Введение
Неразрешенный до настоящего времени демографический кризис в России и неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требуют разработки и реализации комплексных мер по раннему прогнозированию течения беременности и профилактике ее невынашивания [1–6]. Проблема невынашивания беременности находится в центре внимания современного акушерства. Ее частота составляет 15–27% от общего числа всех выявленных беременностей [1, 6–10]. Кроме того, результаты проведенного О.А. Кузнецовой (2013 г.) исследования свидетельствуют о неблагоприятном репродуктивном потенциале у молодых женщин, что выражается в прогрессивно возрастающей частоте встречаемости неразвивающейся беременности в популяции, – в 3,1 раза с 2003 г. по 2011 г. При этом, что особенно важно, выявлено увеличение частоты неразвивающейся беременности у первобеременных молодых женщин [10, 11].Прегравидарная подготовка
Клинический протокол (2017 г.) по прегравидарной подготовке указывает, что « …прегравидарное консультирование (с дальнейшей развернутой прегравидарной подготовкой) необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надежную контрацепцию либо не против наступления беременности (не будет ее прерывать)…» [6]. Несомненно, женщины, имеющие репродуктивные потери в анамнезе, заслуживают особого внимания и требуют более тщательной подготовки к последующей беременности.Всем пациенткам после эпизода замершей беременности в течение не менее 3 мес. показаны комбинированные оральные контрацептивы с фолатами. Это позволяет не только регулировать менструальный цикл, предупредить раннее наступление беременности, создать «запас прочности» для последующей овуляции, но и обеспечить нормальный уровень фолатов, что является доказанной профилактикой развития дефектов нервной трубки плода.
Следующим этапом подготовки к беременности являются изучение микробиоценоза влагалища и исключение инфекционных заболеваний половых органов. При выявлении клинических признаков вагинита или патогенных микроорганизмов необходимо проведение антимикробной терапии. В настоящее время приоритетными являются препараты местного действия в виде влагалищных свечей или влагалищных таблеток. Причем с учетом того, что в большинстве случаев инфицирования при исследовании выделяются ассоциации микроорганизмов, препаратами первого выбора являются комбинированные средства, в состав которых входят антибиотик, противогрибковый компонент, компонент, активный против анаэробов, а также устраняющий дискомфорт и снижающий воспалительные проявления. После купирования воспалительного процесса обязательным является второй этап лечения, направленный на восстановление пула нормальной лактофлоры.
Принципиально важным моментом подготовки к беременности является оценка состояния эндометрия. Рутинное исследование уровня эндометрия в «окно имплантации» (21–23-й день менструального цикла) позволит своевременно выявить «тонкий» эндометрий, к которому в настоящее время относят уровень 8 мм и менее. Наступление беременности в такой ситуации проблематично, но и при наступившей беременности отмечается высокий риск развития осложнений, в т. ч. неразвивающейся беременности или антенатальной гибели плода. При выявлении «тонкого» эндометрия в соответствии с клиническим протоколом по прегравидарной подготовке следует использовать эстрогены, причем не только в первую, но и во вторую половину менструального цикла. С 14–16-го дня цикла добавляют прогестерон, наиболее удобны микронизированный прогестерон и дидрогестерон. Оба средства разрешены при беременности и, в отличие от других препаратов, не угнетают овуляцию и не препятствуют наступлению беременности.
Планирование беременности
При показателях нормального уровня эндометрия планируется наступление беременности. В каждом менструальном цикле есть всего несколько дней, когда происходит овуляция, и яйцеклетка выходит из фолликула. Именно в эти дни должно произойти оплодотворение, т. к. жизнеспособность яйцеклетки – 24 часа (редко – до 48 часов). Поэтому важно определить сроки овуляции. Ранее с этой целью использовался календарный метод (подсчет середины менструального цикла, когда предположительно будет овуляция), и изучались тесты функциональной диагностики с определением ректальной температуры. Однако оба метода недостаточно точны, комплаентность при их применении низка. В настоящее время все шире внедряется цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital, который может использовать сама пациентка. Цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital точнее, чем календарный и температурный методы, и показывает безошибочные результаты на цифровом дисплее. Данный тест помогает определить в каждом цикле 2 дня, на которые приходится наибольшая вероятность наступления беременности. Определить их можно путем измерения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) – ключевого гормона овуляции. Пик этого гормона четко указывает на наличие овуляции, этим определяется эффективность 99% данного теста.Ранняя диагностика наступления беременности
Важным моментом является ранняя диагностика наступления беременности. В наши дни существует множество тестов для диагностики беременности, пациентки часто с целью диагностики беременности делают ультразвуковое исследование (УЗИ). Согласно действующему в России приказу МЗ РФ № 572-н, регламентирующему работу акушерско-гинекологической службы, УЗИ следует проводить в 11–14 нед., когда закончен эмбриогенез. УЗИ в ранние сроки беременности проводится только по специальным медицинским показаниям, например, для исключения внематочной беременности в группах высокого риска.Среди всех тестов для диагностики беременности мировым лидером, несомненно, являются тесты Clearblue. Это определяется не только достоверностью результата (99%1), но и тем, что тесты на беременность Clearblue могут использоваться за 5 дней до дня задержки менструации. При положительном тесте Clearblue Plus (результат в течение 1 мин) следует продолжать прием выбранного гестагена в соответствии с инструкцией к препарату. С учетом стресса, перенесенного каждой пациенткой с репродуктивными потерями в анамнезе, очень важно динамическое наблюдение за течением настоящей беременности. И в этом случае незаменимым является цифровой тест на беременность
Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, что позволяет оценивать развитие беременности и избежать регулярного исследования крови пациентки на уровень ХГЧ.
При успешном развитии беременности у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе следует применять гестагенную поддержку в ранние сроки беременности дидрогестероном или микронизированным прогестероном, что способствует обеспечению правильного формирования фето-плацентарного кровотока, иммунологической поддержки течения беременности и является профилактикой осложнений второй половины беременности.
Заключение
Таким образом, проведение реабилитации комбинированными оральными контрацептивами с фолатами репродуктивной системы женщин, имеющих неразвивающуюся беременность в анамнезе, создает «запас овуляции» и обеспечивает нормальный уровень фолатов, своевременное исключение очагов инфекции и подготовку эндометрия к имплантации. Тщательное планирование беременности в определенном менструальном цикле с помощью тестов на овуляцию Clearblue с последующей диагностикой беременности на доклиническом уровне (Clearblue Plus или Clearblue Easy) и наблюдением за развитием беременности в ранние сроки (Clearblue Digital с индикатором срока в неделях) позволяет обеспечить благоприятное течение последующей беременности и избежать репродуктивных потерь.1 В день ожидаемого начала менструации.
