Оптимизация комплексной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в амбулаторной практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 20.03.2017 стр. 91-97
Рубрика: Гинекология Акушерство
В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВВК), что обусловлено вирулентностью грибов рода Candida и их адаптивностью к антимикотической терапии, многообразием клинической симптоматики, частыми сопутствующими заболеваниями, как генитальными, так и экстрагенитальными.
Цель: повышение эффективности лечения пациенток с ХРВВК путем коррекции местных иммунологических нарушений в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Материал и методы: в проспективное исследование были включены 100 женщин с рецидивирующим ВВК. Пациентки основной группы (n=50) в отличие от группы сравнения (n=50) до антимикотиков получали Галавит® (100 мг) ректально по схеме: в течение первых 5 дней – ежедневно, далее 5 доз – через 48 ч, последние 10 доз – через 72 ч; итраконазол (200 мг/сут на протяжении 3 дней) принимали с 15-й дозы Галавита®. Комплексное клинико-микробиологическое, иммунологическое обследование проводилось трижды: исходно, после курса лечения, спустя 6 мес. после терапии.
Результаты: в основной группе после терапии нормализовались фагоцитарная, секреторная, биоцидная функции нейтрофильных гранулоцитов; IL-1β/IL4 и IFNγ/IL4 были выше аналогичных параметров у женщин группы сравнения в 3 и 2,8 раза, а спустя 6 мес. после лечения – в 2,8 и 2,9 раза соответственно. В основной группе в отличие от группы сравнения после курса терапии в 1,2 раза чаще достигнуты клинико-лабораторные критерии излеченности, в 2 раза реже встречалось кандидоносительство; спустя 6 мес. в 2,1 раза реже возникали рецидивы, в 2,2 раза реже отмечалось кандидоносительство.
Заключение: комплексное лечение ХРВВК, включающее наряду с антимикотиками аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®), способствует нормализации функционально-метаболической активности макрофагов и формированию полноценного иммунного ответа по Th1-типу на уровне цервико-вагинальной зоны, что значительно улучшает результаты лечения.

Ключевые слова: хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, локальный иммунитет, иммуномодулирующая терапия, Галавит®, аминодигидрофталазиндион натрия.

Для цитирования: Нейфельд И.В., Рогожина И.Е., Скупова И.Н. Оптимизация комплексной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в амбулаторной практике // РМЖ. 2017. №2. С. 91-97
Optimization of ambulatory treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis 
Neufeld I.W., Rogozhina I.E., Skupova I.N.

Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky

There is a tendency to an increase in chronic recurrent vulvovaginal candidiasis (CRVVC), caused by Candida fungi virulence and adaptability to antimycotic therapy, and the variety of clinical symptoms, often associated with genital and extragenital diseases.
Objective: Improving the efficiency of the ambulatory treatment of patients with CRVVC by correction of the local immunological disorders.
Patients and methods: The prospective study included 100 women with recurrent VVC. In contrast to the comparison group (n=50) the patients of the control group (n=50) received Galavit® (100 mg) rectally before antifungals according to the scheme: each day during the first 5 days, then 5 doses - every 48 hours and the last 10 doses - every 72 hours; they  also took Itraconazole (200 mg per day for 3 days) beginning with the 15-th dose of Galavit®. Complex clinical, microbiological, and immunological examination was conducted three times: at baseline, after treatment, 6 months after therapy.
Results:  After the treatment the phagocytic, secretory and biocidal functions of neutrophilic granulocytes were normalized in the control group; IL-1β/IFN-γ and IL4/IL4 were 3- and 2.8-times higher than in the comparison group, and  2.8 and 2.9 times higher after 6 months period. After the treatment the clinical and laboratory criteria of cure were achieved 1.2 times more often in the control group, Candida carrier state occurred 2 times less frequently; 6 months later the recurrence rate was 2.1 times lower and Candida carrier state occurred 2.2 times less frequently.
Conclusion: A complex antifungal treatment of CRVVС added with aminodehydroabietic sodium (Galavit®) contributes to normalization of the functional metabolic activity of macrophages and the formation of a full immune response of Th1-type in the cervico-vaginal area, thus significantly improving the results of treatment.

