Произошедшие в последние десятилетия на территории РФ социально–экономические, политические и культурные преобразования сопровождались значительным снижением покупательской способности населения, либерализацией сексуальной морали, резким изменением нравственных приоритетов, личностных и общественных ценностей в обществе. Следствием этих преобразований явились социально детерминированные изменения стандарта репродуктивного поведения подростков и молодых людей на менее безопасный, ассоциированный с высоким риском абортов и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
По данным литературы, первая беременность, наступившая в подростковом возрасте, заканчивается индуцированным абортом более чем в 80% случаев [1,2,3]. Наряду с этим на фоне ускорения полового созревания, роста сексуальной активности подростков, отсутствия государственной системы образования подрастающего поколения по вопросам профилактики нежелательной беременности реальностью наших дней стало деторождение в ювенильном возрасте, получившее название феномена «подросткового материнства» [4,5,6]. По данным Минздрава РФ (2003) в последние годы каждый десятый новорожденный в России рож­дается у матери–подростка, каждый десятый аборт (10,3%) производится в возрастной группе 15–19 лет. Зачастую беременная юного возраста уже имеет в анамнезе перенесенный аборт или роды [6,7].
В последние годы уровень материнской смертности в стране не достигает европейского уровня, а ее ведущей причиной остаются последствия абортов, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составляет 20,5% [8]. Во многих регионах РФ доля юных рожениц в общей структуре родов продолжает оставаться достаточно высокой [9,10], несмотря на существенное снижение в последние годы, что, вкупе с высоким уровнем абортов, определяет влияние подростковой популяции на показатели материнской заболеваемости и смертности, демографическую ситуацию в целом.
Целью настоящего исследования явилось снижение уровня материнской смертности женщин юного возраста на территории Приморского края на основании внедрения системы мер по предупреждению абортов и нежелательной беременности в возрастной группе до 19 лет.
Для достижения данной цели были поставлены соответствующие задачи: изучить особенности репродуктивного поведения, уровень информированности деву­шек–под­ростков и беременных ювенильного возраста по вопросам профилактики инфекций, передаваемых по­ловым путем (ИППП) и абортов, их приоритеты и потребности в получении информации о контрацепции; выявить и доказать статистическую взаимосвязь абортов с уровнем материнской смертности женщин юного возраста в регионе; разработать и внедрить систему мер по предупреждению нежелательной беременности в ювенильном возрасте с последующей оценкой ее эффективности.
Материалы и методы. Настоящее исследование проводилось на базе учреждений здравоохранения и образования Приморского края в 1998–2004 гг. Для изучения особенностей репродуктивного поведения производилось комплексное социально–психологическое исследование 6195 респонденток в возрасте 13–19 лет, в том числе 2202 юных матерей и 867 девушек–подростков, прервавших беременность (исследуемая группа) и 4407 респонденток в возрасте 20–49 лет, в том числе 1230 матерей, воспитывающих детей подросткового возраста, и 447 женщин, прервавших беременность (контрольная группа). Исследование проводилось путем добровольного анонимного анкетирования с помощью анкеты–опросника, специально разработанной с учетом поставленных задач.
Для изучения особенностей структуры и причин материнской смертности производилась сплошная выборка архивной первичной медицинской документации умерших женщин за период 1991–2003 гг., подпадающих под эту категорию (n=196). Из них путем типологической выборки документации женщин до 19 лет была сформирована исследуемая группа (n=19), остальные составили группу сравнения.
Методологической основой решения задач третьего направления явился системный подход, который заключался во внедрении в действующую практику здравоохранения и учебный процесс на этапах додипломного и последипломного образования медицинских работников разработанной системы региональных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек–подростков, снижение материнской заболеваемости и смертности женщин ювенильного возраста.
Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона–Ман­на–Уит­ни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стью­ден­та (t) и c2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовался метод Спир­ме­на, при абсолютном значении коэффициента корреляции r?0,75 связь оценивалась как сильная, при r>0,25, но <0,75 – как умеренная, и при r<0,25 – как слабая.
