Введение

    Невынашивание беременности остается значимой проблемой современного акушерства, не только ведущей к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины.
    Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15–20% от общего числа всех выявленных беременностей. В I триместре беременности происходит 40–80% всех самопроизвольных выкидышей [1–4].
    Одним из вариантов потери плода является неразвивающаяся беременность. В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии составляет 10–20% [5, 6]. Задержка погибшего эмбриона в матке, характеризующаяся скрытым клиническим течением, отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни вследствие возможных гемостазиологических и инфекционных осложнений [7–10].
    К основным известным причинам невынашивания беременности относят генетические факторы, тромбофилии, инфекции, эндокринные и иммунологические нарушения, анатомические особенности внутренних половых органов женщины. Однако в клинической практике в 45–50% случаев не удается установить истинную причину прерывания беременности. Эти пациентки составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности [11–13].
    Основная трудность определения непосредственной причины прерывания беременности связана с многофакторностью пусковых механизмов, имеющих как первостепенное, так и фоновое значение. Невынашивание беременности является, по сути, универсальным, интегрированным ответом женского организма на любую проблему, связанную с состоянием здоровья матери, плода или воздействием окружающей среды.
    Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода. Адаптационные реакции являются значительной дополнительной нагрузкой для беременной женщины, но в то же время необходимы для успешного функционирования фетоплацентарной системы.
    С точки зрения стадий развития общего адаптационного синдрома при беременности I триместр считается критическим и рассматривается как проявление первой стадии процесса [1, 6, 7, 9]. Адаптационные неспецифические реакции затрагивают разные уровни структурной организации: субмолекулярный, молекулярный, клеточный, органно-тканевой и организменный. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности зависит состояние адаптационных процессов. Беременность сопровождается повышением метаболической активности всех систем организма. Срыв этих механизмов неизбежно приводит к прерыванию беременности.
    Таким образом, перспективным направлением исследований патогенетических механизмов невынашивания беременности является оценка степени метаболической адаптации организма женщины к периоду гестации.
    Цель исследования: изучение особенностей метаболической адаптации организма женщины в I триместре беременности в норме и при угрозе прерывания.

    Материал и методы 

    Было обследовано 120 пациенток, которые сформировали 3 группы: 1-ю основную группу составили пациентки с физиологическим течением беременности в I триместре (n=55), 2-ю основную группу – пациентки в I триместре беременности с угрозой ее прерывания (n=45), контрольную группу – здоровые небеременные женщины (n=20).
    Критерием исключения пациенток из исследования являлась тяжелая соматическая патология.
    Дизайн исследования – проспективное когортное контролируемое.
    Всем пациенткам было проведено расширенное биохимическое исследование сыворотки венозной крови на биохимическом автоматическом анализаторе Sapphire 400 (Япония) с помощью унифицированных тест-систем производства Cormay (Польша), Axis (Великобритания).
    Проанализированы основные параметры белкового, углеводного, липидного, азотного, минерального обмена. Выполнены исследования некоторых ферментов, белков-антиоксидантов.
    Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению критерием Колмогорова – Смирнова. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me), выявляли средние значения признака (M), среднеквадратичное отклонение (SD); достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Средний возраст пациенток всех исследуемых групп составил 23,5±1,2 года. По соматическому и акушерскому анамнезу группы также были сопоставимы.
    Результаты исследования показывают, что свойственные физиологической беременности биохимические изменения касаются почти всех сторон обмена веществ в материнском организме (табл. 1, рис. 1).