Key words: chronic recurrent vulvovaginal candidiasis, local immunity, immunomodulating therapy, Galavit®, aminodihydrophthalazinedione sodium.
For citation: Neufeld I.W., Rogozhina I.E., Skupova I.N. Optimization of ambulatory treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis  // RMJ. 2017. № 2. P. 91–97.

Статья посвящена оптимизации комплексной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

    Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) относится к наиболее распространенным заболеваниям урогенитального тракта, при этом отмечается, что в репродуктивном возрасте 1 эпизод заболевания переносят 75% женщин, 2 и более – 40–45% [1]. В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию встречаемости длительно текущих, рецидивирующих форм ВВК [2–4], обусловленная наличием следующих факторов: разноликостью и вирулентностью грибов рода Candida; многообразием клинической симптоматики; сложностью нивелирования фоновых заболеваний, как генитальных, так и экстрагенитальных; адаптивностью грибов к антимикотической терапии. Одновременно с этим регистрируется увеличение удельного веса хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВВК), вызываемого non-albicans видами грибов рода Candida, обладающих зачастую генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам [5].
    Вопрoс о пpичинах фoрмирования peцидивирующего ВВК не pешен oкончательно, т. к. возникновение рецидивов возможно и у женщин, не имеющих общеизвестных факторов риска, провоцирующих обострение заболевания [3]. С учетом накопленных на сегодняшний день сведений о механизмах резистентности и саногенеза кандидозной инфекции особое внимание исследователи, занимающиеся проблемой ХРВВК, направляют на изучение вопросов функционирования и регуляции локальных подсистем иммунитета, в частности иммунитета слизистых генитального тракта, акцентуации его роли в механизмах рецидивирования Candida-инфекции [1, 6–9].
    Исходя из этого обоснованным подходом является применение в схемах лечения ХРВВК иммунотропных препаратов [10]. Однако попытки включения в комплекс лечебных мероприятий некоторых иммунопрепаратов несколько повысили эффективность лечения, но не решили проблемы полностью [1, 4]. Это связано с отсутствием направленного назначения этих препаратов, многообразием и неоднозначностью представлений об иммунных реакциях со стороны слизистых в случаях Candida-ассоциированных инфекций [1, 3, 9, 11]. Вместе с тeм учет возмoжностей отдельно взятых прeпаратов, способных осуществлять коррeкцию на уровне субпoпуляций иммунорегуляторных клеток, возможно, позволит выделить способы тeрапии ХРВВК, напрaвленные, с однoй стороны, на наиболее полную микробиолoгическую сaнацию, а с другой – на нормaлизацию локальной иммунореактивности клеток слизистой оболочки влагалища.
    Цель: повышение эффективности лечения пациенток с рецидивирующим ВВК путем коррекции местных иммунологических нарушений в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

    Материал и методы

    В проспективное исследование были включены 100 женщин с рецидивирующим ВВК, средний возраст пациенток составил 29,2±2,4 года. Обязательным условием включения в группу исследования являлось полученное от пациенток письменное добровольное согласие. Критериями исключения из исследования являлись: наличие инфекций, передаваемых половым путем, бактериального вагиноза, ВИЧ, гепатита, беременности, соматических заболеваний в стадии декомпенсации, онкологических заболеваний, эндокринопатий; прием гормональных контрацептивных средств; применение противогрибковых, антибактериальных, антисептических препаратов в течение 2-х мес., предшествующих обследованию. 
    Все пациентки, удовлетворяющие критериям включения/исключения, случайным образом были подразделены на 2 группы. Основную группу составили 50 женщин, которые по поводу обострения хронического ВВК наряду с проводимой противогрибковой терапией получали лечение препаратом Галавит® (аминодигидрофталазиндион натрия, ООО «Сэлвим», Россия). Галавит® назначался до проведения антимикотической терапии в виде ректальных суппозиториев (100 мг) однократно на ночь по схеме [13]: в течение первых 5 дней – ежедневно, последующие 5 доз – через 48 ч, последние 10 доз – через 72 ч; курс составил 20 суппозиториев. В схему лечения с 15-й дозы препарата Галавит® добавлялся с учетом чувствительности изолятов грибов Candida системный антимикотик – итраконазол (Румикоз®) по 200 мг 1 р./сут на протяжении 3 дней. Пациенткам группы сравнения (n=50) лечение ХРВВК проводилось согласно общепринятым критериям в соответствии с чувствительностью грибов по схеме [2–4]: итраконазол (Румикоз®) по 200 мг 1 р./сут на протяжении 3 дней с последующей поддерживающей терапией (по 200 мг 1 р./нед. на протяжении 6 мес.). Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрастному критерию с исследуемыми группами. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. За время наблюдения пациентки рассматриваемых нами групп были обследованы трижды: 1-й визит – до начала лечения, 2-й визит – на 46 сут терапии (обусловлено завершением схемы лечения рецидива ВВК в основной группе предлагаемым нами способом [13]), 3-й визит – через 6 мес. наблюдения. 
Рис. 1. Дизайн исследования
    В работе нами были использованы общепринятые методы исследования: физикaльный, иммунoлoгический, бaктериоскопический, бaктериологический. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике основных клинических проявлений, особенностям иммунологического статуса, результатам культуральных исследований на среде Сабуро и микроскопии мазка. При помощи тест-системы Fungiscreen (BIO RAD) осуществлялась видовая идентификация возбудителей ВВК; in vitro диско-диффузионным методом проводилось определение чувствительности выделенных культур Candida spp. к антимикотикам [14]. Иммуноглобулины определяли методом простой радиальной иммунoдиффузии в геле с использованием монoспецифических стандаpтных сыворoток по Mancini et al. [15]. На иммуноферментном анализаторе ACCENT (Финляндия) с помощью наборов-диагностикумов производства ООО «Цитокин» (Россия, г. Санкт-Петербург) определяли спектр про- и противовоспалительных цитокинов. Фагоцитарную активность оценивали в тесте с живoй культурой Staphylococcus aureus; фагoцитарный показатель и фагoцитарное число нейтрофилов вычисляли по В.М. Берману и Е.М. Слaвской; кислородозависимый метаболизм изучали в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте; проводился расчет функционального резерва нейтрофилов; нефелометрическим методом на аппарате СФЭК-56 определяли лизоцимную активность вагинального секрета и уровень лизоцима [16].
    Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. С целью выбора методики статистического анализа проведена проверка соответствия изучаемых количественных показателей закону нормального распределения на основе критерия Шапиро – Уилка [17]. Сравнение переменных выполнялось при помощи критерия Вилкоксона, сравнение групп – при помощи U-критерия Манна – Уитни; для оценки статистической значимости различий использовались параметрические и непараметрические методы [17].

    Результаты

    Согласно полученным результатам женщины основной группы и группы сравнения страдали ХРВВК в среднем 4,8±1,7 года, при этом в течение 12 мес. рецидивы у них отмечались в среднем до 5,2±1,4 раза (р>0,05).
    Сравнительный анализ клинико-анамнестических (табл. 1) и лабораторных (табл. 2) данных исходного статуса пациенток установил сопоставимость рассматриваемых групп по всем анализируемым параметрам (р>0,05) и выявил особенности рецидивирующего течения хронического ВВК, заключающиеся в том, что в 86% случаев ХРВВК был обусловлен Candida albicans, на втором месте по распространенности оказалась Candida glabrata (6%); Candida tropicalis, Candida krusei и Candida parapsilosis (в ассоциациях с С. albicans и самостоятельно) определялись, соответственно, в 4%, 3% и 1% случаев.

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических параметров у пациенток с ХРВВК
Таблица 2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей вагинального секрета у пациенток   
 Обращает на себя внимание тот факт, что побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений при проведении лечения ХРВВК у пациенток рассматриваемых нами групп не было зарегистрировано.
    После завершения терапии у пациенток обеих групп нами выявлено статистически значимое уменьшение интенсивности всех субъективных симптомов и клинических проявлений по сравнению с исходными данными (табл. 1). Однако в ходе сравнительного анализа эффективности проводимой терапии нами были обнаружены достоверные различия между группами к визиту 2 (табл. 1). Так, в основной группе клинические проявления ХРВВК купировались у абсолютного большинства пациенток: явлений отека, гиперемии как вульвы, так и влагалища не было выявлено ни в одном случае; нивелирована сухость слизистой влагалища; остальные симптомы встречались в единичных случаях, при этом их частота не превышала 4%. В то время как в группе сравнения динамика клинических проявлений по всем анализируемым нами параметрам симптомокомплекса ХРВВК была менее выраженной; более того, у ряда женщин сохранялись признаки заболевания, причем встречаемость некоторых из них достигала более 10% (табл. 1). Наблюдаемое снижение интенсивности жалоб и клинических проявлений заболевания сопровождалось уменьшением случаев выделения во влагалищном отделяемом Candida spp. При этом лабораторные показатели (табл. 2) значительно разнились в зависимости от применяемого метода лечения.
    При оценке клеточных факторов вагинального секрета (табл. 2) установлено, что исходно у пациенток с ХРВВК общее число лейкоцитов и количество жизнеспособных нейтрофилов были достоверно выше аналогичных показателей у здоровых женщин (р<0,05). В процессе лечения эти показатели нормализовались у пациенток основной группы и сохранялись таковыми во время всего наблюдения, в группе сравнения наметилась лишь тенденция к их снижению (табл. 2). Фагоцитарное число у пациенток основной группы ко времени визита 2 увеличилось в 2 раза, в то время как в группе сравнения возрастание произошло в 1,3 раза (табл. 2; р<0,05).
    При изучении функциональной активности нейтрофилов вагинального секрета у пациенток с ХРВВК было установлено исходное снижение активности и интенсивности фагоцитоза по сравнению с аналогичными параметрами в группе контроля (табл. 2; р<0,05). После проведенного лечения, как представлено в таблице 2, у пациенток основной группы отмечалось возрастание активности фагоцитоза на 61,2%, а интенсивности фагоцитоза – на 18,2%; в то время как повышение аналогичных параметров у пациенток группы сравнения составило 35,8% и 10,5% соответственно (р<0,05 в обоих случаях).
    Исходно как в основной группе, так и в группе сравнения нами зарегистрировано повышение спонтанной и индуцированной НСТ-активности нейтрофилов вагинального секрета в отличие от аналогичных показателей в группе контроля (табл. 2). Ко времени визита 2 у пациенток основной группы отмечались снижение индуцированной НСТ-активности (p<0,05) и нормализация спонтанной НСТ-активности (p<0,05); у женщин группы сравнения – уменьшение вышеупомянутых параметров (р<0,05), нормализации их значений достигнуто не было. У пациенток с ХРВВК функциональный резерв нейтрофилов исходно был ниже нормы (табл. 2); после завершения терапии в основной группе наблюдалось его повышение в 1,3 раза (p<0,05), тогда как в группе сравнения возрастание этого показателя было незначительным (р>0,05).
    В ходе изучения лизосомальной активности нейтрофилов нами установлено повышение содержания лизосом у женщин с ХРВВК по сравнению с аналогичным параметром у здоровых (р<0,05). Во время визита 2 в основной группе зарегистрировано достоверное снижение данного показателя относительно исходных значений в 2,6 раза, в группе сравнения – в 1,6 раза (табл. 2).
    После завершения терапии у пациенток основной группы отмечались рост уровня лизоцима в вагинальном секрете на 40,7% (р<0,05) и увеличение sIgA на 70,7% (р<0,05), причем значения вышеупомянутых параметров через полгода наблюдения сохранялись практически на достигнутом уровне (табл. 2). В группе сравнения к визиту 2 была установлена менее выраженная тенденция к возрастанию данных показателей: содержание лизоцима возросло на 17% (р<0,05), sIgA – на 43,9% (р<0,05); ко времени визита 3 было зафиксировано возвращение значений вышеупомянутых параметров практически к исходным данным (табл. 2).
    У пациенток обеих групп достоверно значимых изменений в уровнях IgM на протяжении всего исследования не зарегистрировано (р>0,05). После терапии ХРВВК было отмечено уменьшение уровня IgG в обеих группах, причем значение данного показателя у пациенток основной группы во время визитов 2 и 3 было достоверно ниже аналогичного показателя у женщин группы сравнения (табл. 2). 
    Анализируя параметры цитокинового статуса, мы отметили, что после лечения у пациенток обеих групп отмечалось повышение уровней провоспалительных цитокинов: при этом по сравнению с исходными данными возрастание IL-1β у пациенток основной группы происходило в 2 раза, группы сравнения – в 1,2 раза (р<0,05), IFNγ – в 2,8 и 1,8 раза (р<0,05) соответственно (табл. 2). Терапия ХРВВК способствовала снижению уровня противовоспалительного цитокина IL-4 (табл. 2), причем его понижение в основной группе было более значимым (в 2,2 раза), чем в группе сравнения (в 1,2 раза). Спустя 6 мес. мониторинга концентрации цитокинов у пациенток основной группы, в отличие от аналогичных параметров женщин группы сравнения, находились в пределах допустимых значений нормального диапазона (табл. 2).
    Более того, нами в качестве дoполнительного критeрия направленнoсти диффeренцировки Th0-клeтoк были введены кoэффициенты, характеризующие сoотношение про- и противовоспалитeльных цитокинов: IL-1β/IL4 и IFNγ/IL4. Эти коэффициенты у пациенток основной группы после завершения терапии были достоверно выше аналогичных параметров у женщин группы сравнения в 3 и 2,8 раза, а через 6 мес. после лечения – в 2,8 и 2,9 раза соответственно (табл. 2). Причем через 6 мес. после терапии у пациенток основной группы изучаемые коэффициенты активности цитокинов не отличались от контроля (рис. 2; р>0,05). Это, на наш взгляд, обусловлено тем, что благодаря иммуномодулирующим свойствам Галавита® через 6 мес. после терапии концентрaции IL-1β в цервикaльной слизи пoчти в 2 раза, а урoвень IFNγ – в 2,8 раза превышает исхoдные значения (табл. 2). У пациенток группы сравнения коэффициенты IL-1β/IL4 и IFNγ/IL4 на рассматриваемых нами сроках хoтя и нескoлькo повысились пo сравнению с исхoдными значениями, нo пo-прежнему нахoдились на дoстоверно более низком урoвне по сравнению с кoнтролем (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика соотношений цитокинов провоспалительной и противовоспалительной направленности у пациенток
    Сравнительная характеристика эффективности проводимой терапии ХРВВК у пациенток рассматриваемых нами групп представлена в таблице 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика эффективности проводимой терапии ХРВВК

    Обсуждение

    Согласно полученным результатам, несомненным лидером среди Candida spp. при ХРВВК является Candida albicans (в 86% случаев), non-albicans виды грибов рода Candida были представлены в 14% случаев. Данный факт согласуется с имеющимися научными сведениями [1–3, 5, 8], более того, работы ряда авторов [4, 18, 19] свидетельствуют о почти двукратном увеличении за последнее десятилетие заболеваемости ХРВВК, вызванного non-albicans видами.
    Вопрос о причинах и механизмах возникновения рецидивов ВВК не решен окончательно [1, 3], однако ведущее значение большинство исследователей придают локальным иммунным нарушениям [9, 11, 20].
    Согласно результатам данной работы, манифестация ХРВВК сопровождалась небольшим повышением содержания лeйкоцитов и количества жизнeспособных нeйтрофилов, что, по-видимому, oтражаeт активацию вoспалитeльного прoцесса при ХРВВК, т. к. извeстно, что ключевым этапoм в защите oрганизма от внeдрeния антигена являeтся выхoд нeйтрoфилов, свoeобразного «oтряда быстрoго рeагирования», к месту инвазии микрooрганизма для рeшeния своих эффeктoрных задач [16, 20]. Маловыраженной местной лейкoцитарной реакции сoпутствовала фaгoцитарная, секретoрнaя, биoциднaя дисфункция нейтрофильных гранулоцитов: снижение фагоцитарного числа, активности и интенсивности фагоцитоза, увеличение лизoсoмaльнoй aктивнoсти нейтрoфилов. Полученный у пациенток при рецидиве ХРВВК более низкий коэффициент функционального резерва нейтрофилов по сравнению с контролем (табл. 2) свидетельствует об уменьшении кислoрoдзависимoгo микрoбициднoгo пoтенциала гранулoцитов при Candida-инфекции.
    Установленное нами в цервико-вагинальном содержимом у пациенток основной группы и группы сравнения исходное низкое содержание провоспалительных цитокинов (IL-1β, ИНФ-γ) на фоне повышенных значений противовоспалительных (IL-4) указывает на наличие у женщин с ХРВВК недостаточно эффективного в противоинфекционной защите Th2-иммунного ответа, способствующего рецидивирующему течению ХРВВК. Данный факт подтверждается наблюдаемым у пациенток с ХРВВК понижением уровня лизоцима, что, согласно литературным данным [20], может быть связано с дефектом макрофагального звена иммунологической защиты.
    Полученные нами данные, характеризующие локальный иммунный статус при кандидозной инфекции, послужили патогенетическим обоснованием для разработки способа терапии ХРВВК, заключающегося в назначении аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит®) с последующим включением в схему лечения системного антимикотика [13].
    Результаты сравнительного исследования свидетельствуют о том, что сочетанное с антимикотиком назначение Галавита®, обладающего наряду с иммуномодулирующими свойствами и противовоспалительным действием [12], является более эффективным в лечении ХРВВК по сравнению с проведением противогрибковой монотерапии (табл. 3). Так, после завершения курса лечения ХРВВК предложенным нами способом в отличие от традиционного в 1,2 раза чаще были достигнуты клинико-лабораторные критерии излеченности, в 2 раза реже встречалось кандидоносительство. Более того, монотерапия системным антимикотиком у пациенток группы сравнения, согласно нашим результатам, не позволила достичь сохранения клинической ремиссии на длительный срок (табл. 3), что согласуется и с литературными научными данными [1, 2–4]. В то время как комбинированная терапия ХРВВК, включающая наряду с антимикотиком назначение иммуномодулирующего препарата Галавит®, по сравнению с проведением только этиотропного лечения позволила уменьшить частоту возникновения рецидивов через 6 мес. в 2,1 раза, кандидоносительство – в 2,2 раза, а также увеличить среднюю продолжительность периода ремиссии (табл. 3).
    Указанные выше различия в эффективности рассмотренных методов лечения ХРВВК обосновываются установленными нами характеристиками местного иммунного статуса.
    Согласно результатам нашего исследования, после курса терапии ХРВВК у пациенток, получавших только системную антимикотическую терапию, не происходит на местном уровне восстановления ряда показателей функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов (общего количества лейкоцитов, фагоцитарной и лизосомальной активности); сохраняются сниженные концентрации slgA и лизоцима; отмечается небольшое возрастание концентраций IFN-γ, IL-1β при сохранении повышенных значений IL-4. Вероятно, дисбаланс одного из основных вышеупoмянутых микрoбицидных и хемoтаксических факторов, усугубляющийся в течение полугода наблюдения, создает предпосылки для возникновения рецидива ВВК.
    Включение Галавита® в схему лечения ХРВВК индуцирует активацию иммунокомпетентных клеток слизистых цервико-вагинальной зоны, что обусловливает, как показали результаты нашего исследования, активацию параметров местного иммунитета и способствует более полноценной элиминации Candida spp. По-видимому, иммунокорригирующее действие препарата приводит к нормализации фагоцитарной активности нейтрофилов (повышению поглотительной, переваривающей способностей) и стимулированию метаболических реакций фагоцитирующих клеток (нормализация НСТ-теста), что повышает резервную возможность нейтрофилов осуществлять завершенный фагоцитоз. Помимо этого, у пациенток основной группы на всех сроках наблюдения после лечения было отмечено достоверно значимое повышение уровня лизоцима – одного из факторов неспецифической защиты организма, тесно связанного с функционированием моноцитарно-макрофагальной системы [16, 20].
    Отмечающиеся после терапии снижение концентрации IL-4 и значительное повышение концентрации IL-1β, INF-γ у пациенток основной группы можно объяснить обусловленной Галавитом® активацией клеток моноцитарно-макрофагальной природы с нормализацией секреции ими про- и противовоспалительных цитокинов в ответ на воздействие экзогенных Candida spp. Более того, у пациенток основной группы отношения INF-γ/IL-4 и IL-1β/IL-4, отражающие баланс цитокинов провоспалительной и противовоспалительной направленности, при мониторинге после лечения ХРВВК были достоверно выше аналогичных параметров у пациенток группы сравнения (р<0,05). Установленные нами зависимости являются свидетельством того, что включение в терапию ХРВВК иммуномодулятора Галавит® способствует переключению иммунного ответа с Тh2-типа на Тh1-тип, усиливая гибель грибов в фаголизосоме макрофага.