Результаты исследования и их обсуждение. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о том, что современные девушки–подростки имеют низкий, не со­от­ветствующий требованиям современности, уровень репродуктивного образования и неадекватное половое воспитание в семье. Уровень информированности по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и аборта, который 70,2% подростков считают достаточным, формируется у них под доминирующим влиянием СМИ (100,0%) и ближайшего социального окружения (родители и члены семьи – 59,8%, подруги, друзья – 44,6%), что не соответствует их фактическим потребностям (родители – 96,9%, медицинские работники – 61,5%, специальная литература – 40,2%). Боль­шин­ство девушек–подростков считают приемлемым обсуждение с ребенком в семье вопросов, касающихся интимных отношений и деторождения, 65,2% думают, что эта информация носит социально–защитный характер. Это мнение разделяют 90,9% взрослых женщин.
Между тем, проведенный анализ показал, что более половины матерей, воспитывающих детей–подростков (52,6%), сами не получили достаточного полового воспитания, 42,7% из них не знают, что такое «безопасные» сексуальные отношения, 7,3% – считают аборт безопасным, 15,4% – не знают различий между методами прерывания беременности, 15,1% – неизвестны никакие (!) методы контрацепции. При этом 77,1% респонденток лучше всего знают метод внутриматочной контрацепции (ВМК) и 42,5% считают его наиболее оптимальным. В результате каждая вторая (55,8%) девушка–подросток имеет неправильные представления о сути «безопасности» сексуальных отношений, каждая тринадцатая (7,7%) – нулевой уровень знаний о современных средствах контрацепции, 38,0% – ничего не знает об аборте, каждая пятая (20,4%) – считает безопасной ВМК, каждая двенадцатая (8,1%) уверена, что безопасных методов контрацепции вообще не существует.
Большинство опрошенных девушек (79,7%) счита­ют, что репродуктивное образование должно быть частью образовательного процесса, аналогичное мнение высказывают 90,2% матерей, воспитывающих детей подросткового возраста. При этом уровень информированности, представления по вопросам безопасности сексуальных отношений и контрацепции, потребности девушек–подростков в этом отношении существенно зависят от возраста (r=0,8), что требует дифференцированного подхода к разработке методологии репродуктивного образования будущих матерей и организации информационно–образовательной работы с подростками различных возрастных групп. Вместе с тем, неадекватный уровень репродуктивного образования взрослых женщин, в том числе матерей, ставит во главу угла информационно–образовательную работу не только с девушками, но и родителями, семьями, воспитывающими дочерей, а также всеми специалистами, работающими с подростками.
Проведенное исследование позволило установить, что среди современных девушек–подростков старше 13 лет 54,3% сексуально активны, при этом 82,6% девушек начинают половую жизнь до совершеннолетия, в том числе 10,7% – в возрасте моложе 15 лет. Средний возраст их сексуального дебюта составляет 16,08±0,04 лет. Психосоциальная установка девушки на возраст начала половой жизни не всегда определяет его в действительности – в каждом пятом случае сексуальный дебют в подростковом возрасте социально детерминирован, а в 6,0% случаев носит принудительный характер.
Юные беременные начинают половую жизнь почти на год раньше сверстниц группы сравнения – (73,3% – в 15–16 лет, в группе сравнения – 54,8%, p<0,05). Средний возраст их сексуального дебюта составляет 15,7±0,03 лет (p<0,01). Наряду с тем, что каждая вторая (50,4%) имеет сознательную психосоциальную установку на начало половой жизни до 18 лет (в группе сравнения – 37,8%, p<0,01), особенности их репродуктивного поведения предопределены более низким уровнем репродуктивного образования и более неадекватным половым воспитанием в семье, которая является основным и наиболее приемлемым (84,7%) источником информации юных женщин по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики ИППП и аборта (89,3%).
Для современных подростков типична модель сексуальных отношений вне брака (95,0%) и низкий уровень психосоциальной готовности к ответственному сексуально–брачному партнерству (99,7% не ориентированы на сексуальный дебют в браке, 77,1% приемлют внебрачные сексуальные отношения, 19,5% допускают наличие одновременно нескольких половых партнеров), что отражает тенденции, характерные для всего женского населения репродуктивного возраста (в контрольной группе большинство женщин не состояли в браке (60,4%), 77,1% считали приемлемыми внебрачные сексуальные контакты, 19,5% допускали наличие одновременно нескольких половых партнеров).
В то же время полученные данные свидетельствуют о формировании у современных подростков тенденции к моногамным отношениям, несмотря на более высокий промискуитет по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, большинство девушек имеют в анамнезе только одного (74,5%) или двух (20,2%) половых партнеров. При этом их отличает менее рискованное сексуальное поведение – они в 1,8 раза чаще практикуют безопасные сексуальные отношения (43,5% против 23,8%, p<0,05). Доля лиц, входящих в группу высокого риска по заражению ИППП (никогда не предпринимали никаких мер по предохранению от заражения) среди девушек–подростков, оказалась в 2,3 раза ниже по сравнению с женщинами репродуктивного возраста (12,0% против 27,8%, p<0,01).
Наряду с этим, юных беременных отличает значительно более рискованное сексуальное и репродуктивное поведение – для них характерна более высокая частота незапланированного сексуального дебюта (33,6% против 26,0%), в том числе принудительного (10,2% против 6,0%, p<0,05) и чрезвычайно низкая доля лиц, практикующих безопасные сексуальные отношения (3,9% против 43,5%, p<0,05). Каждая третья юная беременная (32,0%) никогда не предохранялась от возможного заражения ИППП, каждая вторая (51,3%) – не принимала никаких мер предохранения от нежелательной беременности (в группе сравнения – соответственно 12,0% и 4,5%, p<0,05).
Настоящее исследование позволило подтвердить, что современные девушки–подростки характеризуются неадекватным контрацептивным поведением. Их отличает нерегулярное использование контрацепции (61,3%); в структуре используемых методов (рис. 1) преобладают низкоэффективные – презервативы (66,4%), прерванный половой акт (39,3%) и спермициды (31,9%), тогда как в контрольной группе – прерванный половой акт (44,9%), презервативы (39,5%) и КОК (21,5%) (p<0,05).
Потребителями КОК являются всего 8,7% подростков, причем пробует применять контрацептивы каждая пятая, но половина потребителей от регулярного использования метода отказываются. Подростки реже обращаются за контрацепцией по сравнению с женщинами репродуктивного возраста – только половина девушек, нуждающихся в контрацепции, обращаются за советом, причем половина из них, в свою очередь, советуются с матерью или подругами. В результате лишь каждая четвертая из сексуально активных девушек–подростков получает квалифицированную контрацептивную помощь. Особенностью подросткового возраста является стремление самостоятельно выбрать метод контрацепции и принять решение об его использовании.
При выборе контрацептивного метода или средства девушки–подростки отдают приоритет надежности (90,3%), безопасности для здоровья (42,2%) и удобству применения (34,7%). Всем этим требованиям более всего отвечают современные гормональные контрацептивы и качественные презервативы, частота использования которых достоверно выше в группе консультированных подростков. Несмотря на это, в качестве метода регулярной контрацепции КОК применяют всего 8,7% девушек. В то же время 6,0% подростков используют ВМК, что во многом обусловлено репродуктивным поведением матерей.
Юные беременные отличаются еще более низким уровнем информированности о контрацепции, в том числе гормональной (12,1% против 57,9% в группе сравнения, p<0,05), и различных методах прерывания беременности. Более половины из них (58,1%) не знают, «чем различаются методы прерывания беременности», а доля считающих наиболее безопасным прерывание беременности в позднем сроке в 2 раза выше, чем в группе сравнения (8,3% против 4,1%, p<0,05). При этом 27,9% считают оптимальными ВМК, каждая десятая (9,6%) уверена, что безопасных методов контрацепции не существует.
Беременные юного возраста характеризуются более низкой мотивацией на планируемое деторождение, что указывает на отсутствие психологической готовности к ответственному материнству. Наряду с одинаково низкой частотой обращения за контрацептивной помощью (47,2%) вследствие менее выраженной приемлемости получения соответствующей информации от медицинских работников (43,8%) и более низкой самоценности репродуктивного образования (56,3%), юные женщины более ориентированы на выбор метода контрацепции согласно квалифицированному совету (92,1% против 57,1%, p<0,05), чем их сверстницы группы сравнения.
В структуре методов контрацепции у беременных юного возраста преобладают низкоэффективные традиционные методы (73,8%) – презервативы (65,6%) и прерванный половой акт (31,9%), они в 1,8 раза реже используют спермициды (18,0% против 31,9%, p<0,05). Наряду с надежностью, безопасностью для здоровья и удобством в применении, для юных женщин приоритетом при выборе контрацептивного метода или средства является стоимость контрацептива (22,7%).
