемодинамики произошло снижение, а в зонах, где уровень внутриплацентарной гемодинамики изначально был снижен, на фоне ЭА кровоток увеличился до нормального уровня. В данной подгруппе в состоянии гипоксии родились 4 (23%) детей, из них на лечение в другие стационары перевели двоих.

Таким образом, влияние анестетика при его эпидуральном введении на плацентарное звено кровообращения проявляется достоверным снижением (p<0,1) систолодиастолического отношения в артерии пуповины. Эпидуральный блок снижает периферическую сосудистую резистентность в плодовой части плаценты и улучшает плодово-плацентарный кровоток. При усилении венозного оттока кровь изливается из лакун, что обеспечивает доступ материнской крови к плоду. Однако это не всегда происходит на одинаковом уровне. В тех случаях, когда имеются спазм периферических материнских сосудов или нарушения капиллярного ворсинчатого кровотока, обусловленные структурной дезорганизацией, приток материнской крови «запаздывает», в связи с чем на 30-й минуте после введения анестетика во всех зонах регистрируется снижение кровотока, что отражает недостаточность компенсаторных механизмов и является своеобразным индикатором экстремального состояния ФПК.

В некоторых наблюдениях на фоне ЭА мы зарегистрировали перераспределение кровотока в пределах плацентарных зон. ЭА оказывает влияние на симпатическую денервацию в постартериолярном отделе сосудистой системы и вызывает расширение метартериол и прекапиллярных сфинктеров, что увеличивает число функционирующих капилляров. Эти изменения вызывают улучшение коллатеральной циркуляции и капиллярного кровотока, что можно рассматривать в качестве адекватных компенсаторных механизмов, обеспечивающих интранатальную жизнеспособность плода.

При анализе параметров КОС крови в артерии и вене пуповины плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов (табл. 2) становится очевидно, что как в венозной, так и в артериальной плодовой крови прослеживаются различия по уровню pH.

Следует отметить, что в подгруппах с внутриутробной гипоксией патологические отклонения параметров зарегистрированы у большей части обследованных (85,7% и 100%). Уровень pH в подгруппе беременных, родоразрешение которых проведено оперативным методом на фоне ЭА, отличался от уровня pH в подгруппе пациентов, оперированных на фоне общей анестезии с ИВЛ (подгруппы I в. и Iг): при проведении операции под ЭА уровень pH был достоверно ниже по сравнению с подгруппой оперированных под общей анестезией с ИВЛ (p<0,05).

Имеются также существенные различия (табл. 2), касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины: рCO2 достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией, родоразрешение которых проводилось на фоне ЭА (подгруппа 1г). Этот показатель достоверно отличался не только от показателя соответствующей подгруппы, включающей плодов с СЗРП (подгруппа Iб), но и от показателя подгруппы I в., в которой родоразрешение при наличии хронической внутриутробной гипоксии проводилось под общей анестезией с ИВЛ (p<0,05). В артериальной плодовой крови зарегистрированы существенные отличия по уровню напряжения кислорода: при ЭА в артериальной крови плодов он был достоверно снижен по сравнению с плодами, которые были извлечены под общей анестезией с ИВЛ.

Что касается показателя ВЕ (табл. 3), то имеется его достоверное отличие (p<0,05) у плодов, перенесших внутриутробную гипоксию и родоразрешение абдоминальным путем как под ЭА, так и под общей анестезией с ИВЛ, по сравнению с плодами из подгрупп, соответствующих по методу анестезии, но без внутриутробной гипоксии. Аналогичная зависимость касается такого параметра, как избыток оснований во внеклеточной жидкости (BEecf).

Уровни стандартного бикарбоната (SBC), представленные в таблице 3, в венозной плодовой крови достоверно различаются попарно в подгруппах с внутриутробной гипоксией и различными анестезиологическими пособиями, при этом они достоверно ниже в подгруппе плодов, извлеченных на фоне ЭА.

Следует отметить, что не во всех наблюдениях выявлена корреляция между параметрами КОС и оценкой состояния ребенка по шкале Апгар при рождении. Таким образом, мы в очередной раз подтвердили, что показатели КОС более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть состояния ребенка [5]. Очевидна необходимость проведения исследования параметров КОС при рождении во всех случаях, в т. ч. и после плановых абдоминальных родов, проведенных, казалось бы, в самых щадящих условиях, а тем более при экстремальном состоянии ФПК. Этим обусловлен немалый процент ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов, устанавливаемых только на основании клинических ориентиров. Нельзя не заметить, что в определенных ситуациях это может иметь юридическую составляющую.

Таким образом, несмотря на то, что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в ФПК, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при ФПН невозможно.

Вопрос выбора анестезиологического пособия стоит в одном ряду с выбором способа родоразрешения. После проведенного анализа состояния детей при рождении в зависимости от способа родоразрешения и вида анестезиологического пособия мы можем утверждать, что при родоразрешении беременных с ФПН через естественные родовые пути медикаменозное обезболивание следует считать вполне адекватным, а при оперативном родоразрешении оптимальным анестезиологическим пособием ЭА является лишь в тех наблюдениях, где у плода нет хронической внутриутробной гипоксии. Проведение ЭА при родоразрешении беременных с хронической внутриутробной гипоксией плода требует обсуждения в связи с неоднозначной реакцией плода с гипоксией на введение анестетика. Реакция плода может зависеть от особенностей диссоциации анестетика при метаболическом ацидозе, что приведет к избыточному его накоплению в крови плода и проявлению токсического действия препарата [5].

Выводы

1. При оперативном родоразрешении беременных с ФПН изменения параметров КОС и газового состава крови у плодов находятся в зависимости от вида анестезиологического пособия.

2. Многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ при операции кесарева сечения у женщин с ФПН не оказывает неблагоприятного влияния на метаболизм у плода. Вопрос применения регионарного обезболивания при ФПН требует обсуждения в связи с неоднозначной реакцией плода с гипоксией на введение анестетика.

3. По результатам проведенных исследований разработан алгоритм выбора анестезиологического обеспечения родов при ФПН. При наличии у плода СЗРП без хронической гипоксии как при самопроизвольных родах, так и при операции кесарева сечения может быть применен любой вид обезболивания. При наличии хронической внутриутробной гипоксии плода самопроизвольные роды следует проводить под медикаментозным обезболиванием, а кесарево сечение — под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ.