Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
4985
31 августа 2010
Климактерий (от греч. climacter – ступень лестницы) – это физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме женщины преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением сначала детородной, а затем и менструальной функций [1,4,10]. В связи с особой напряженностью системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, выделение перименопаузального периода и его фаз в жизненном цикле женщины приобретает важное практическое значение [2,5,8].
Климактерий (от греч. climacter – ступень лестницы) – это физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме женщины преобладают инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением сначала детородной, а затем и менструальной функций [1,4,10]. В связи с особой напряженностью системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, выделение перименопаузального периода и его фаз в жизненном цикле женщины приобретает важное практическое значение [2,5,8].
С возрастанием продолжительности жизни особое медико–социальное значение приобретают разнообразные аспекты, которые определяют качество жизни женщин в этот период. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенов. Это – нейровегетативные проявления климактерического синдрома, урогенитальные нарушения, заболевания сердечно–сосудистой системы, явления остеопороза и др. [3,5,7].
В яичниках женщин репродуктивного возраста секретируются все три вида эстрогенных гормонов – эстрон, 17β–эстрадиол и эстриол. Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17β–эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается приблизительно за 5 лет до прекращения менструации и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке в постменопаузе, является эстрон [2,9].
К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлении эстрогенного дефицита, оказывающих значительное влияние на качество жизни женщин пери– и постменопаузального возраста и объединяемых в понятие о так называемом менопаузальном синдроме, относятся вегето–невротические проявления (климактерический синдром), урогенитальные нарушения, дистрофические изменения кожи, высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, остеопороз, психологические нарушения. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем подчинены определенной хронологической закономерности в последовательности их проявления [1,5,7].
Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе. При этом процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и текаклеток – основных источников эстрогенов [5, 7].
Принципы заместительной гормональной те-рапии в перименопаузальном периоде основываются на последовательном назначении эстрогенов и прогестинов в циклическом режиме для облегчения климактерических симптомов и поддержания регулярных циклов. Следует отметить, что после менопаузы желательно избежать менструальноподобных выделений. Целью лечения в этом периоде является устранение симптомов климактерического синдрома, улучшение качества жизни в физическом и психическом отношении и предупреждение развития остеопороза и ишемической болезни сердца. В связи с этим в постменопаузальном периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме [5].
При выраженных признаках старения урогенитальной системы средством выбора терапии являются эстрогены, обладающие специфической кольпо– и уротропной активностью – эстриол и его аналоги. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) пациенткам с локальными урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального функционального состояния гормонозависимых тканей урогенитальной системы и стимуляции механизмов естественной биологической защиты в нижних отделах мочеполовой системы.
Урогенитальные расстройства в климактерии связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. При этом развиваются симптомы атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий). Эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие чего исчезает гликоген, а из влагалищной микрофлоры частично или полностью элиминируется основной компонент биотопа – лактобациллы [3,9].
Частота возрастных урогенитальных расстройств весьма велика и среди женской популяции составляет 30%. Однако если в перименопаузальном периоде они развиваются у 10% женщин, то в 55–60 лет – у 50%. Таким образом, у каждой второй женщины переходного возраста качество жизни значительно нарушается из–за урогенитальных расстройств. Частота последних повышается с возрастом и после 75 лет превышает 80% в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений [1,5,6,11].
Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:
• преимущественное развитие атрофического вагинита;
• преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Из общего числа женщин с различными климактерическими расстройствами женщины с урогенитальными нарушениями реже всего обращаются к гинекологу. Лечение их проводится обычно урологами и, как правило, безуспешно. Заместительная гормональная терапия практически не применяется.
Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо– и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.
Биологическое действие эстрогенов велико. Так, специфические эстрогеновые рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительнотканной и сосудистой структурах уретры, слизистой и мышцах–детрузорах мочевого пузыря, мышцах тазового дна, круглой маточной связке, соединительнотканных структурах малого таза.