После наступления беременности для юных женщин характерно повышение психосоциальной готовности к ответственному партнерству, которое, наряду со стремлением зарегистрировать брак, выражается в снижении комплаентности внебрачных контактов (49,5% против 84,3%, p<0,05) и более выраженной тенденции к моногамии (84,5%).
Заслуживают внимания результаты, полученные при изучении контрацептивной помощи, полученной респондентками при прерывании нежелательной беременности в подростковом возрасте. Установлено, что получали совет по контрацепции после перенесенного аборта 64,8% юных женщин, что сопоставимо с контрольной группой (60,0%, p>0,1). При этом они чаще, чем взрослые женщины, пытались следовать данным им рекомендациям (66,0% против 30,0%, p<0,05).
При изучении причин, которые мешали следовать советам врача по контрацепции после аборта, выявлено различие между юными беременными и женщинами старшего возраста (p<0,05). У подростков, наряду с «невнимательностью к своему здоровью» (35,5%, p<0,1), лидировала «стоимость контрацептивов» (35,5% против 18,5%, p<0,05), более важным оказалось «мнение партнера» (16,1% против 11,1%, p<0,1), а также реже упоминалась «непереносимость рекомендуемых средств и методов» (6,5% против 18,5%, p<0,05). В то же время у взрослых женщин основными причинами явились «невнимательность к своему здоровью» (40,7%), стоимость контрацептивов (18,5%) и непереносимость рекомендуемых средств и методов (18,5%).
В ходе проведенного исследования установлено, что беременные ювенильного возраста являются группой риска по материнской смертности и играют значительную роль в формировании ее территориальных показателей. За исследуемый период 1991–2003 гг. каждый десятый случай материнской смертности на территории Приморского края (9,7%) приходился на возраст 15–19 лет, в том числе каждый восьмой случай смертности беременных в сроке свыше 28 недель, рожениц и родильниц (12,7%), каждый шестой случай смертности в сроке беременности до 28 недель (16,4%) и каждый восьмой случай материнской смертности после абортов (11,4%).
Особенностью структуры материнской смертности у юных женщин является более высокий удельный вес смертности беременных со сроком свыше 28 недель гестации, рожениц и родильниц (55,6% против 42,1%, p<0,05) и отсутствие материнской смертности по причине внематочной беременности (в группе сравнения – 9,1%, p<0,05). Отличия в структуре причин материнской смертности женщин ювенильного возраста от женщин возрастной группы 20 лет и старше во многом предопределены более высокой частотой хронических экстрагенитальных заболеваний, которые выявлены как среди юных беременных, умерших в сроке гестации до 28 недель (33,3% против 18,2%, p<0,05), так и среди юных женщин, умерших в сроке гестации после 28 недель, в родах и в послеродовом периоде (10,0% против 2,0%, p<0,05).
В результате вынашивания беременности на фоне хронической экстрагенитальной патологии у подростков, в связи с незрелостью систем адаптации, чаще развивается гестоз (35,3% против 17,0%), который обусловливает высокий риск смертности в любом сроке гестации (до 28 недель – 33,3% против 12,1% в группе сравнения; свыше 28 недель гестации, в родах и в послеровом периоде – 60,0% против 31,4%, p<0,05).
Несмотря на то, что удельный вес материнской смертности после абортов у подростков не отличается от группы сравнения (27,8% против 32,3%, p>0,1), проведенный анализ показал, что беременные ювенильного возраста отличаются более высоким риском (выше в 1,7 раза) смертности после аборта по сравнению с женщинами группы сравнения. Этот риск значимо возрастает при прерывании беременности у подростка в позднем сроке (выше в 2,7 раза, r=0,84) за счет угрозы развития кровотечения, которое определяет особенности структуры причин материнской смертности после абортов у женщин ювенильного возраста (25,0% против 12,9%). Более безопасным для подростков является аборт в ранние сроки путем вакуум–аспирации («миниаборт»), после которого риск смертности у них в 10 раз ниже в сравнении с женщинами репродуктивного возраста.
Полученные результаты позволили сделать вывод, что ключевым направлением оптимизации репродуктивного поведения современных девушек–подростков является повышение сексуальной и репродуктивной культуры всего населения с одновременной целевой работой в группах организованных и неорганизованных подростков. В современных условиях необходимо приблизить квалифицированную контрацептивную помощь непосредственно к подросткам, в виде доступного консультирования, а также повышения информированности девушек–подростков о современных методах контрацепции. Наиболее перспективными направлениями оптимизации контрацептивного поведения современных девушек–подростков являются выпуск специальной литературы, адаптированной для подросткового возраста, внедрение новых технологий, способствующих оптимизации контрацептивной помощи подросткам, работа с семьями, воспитывающими дочерей, и повышение квалификации медицинских работников по вопросам подростковой контрацепции.
Существующее мнение о том, что реальное повышение медицинской активности, снижение степени риска сексуального поведения, оптимизация репродуктивного поведения девушек–подростков в современных условиях может быть достигнуто путем повышения их образовательного уровня по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики аборта и ИППП, было доказано нами в результате организационного эксперимента, проведенного на базе медицинского университета. При оценке эффективности образовательной программы «Основы репродуктивного здоровья», предложенной студентам первого курса, включающей 12 академических часов, установлено статистически значимое снижение показателей частоты абортов и ИППП в 1,5 раза среди сексуально активных третьекурсниц, информированных в рамках полного лекционного курса на первом году обучения в университете (табл. 1).
В то же время в условиях возросшей сексуальной активности девушек–подростков и типичного для большинства из них раннего сексуального дебюта необходимым мероприятием является разработка и внедрение доступных технологий оптимизации контрацептивной помощи в этой возрастной группе. На основании выявленных возрастных особенностей контрацептивного поведения, а также установленных приоритетов и потребностей разработан, адаптирован и внедрен в практическое здравоохранение интерактивный алгоритм выбора метода контрацепции у девушек–подростков (рис. 2), учитывающий их индивидуальные медико–социальные (сексуальная активность и количество половых партнеров) и медико–биологические признаки (характер менструального цикла, наличие симптомов гиперандрогении, метаболический риск при длительном использовании КОК).
Эффективность использования алгоритма была доказана в ходе организационного эксперимента, проведенного на базе медицинского университета. При этом среди девушек, которым метод контрацепции был подобран с использованием алгоритма, показатель использования контрацепции через год был выше по сравнению с группой студенток, выбравших метод самостоятельно или по совету гинеколога (86,6% против 68,9%, p<0,05). Более того, в исследуемой группе 76,5% девушек продолжали использовать тот же самый метод (в группе сравнения – 64,1%, p<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что 74,8% студенток в процессе интерактивного выбора отдали предпочтение «студенческим» контрацептивам, содержащим дезогестрел – Новинету и Регулону (АО «Гедеон Рихтер»).
Поскольку эффективная реализация любых медико–организационных мероприятий, направленная на повышение уровня здоровья определенной категории населения, без повышения квалификации медицинских работников по специальным вопросам, касающимся ее возрастных особенностей и закономерностей формирования, обречена на провал, возникла необходимость совершенствования системы повышения квалификации врачей по вопросам репродуктивного здоровья подростков, ювенильной беременности и подростковой контрацепции. В связи с этим в учебный процесс в системе последипломного образования на базе Влади­вос­ток­ско­го государственного медицинского университета были вне­дрены циклы тематического усовершенствования по вопросам акушерства и гинекологии детского и подросткового возраста, соответствующие разделы были включены в рабочие программы циклов повышения квалификации и переподготовки врачей акушеров–гинекологов, педиатров, врачей общей практики.
Внедрение предложенной системы мероприятий на территории Приморского края позволило за анализируемый период 1998–2002 гг. снизить количество родов у матерей до 19 лет на 16,5%, их удельный вес в общей структуре родов – на 30,5%, уменьшить на 41,0% количество абортов в возрастной группе 15–19 лет (РФ – 22,0%, p<0,05), а также их удельный вес в общей структуре абортов на 32,7%, что, в конечном итоге, позволило улучшить соотношение роды : аборты в этой категории (1,0 : 0,94) и снизить материнскую смертность в возрасте до 19 лет на 40,1% (62,9 в 1998 г., 37,7 в 2002 г.).
Во многом этот прорыв был обусловлен появлением с 1999 г. на территории края современных контрацептивных препаратов АО «Гедеон Рихтер», экономически доступных для всех категорий женского населения. Начиная с 2004 г., в Приморском крае случаев материнской смертности несовершеннолетних женщин не зарегистририровано, по данным 2006 г. количество абортов у подростков 15–19 лет в сравнении с 1998 г. снизилось более чем вдвое (на 51,9%).