    Заключение

    Таким образом, патогенетически обоснованное включение в схему лечения пациенток с ХРВВК наряду с антимикотиками аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®) приводит к восстановлению функционально-метаболической активности нейтрофилов, нормализации функционирования мoноцитарно-макрoфагальной системы, а также к формированию полноценного иммунного ответа по Th1-типу. Вышесказанное, несомненно, обусловливает активацию противoкандидозных санoгенетических механизмов и более полнoценную элиминaцию Candida spp.
    Предлагаемое нами сочетание препаратов и последовательность их применения формируют рациональный фармакологический подход к терапии хронического ВВК, который, как показало проведенное исследование, позволяет поддерживать в отдаленном периоде активность иммунoкoмпетентных клеток слизистoй oбoлочки влагалища, что способствует удлинению периода ремиссии, заметно уменьшает частоту возникновения рецидивов и кандидоносительства.

Литература
1. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2011. Vol. 22(8). P. 421–429.
2. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с. [Vedenie bol'nyh s infekcijami, peredavaemymi polovym putem, i urogenital'nymi infekcijami: Klinicheskie rekomendacii / Rossijskoe obshhestvo dermatovenerologov i kosmetologov. M.: Delovoj jekspress, 2012. 112 s. (in Russian)].
3. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщины: Федеральные клинические рекомендации / Прилепская В.Н., Мирзабалаева А.К., Кира Е.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р. М., 2013. 50 с. [Diagnostika i lechenie zabolevanij, soprovozhdajushhihsja patologicheskimi vydelenijami iz polovyh putej zhenshhiny: Federal'nye klinicheskie rekomendacii / Prilepskaja V.N., Mirzabalaeva A.K., Kira E.F., Gomberg M.A., Apolihina I.A., Bajramova G.R. M., 2013. 50 s. (in Russian)].
4. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: новые критерии и международные рекомендации для врача-клинициста, основанные на принципах доказательной медицины // Доктор.Ру. 2011. № 9(68). С. 18–23 [Prilepskaja V.N. Vul'vovaginal'nyj kandidoz: novye kriterii i mezhdunarodnye rekomendacii dlja vracha-klinicista, osnovannye na principah dokazatel'noj mediciny // Doktor.Ru. 2011. № 9(68). S. 18–23 (in Russian)].
5. Олина А.А., Карпунина Т.И., Машуров М.Г. Особенности фармакокинетических свойств антимикотических препаратов и эффективность терапии вульвовагинального кандидоза // Уральский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 54–58 [Olina A.A., Karpunina T.I., Mashurov M.G. Osobennosti farmakokineticheskih svojstv antimikoticheskih preparatov i jeffektivnost' terapii vul'vovaginal'nogo kandidoza // Ural'skij medicinskij zhurnal. 2009. № 3. S. 54–58 (in Russian)].
6. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Системная фармакотерапия микозов сегодня // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 62–66 [Sergeev Ju.V., Sergeev A.Ju. Sistemnaja farmakoterapija mikozov segodnja // Consilium medicum. 2004. № 1. S. 62–66 (in Russian)].
7. Кузьмин В.Н. Кандидозный вульвовагинит: системный или локальный подход к адекватной терапии // Медицинский совет. 2011. № 11–12. С. 24–27 [Kuz'min V.N. Kandidoznyj vul'vovaginit: sistemnyj ili lokal'nyj podhod k adekvatnoj terapii // Medicinskij sovet. 2011. № 11–12. S. 24–27 (in Russian)].
8. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вагинальный кандидоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье женщины. 2002. № 1. С. 3–8 [Prilepskaja V.N., Bajramova G.R. Vaginal'nyj kandidoz: jetiopatogenez, klinika, diagnostika, principy terapii // Kontracepcija i zdorov'e zhenshhiny. 2002. № 1. S. 3–8 (in Russian)].
9. Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К. и др. Факторы местной иммунореактивности у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий // Проблемы медицинской микологии. 2006. № 4(8). С. 19–22 [Shabashova N.V., Mirzabalaeva A.K. i dr. Faktory mestnoj immunoreaktivnosti u zhenshhin s hronicheskim recidivirujushhim kandidozom genitalij // Problemy medicinskoj mikologii. 2006. № 4(8). S. 19–22 (in Russian)].
10. Симбарская М.Л., Долго-Сабурова Ю.В. и др. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // Проблемы медицинской микологии. 2012. № 3(14). С. 32–37 [Simbarskaja M.L., Dolgo-Saburova Ju.V. i dr. Immunomodulirujushhaja terapija v kompleksnom lechenii recidivirujushhego kandidoznogo vul'vovaginita // Problemy medicinskoj mikologii. 2012. № 3(14). S. 32–37 (in Russian)].
11. Шабашова Н.В. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и иммуногенетические механизмы врожденной чувствительности макроорганизма к Candida spp // Проблемы медицинской микологии. 2012. № 4(14). С. 20–28 [Shabashova N.V. Hronicheskij kandidoz kozhi i slizistyh obolochek i immunogeneticheskie mehanizmy vrozhdennoj chuvstvitel'nosti makroorganizma k Candida spp // Problemy medicinskoj mikologii. 2012. № 4(14). S. 20–28 (in Russian)].
12. Видаль Специалист / Акушерство и гинекология: справочник. М.: Видаль Рус, 2015. 152 с. [Vidal' Specialist / spravochnik «Akusherstvo i ginekologija». M.: Vidal' Rus. 2015. 152 s. (in Russian)].
13. Нейфельд И.В., Рогожина И.Е., Скупова И.Н. Способ лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Заявка на изобретение № 2016140392 от 13.10.2016. [Nejfel'd I.V., Rogozhina I.E., Skupova I.N. Sposob lechenija recidivirujushhego vul'vovaginal'nogo kandidoza. Zajavka na izobretenie № 2016140392 ot 13.10.2016 (in Russian)].
14. Аравийский Р.А., Климко Н.Н. и др. Диагностика микозов. СПб., 2004. 185 с. [Aravijskij R.A., Klimko N.N. i dr. Diagnostika mikozov. SPb., 2004. 185 s. (in Russian)].
15. Mancini G., Carbonara A., Heremans I. Immunochemical quantitation of antitgens by singl radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. Vol. 2. P. 235–254.
16. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с. [Allergologija i immunologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. R.M. Haitova, N.I. Il'inoj. M.: GJeOTAR-Media, 2009. 656 s. (in Russian)].
17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с. [Rebrova O.Ju. Statisticheskij analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA. M.: MediaSfera, 2002. 312 s. (in Russian)].
18. Spinillo A., Cappuzo E., Gulmentti R. et al. Prevalence of and risk factors for fungal vaginitis caused by non-albicans species // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1997. Vol. 176(1 Pt. 1). P. 138–141.
19. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species // Med Monatsschr Pharm. 2010. Vol. 33(9). P. 324–333.
20. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 2000. 223 с. [Totoljan A.A., Frejdlin I.S. Kletki immunnoj sistemy. SPb.: Nauka, 2000. 223 s. (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?