Период постменопаузы характеризуется эстрогенной недостаточностью и сопутствующей атрофией эпителия влагалища, толщина которого уменьшается всего до нескольких клеточных слоев. В результате наблюдается сухость эпителия и повышение значений рН среды влагалища по сравнению с нормальной кислой средой. Как следствие, наблюдается замещение физиологической бактериальной флоры (так называемой палочки Дедерляйна) патогенной флорой. Клинические симптомы этого процесса включают появление влагалищных выделений, жжения, склонности к воспалительным заболеваниям и дальнейшее развитие атрофии.
Диагностика атрофического вагинита
1. Жалобы больной на:
• сухость и зуд во влагалище;
• затруднения при половой жизни;
•неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые, как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
2. Объективные методы обследования:
• Расширенная кольпоскопия – при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
• Цитологическое исследование – определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) – соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15–20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо – о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
• Определение рН – проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1–2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5–5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
Следующим по частоте симптомом, нарушающим здоровье, качество жизни и способствующих развитию восходящей урологической инфекции, являются уродинамические нарушения, включающие никтурию (частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие режим сна), частые мочеиспускания, безотлагательность позыва с недержанием мочи или без, стрессорное недержание мочи (недержание мочи при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе, резких движениях и поднятии тяжестей), гиперрефлексия («раздраженный мочевой пузырь») – частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря, неполное опорожнение мочевого пузыря, дизурия – болезненные, частые мочеиспускания.
Следует отметить, что все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстрогензависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Это давление поддерживается функциональными слоями уретры: эпителием (имеет строение, аналогичное влагалищному), соединительной тканью, сосудистой сетью, мускулатурой.
Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств [1,2,5,9].
К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.
К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.
К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии. Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60–70% женщин вне зависимости от многофакторности причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).
Лечение пациенток с урогенитальными расстройствами является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. Патогене-тической терапией являются эстрогены, эффективность которых не вызывает сомнений [2,5,8,10]. Наз-начение эстрогенов способствует восстановлению экологии влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц–детрузоров. Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры. Дискуссию вызывает выбор наиболее оптимального вида терапии – системного или локального пути введения эстрогенов. На протяжении многих лет обсуждаются вопросы преимущества и недостатков влияния системного и локального пути введения гормональных препаратов на симптомы урогенитальных расстройств. В ряде исследований установлено, что препараты системной ЗГТ в 30–45% случаев не оказывают должного эффекта на симптомы вагинальной атрофии. Эффективность немедикаментозного лечения приближается к таковой плацебо и уступает эстрогенам. Показано, что прием низкодозированных локальных эстрогенов при лечении симптомов УГР в постменопаузе имеет более высокую эффективность, чем системные препараты. Проведенный мета–анализ 54 исследований показал статистически значимую эффективность эстрогенов при лечении симптомов УГР у женщин в постменопаузе, максимальная эффективность отмечалась к 3–му месяцу терапии [1,5,11].
В фундаментальных исследованиях, начиная с 1980–х годов, показано, что наименьшим системным эффектом обладает эстриол по сравнению с вагинальной формой эстрадиола (уровни сывороточного эстриола и эстрадиола определялись до и после лечения), что подтверждается исследованиями последних лет [2,5,7].
Эстриол – эстроген, синтезируемый в организме человека. Попадая в кровоток, образует комплекс со специфическими рецепторами (в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочной железе, печени, гипоталамусе, гипофизе), стимулирует синтез ДНК и протеинов. Обладает селективным действием, преимущественно на шейку матки, влагалище, вульву, вызывает усиление пролиферации эпителия влагалища и шейки матки, стимулирует его кровоснабжение, способствует восстановлению эпителия при его атрофических изменениях в периоды пременопаузы и менопаузы, нормализует рН влагалищной среды, микрофлору влагалища, повышает сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспалительным процессам, оказывает влияние на качество и количество цервикальной слизи. Атрофичный эпителий замещается нормальным, хорошо кровоснабжаемым эпителием. Эстриол способствует васкуляризации тканей, а также активирует циркуляцию крови в тканях.
Учитывая возможность стимуляции пролиферативной активности эндометрия и риск возникновения гиперплазии или карциномы эндометрия при применении высоких доз локального эстрадиола, рекомендовано проведение ежегодной оценки состояния эндометрия [3,5,9]. Эстриол, применяемый по рекомендованным схемам, не вызывает гиперпластических процессов эндометрия.
В современной практике широко применяется препарат Эстрокад в виде вагинальных суппозиторий, содержащих 500 мкг эстриола.
Оказывая быстрый эффект в отношении урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов, препарат Эстрокад восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, препятствует развитию инфекции и воспаления, стимулирует пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, а также секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки уретры и влагалища, увеличивает содержание коллагена в соединительной ткани влагалища и уретры, связочном аппарате малого таза, повышает тонус гладкой мускулатуры влагалища, уретры, мышц тазового дна, способствует удержанию мочи. Первые признаки клинического улучшения наблюдаются уже через 5 дней терапии в обычном режиме. Однако для достижения оптимального клинического эффекта необходимо не менее 3 недель ежедневной терапии. Скорость наступления клинического эффекта, как правило, зависит от степени атрофии влагалищного эпителия или уротелия и индивидуальной чувствительности к препарату. В последующем рекомендуется переход на поддерживающий режим применения препарата с целью предупреждения возобновления рецидивов урогенитальных расстройств. В большинстве случаев при приеме ЗГТ сексуальная функция восстанавливается недостаточно, поэтому целесообразно комбинировать терапию с андрогенами. В связи с пересмотром многих аспектов применения ЗГТ после известного исследования WHI (2002) уточнена их эффективность при лечении урогенитальных расстройств [7]. Симптомы вагинальной атрофии остаются главным показанием для назначения гормонотерапии. Назначение системной терапии показано при сочетании симптомов вагинальной атрофии с другими климактерическими нарушениями (климактерический синдром, остеопороз и т.д.). Эффективность монотерапии эстрогенами (системной или локальной) при нарушениях мочеиспускания не доказана. При сочетании вагинальной атрофии с симптомами гиперактивного мочевого пузыря «золотым стандартом» является комбинированное лечение препаратами антимускаринового действия и локальных эстрогенов. Применение ЗГТ малоэффективно при изолированных симптомах стрессового недержания мочи [1,2]. Основным методом лечения женщин с «чистой» формой стрессового недержания мочи остается хирургический. Однако при подготовке к оперативному лечению необходимо выявлять симптомы вагинальной атрофии и купировать их. Во многих исследованиях показано снижение частоты и степени проявления рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе при приеме локальных эстрогенов. Подобный эффект можно объяснить прямым пролиферативным действием эстрогенов на вагинальный эпителий и уротелий, восстановлением популяции лактобацилл, нормализацией рН и поддержанием колонизационной резистентности [3,5,9].
Таким образом, в настоящее время альтернативы гормональной терапии урогенитальных расстройств не существует. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения является применение локальных форм эстриола, в частности, препарата Эстрокад, который показал высокую эффективность в комплексной терапии заболеваний, вызванных недостаточным содержанием эстрогенов в организме женщин в перименопаузальном периоде.
Литература
1. Балан В. Е., Анкирская А. С., Есесидзе З. Т., Муравьева В. В. // Consilium medicum. 2001; №7; 3. – С. 326–331.
2. Балан В. Е. // Гинекология.–2000.– № 5; 2.– С.140–142.
3. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. и др. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн. «Медицина климактерия» под ред. В.П. Сметник. М.: ООО «Издательство Литтерра», 2006; 217–90.
4. Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Автореф дисс. … канд. мед. наук. М., 2003.
5. Кулаков В. И., Сметник В. П. // Руководство по климактерию. – М., 2001. – 685 с.
6. Ледина А.В., Куликов А.Ю., Толкушин А.Г. Комплексное лечение и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономика. 2009; 1.
7. A more comprehensive list of references will be found in a special Supplement to Climacteric. 7th IMS Workshop in Budapest. 2007.
8. Al–Baghdadi O, Ewies AA. Topical estrogen therapy in the management of post–menopausal vaginal atrophy: an up–to–date overview. Climacteric 2009; p. 91–105.
9. Calleja–Agius J, Brincat MP. Urogenital atrophy. Climacteric 2009; 12: 279–85.
10. Cavallini E. Dinaro, Giocolano A. et al. Estrogen receptor (ER) and ER–related receptor expressoin in normal and atrophic human vagina. Maturitas 2008; 219–25.
11. Weisberg E, Ayton R, Darling G et al. Endometrial and vaginal effects of low–dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Cimacteric 2005; 83–92.
С возрастанием продолжительности жизни особое медико–социальное значение приобретают разнообразные аспекты, которые определяют качество жизни женщин в этот период. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенов. Это – нейровегетативные проявления климактерического синдрома, урогенитальные нарушения, заболевания сердечно–сосудистой системы, явления остеопороза и др. [3,5,7].
В яичниках женщин репродуктивного возраста секретируются все три вида эстрогенных гормонов – эстрон, 17β–эстрадиол и эстриол. Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17β–эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается приблизительно за 5 лет до прекращения менструации и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке в постменопаузе, является эстрон [2,9].
К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлении эстрогенного дефицита, оказывающих значительное влияние на качество жизни женщин пери– и постменопаузального возраста и объединяемых в понятие о так называемом менопаузальном синдроме, относятся вегето–невротические проявления (климактерический синдром), урогенитальные нарушения, дистрофические изменения кожи, высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, остеопороз, психологические нарушения. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем подчинены определенной хронологической закономерности в последовательности их проявления [1,5,7].
Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе. При этом процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и текаклеток – основных источников эстрогенов [5, 7].
Принципы заместительной гормональной те-рапии в перименопаузальном периоде основываются на последовательном назначении эстрогенов и прогестинов в циклическом режиме для облегчения климактерических симптомов и поддержания регулярных циклов. Следует отметить, что после менопаузы желательно избежать менструальноподобных выделений. Целью лечения в этом периоде является устранение симптомов климактерического синдрома, улучшение качества жизни в физическом и психическом отношении и предупреждение развития остеопороза и ишемической болезни сердца. В связи с этим в постменопаузальном периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме [5].
При выраженных признаках старения урогенитальной системы средством выбора терапии являются эстрогены, обладающие специфической кольпо– и уротропной активностью – эстриол и его аналоги. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) пациенткам с локальными урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального функционального состояния гормонозависимых тканей урогенитальной системы и стимуляции механизмов естественной биологической защиты в нижних отделах мочеполовой системы.
Урогенитальные расстройства в климактерии связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. При этом развиваются симптомы атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий). Эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие чего исчезает гликоген, а из влагалищной микрофлоры частично или полностью элиминируется основной компонент биотопа – лактобациллы [3,9].
Частота возрастных урогенитальных расстройств весьма велика и среди женской популяции составляет 30%. Однако если в перименопаузальном периоде они развиваются у 10% женщин, то в 55–60 лет – у 50%. Таким образом, у каждой второй женщины переходного возраста качество жизни значительно нарушается из–за урогенитальных расстройств. Частота последних повышается с возрастом и после 75 лет превышает 80% в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений [1,5,6,11].
Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:
• преимущественное развитие атрофического вагинита;
• преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Из общего числа женщин с различными климактерическими расстройствами женщины с урогенитальными нарушениями реже всего обращаются к гинекологу. Лечение их проводится обычно урологами и, как правило, безуспешно. Заместительная гормональная терапия практически не применяется.
Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо– и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.
Биологическое действие эстрогенов велико. Так, специфические эстрогеновые рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительнотканной и сосудистой структурах уретры, слизистой и мышцах–детрузорах мочевого пузыря, мышцах тазового дна, круглой маточной связке, соединительнотканных структурах малого таза.
Период постменопаузы характеризуется эстрогенной недостаточностью и сопутствующей атрофией эпителия влагалища, толщина которого уменьшается всего до нескольких клеточных слоев. В результате наблюдается сухость эпителия и повышение значений рН среды влагалища по сравнению с нормальной кислой средой. Как следствие, наблюдается замещение физиологической бактериальной флоры (так называемой палочки Дедерляйна) патогенной флорой. Клинические симптомы этого процесса включают появление влагалищных выделений, жжения, склонности к воспалительным заболеваниям и дальнейшее развитие атрофии.
Диагностика атрофического вагинита
1. Жалобы больной на:
• сухость и зуд во влагалище;
• затруднения при половой жизни;
•неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые, как рецидивирующие кольпиты. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
2. Объективные методы обследования:
• Расширенная кольпоскопия – при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
• Цитологическое исследование – определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) – соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15–20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо – о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
• Определение рН – проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1–2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5–5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
Следующим по частоте симптомом, нарушающим здоровье, качество жизни и способствующих развитию восходящей урологической инфекции, являются уродинамические нарушения, включающие никтурию (частые ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие режим сна), частые мочеиспускания, безотлагательность позыва с недержанием мочи или без, стрессорное недержание мочи (недержание мочи при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе, резких движениях и поднятии тяжестей), гиперрефлексия («раздраженный мочевой пузырь») – частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря, неполное опорожнение мочевого пузыря, дизурия – болезненные, частые мочеиспускания.
Следует отметить, что все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстрогензависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Это давление поддерживается функциональными слоями уретры: эпителием (имеет строение, аналогичное влагалищному), соединительной тканью, сосудистой сетью, мускулатурой.
Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств [1,2,5,9].
К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.
К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.
К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии. Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60–70% женщин вне зависимости от многофакторности причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).
Лечение пациенток с урогенитальными расстройствами является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. Патогене-тической терапией являются эстрогены, эффективность которых не вызывает сомнений [2,5,8,10]. Наз-начение эстрогенов способствует восстановлению экологии влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц–детрузоров. Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры. Дискуссию вызывает выбор наиболее оптимального вида терапии – системного или локального пути введения эстрогенов. На протяжении многих лет обсуждаются вопросы преимущества и недостатков влияния системного и локального пути введения гормональных препаратов на симптомы урогенитальных расстройств. В ряде исследований установлено, что препараты системной ЗГТ в 30–45% случаев не оказывают должного эффекта на симптомы вагинальной атрофии. Эффективность немедикаментозного лечения приближается к таковой плацебо и уступает эстрогенам. Показано, что прием низкодозированных локальных эстрогенов при лечении симптомов УГР в постменопаузе имеет более высокую эффективность, чем системные препараты. Проведенный мета–анализ 54 исследований показал статистически значимую эффективность эстрогенов при лечении симптомов УГР у женщин в постменопаузе, максимальная эффективность отмечалась к 3–му месяцу терапии [1,5,11].
В фундаментальных исследованиях, начиная с 1980–х годов, показано, что наименьшим системным эффектом обладает эстриол по сравнению с вагинальной формой эстрадиола (уровни сывороточного эстриола и эстрадиола определялись до и после лечения), что подтверждается исследованиями последних лет [2,5,7].
Эстриол – эстроген, синтезируемый в организме человека. Попадая в кровоток, образует комплекс со специфическими рецепторами (в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочной железе, печени, гипоталамусе, гипофизе), стимулирует синтез ДНК и протеинов. Обладает селективным действием, преимущественно на шейку матки, влагалище, вульву, вызывает усиление пролиферации эпителия влагалища и шейки матки, стимулирует его кровоснабжение, способствует восстановлению эпителия при его атрофических изменениях в периоды пременопаузы и менопаузы, нормализует рН влагалищной среды, микрофлору влагалища, повышает сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспалительным процессам, оказывает влияние на качество и количество цервикальной слизи. Атрофичный эпителий замещается нормальным, хорошо кровоснабжаемым эпителием. Эстриол способствует васкуляризации тканей, а также активирует циркуляцию крови в тканях.
Учитывая возможность стимуляции пролиферативной активности эндометрия и риск возникновения гиперплазии или карциномы эндометрия при применении высоких доз локального эстрадиола, рекомендовано проведение ежегодной оценки состояния эндометрия [3,5,9]. Эстриол, применяемый по рекомендованным схемам, не вызывает гиперпластических процессов эндометрия.
В современной практике широко применяется препарат Эстрокад в виде вагинальных суппозиторий, содержащих 500 мкг эстриола.
Оказывая быстрый эффект в отношении урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов, препарат Эстрокад восстанавливает нормальную структуру слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, препятствует развитию инфекции и воспаления, стимулирует пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия, а также секрецию слизи во влагалище и в просвете уретры, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки уретры и влагалища, увеличивает содержание коллагена в соединительной ткани влагалища и уретры, связочном аппарате малого таза, повышает тонус гладкой мускулатуры влагалища, уретры, мышц тазового дна, способствует удержанию мочи. Первые признаки клинического улучшения наблюдаются уже через 5 дней терапии в обычном режиме. Однако для достижения оптимального клинического эффекта необходимо не менее 3 недель ежедневной терапии. Скорость наступления клинического эффекта, как правило, зависит от степени атрофии влагалищного эпителия или уротелия и индивидуальной чувствительности к препарату. В последующем рекомендуется переход на поддерживающий режим применения препарата с целью предупреждения возобновления рецидивов урогенитальных расстройств. В большинстве случаев при приеме ЗГТ сексуальная функция восстанавливается недостаточно, поэтому целесообразно комбинировать терапию с андрогенами. В связи с пересмотром многих аспектов применения ЗГТ после известного исследования WHI (2002) уточнена их эффективность при лечении урогенитальных расстройств [7]. Симптомы вагинальной атрофии остаются главным показанием для назначения гормонотерапии. Назначение системной терапии показано при сочетании симптомов вагинальной атрофии с другими климактерическими нарушениями (климактерический синдром, остеопороз и т.д.). Эффективность монотерапии эстрогенами (системной или локальной) при нарушениях мочеиспускания не доказана. При сочетании вагинальной атрофии с симптомами гиперактивного мочевого пузыря «золотым стандартом» является комбинированное лечение препаратами антимускаринового действия и локальных эстрогенов. Применение ЗГТ малоэффективно при изолированных симптомах стрессового недержания мочи [1,2]. Основным методом лечения женщин с «чистой» формой стрессового недержания мочи остается хирургический. Однако при подготовке к оперативному лечению необходимо выявлять симптомы вагинальной атрофии и купировать их. Во многих исследованиях показано снижение частоты и степени проявления рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе при приеме локальных эстрогенов. Подобный эффект можно объяснить прямым пролиферативным действием эстрогенов на вагинальный эпителий и уротелий, восстановлением популяции лактобацилл, нормализацией рН и поддержанием колонизационной резистентности [3,5,9].
Таким образом, в настоящее время альтернативы гормональной терапии урогенитальных расстройств не существует. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения является применение локальных форм эстриола, в частности, препарата Эстрокад, который показал высокую эффективность в комплексной терапии заболеваний, вызванных недостаточным содержанием эстрогенов в организме женщин в перименопаузальном периоде.
Литература
1. Балан В. Е., Анкирская А. С., Есесидзе З. Т., Муравьева В. В. // Consilium medicum. 2001; №7; 3. – С. 326–331.
2. Балан В. Е. // Гинекология.–2000.– № 5; 2.– С.140–142.
3. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. и др. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн. «Медицина климактерия» под ред. В.П. Сметник. М.: ООО «Издательство Литтерра», 2006; 217–90.
4. Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Автореф дисс. … канд. мед. наук. М., 2003.
5. Кулаков В. И., Сметник В. П. // Руководство по климактерию. – М., 2001. – 685 с.
6. Ледина А.В., Куликов А.Ю., Толкушин А.Г. Комплексное лечение и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономика. 2009; 1.
7. A more comprehensive list of references will be found in a special Supplement to Climacteric. 7th IMS Workshop in Budapest. 2007.
8. Al–Baghdadi O, Ewies AA. Topical estrogen therapy in the management of post–menopausal vaginal atrophy: an up–to–date overview. Climacteric 2009; p. 91–105.
9. Calleja–Agius J, Brincat MP. Urogenital atrophy. Climacteric 2009; 12: 279–85.
10. Cavallini E. Dinaro, Giocolano A. et al. Estrogen receptor (ER) and ER–related receptor expressoin in normal and atrophic human vagina. Maturitas 2008; 219–25.
11. Weisberg E, Ayton R, Darling G et al. Endometrial and vaginal effects of low–dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Cimacteric 2005; 83–92.
Новости/Конференции
Все новости
19 апреля 2024
Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья
Ближайшие конференции
Читать дальше