    По показателям белкового обмена выявлено достоверное снижение концентрации общего белка и альбумина у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с группой контроля: 67,76±0,49 и 69,94±1,41 г/л против 75,11±1,11 г/л соответственно, p<0,001. Аналогичная динамика наблюдалась и по альбумину: достоверное снижение концентрации в основных группах (45,51±0,25 и 44,27±0,79 г/л) по отношению к контрольной группе (48,28±0,58 г/л, p<0,001), соотношение альбумин / общий белок выше в 1-й группе (p<0,05), чем в контрольной и 2-й группах, которые между собой не различались (0,67, 0,64 и 0,64 соответственно).
    Среднее значение мочевины у пациенток 1-й и 2-й групп на 32,1 и 30,7% меньше, чем средний показатель мочевины у женщин из контрольной группы p<0,001. Достоверных различий по концентрации мочевины между 1–й и 2-й группами выявлено не было.
    В 1-й группе наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение уровня креатинина по отношению как к группе контроля, так и ко 2-й группе, в то время как значения креатинина во 2-й группе не отличались от таковых в контрольной группе.
    Анализ концентрации мочевой кислоты выявил достоверное снижение показателя в обеих основных группах (p<0,001 для обеих групп) по отношению к группе контроля. Достоверных различий между группами беременных женщин не наблюдалось.
    Таким образом, при физиологическом течении беременности (1-я группа) белковый обмен заметно изменяется: уже в I триместре наблюдалось достоверное снижение всех показателей белкового профиля: общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты (в пределах нормального диапазона), при этом возрастает доля альбумина в количестве общего белка, что может свидетельствовать об усилении пластических (анаболических) процессов. Как известно, в этот период в тканях беременных активизируются процессы биосинтеза белков, усиливается синтез липидов из глюкозы в жировых депо. У пациенток 2-й группы эти изменения менее выражены, а по некоторым параметрам не отличаются от показателей у женщин из контрольной группы (креатинин, соотношение альбумин / общий белок).
    При анализе показателей липидного обмена было обнаружено достоверное повышение содержания в сыворотке крови у женщин 1-й группы триглицеридов (p<0,001) и липопротеина (а) (p<0,05) относительно контрольной группы. Во 2-й группе повышение уровня триглицеридов было менее значительным (p<0,05), а количество липопротеина (а) практически не отличалось от уровня у женщин из контрольной группы.
    Отмечается снижение уровня глюкозы (р<0,05) у беременных из обеих групп по сравнению с небеременными.
    Как известно, глюкоза является основным субстратом для обеспечения энергетических потребностей плода. Увеличение ее использования требует динамической перестройки механизмов, регулирующих гликемический гомеостаз матери. В результате повышается уровень гипергликемических гормонов, что приводит к сокращению потребления глюкозы тканями, мобилизации печеночного гликогена и синтеза глюкозы из неуглеводных материалов, следствием чего являются удовлетворение энергетических потребностей матери за счет жиров и сбережение части глюкозы для питания плода [1].
    Косвенно это подтверждает и динамика активности лактатдегидрогеназы – фермента обмена углеводов, катализирующего превращение лактата (молочной кислоты) в пируват (пировиноградную кислоту) и определяющего скорость образования энергии в виде аденозинтрифосфата (АТФ). У беременных женщин его активность в среднем на 10–15% ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).
    Показатели минерального обмена во всех группах сохраняются в пределах нормальных значений.
    Отмечено достоверное снижение концентрации магния у беременных женщин по отношению к контрольной группе (р<0,001).
    Содержание кальция и фосфора статистически значимо не изменилось. Оптимальное соотношение кальция и фосфора 2:1 сохраняется в контрольной группе (2,07:1) и 1-й группе (1,97:1), в то время как во 2-й группе наблюдается сдвиг в сторону увеличения содержания фосфора (1,86:1).
    Одними из наиболее чувствительных индикаторов ранних проявлений нарушения гомеостаза под влиянием различных этиологических факторов, в т. ч. при беременности, являются показатели, характеризующие прооксидантный и антиоксидантный статус организма.
    Мы проанализировали содержание белков-антиоксидантов: церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ) и гаптоглобина (ГБ). Благодаря высокой ферроксидазной активности ЦП предотвращает неферментативные реакции, дающие начало образованию свободных радикалов и дальнейшему развитию перекисного окисления липидов (ПОЛ). Вместе с ТФ он входит в антиоксидантную буферную систему крови, участвующую в поддержании окислительного гомеостаза, отношение концентраций активных форм ЦП/ТФ является достаточно чутким показателем окислительного стресса, его снижение указывает на снижение антиокислительной активности крови и развитие оксидативного стресса. ТФ и ГБ, играя важную роль в поддержании резерва железа, являются также мощными пероксидазами, защищая ткани путем связывания железа и тем самым предотвращая стимуляцию ими ПОЛ и образование гидроксильного радикала.
    По результатам этого исследования было выявлено повышение концентрации ЦП и ТФ при физиологическом течении беременности (1-я группа) в сравнении с контрольной. Прирост ЦП составил 25,7% (р<0,001), ТФ – 7,4% (р>0,05), отношение ЦП/ТФ увеличилось на 16,2% (р<0,001) по отношению к контролю. Во 2-й группе уровень ЦП не отличался от такового в контрольной группе (0,34±0,03 и 0,35±0,01 г/л соответственно). Количество ТФ увеличилось в среднем всего на 2,7% и составило 2,65±0,31 г/л по сравнению с 2,58±0,08 г/л в контрольной группе, при этом отношение ЦП/ТФ снизилось на 6% (р<0,001). Изменение содержания ГБ в группах было аналогично показателям ТФ, но не имело достоверных отличий (прирост в 1-й группе по отношению к контролю составил 7,4%, а средние значения уровня ГБ во 2-й и контрольной группах между собой не различались). Полученные результаты подтверждают важную роль антиоксидантной защитной системы крови в процессе нормальной адаптации к беременности. У пациенток с угрозой прерывания беременности эти показатели достоверно не отличались от показателей у небеременных, а отношение ЦП/ТФ было даже ниже, чем в контрольной группе, т. е. беременность не обеспечивалась устойчивым состоянием адаптационной защиты.
    При анализе уровня гомоцистеина выявлено его достоверное снижение с I триместра беременности: 6,73±0,60 ммоль/л в контрольной группе и 5,91±0,18 ммоль/л в 1-й (р<0,05). У пациенток 2-й группы средний уровень гомоцистеина составил 6,04±0,67 ммоль/л и достоверно не отличался от такового в контрольной. Считается, что на ранних сроках беременности повышение уровня гомоцистеина, чаще всего обусловленное нарушениями фолатного обмена, может вызвать нарушения образования плаценты и расстройства фетоплацентарного кровообращения, развитие вторичных аутоиммунных реакций, что может быть причиной невынашивания беременности в результате дефектов имплантации зародыша [4].

    Выводы:

    1. Комплексное биохимическое исследование сыворотки крови беременных женщин позволило выявить метаболические особенности физиологической адаптации материнского организма к развивающейся беременности начиная с I триместра: повышается содержание белков-антиоксидантов (ЦП и ТФ), обеспечивающих защиту клеток от повреждающего действия свободных радикалов, снижается уровень гомоцистеина, происходит интенсификация метаболических и пластических (анаболических) процессов.
    2. Клинические проявления угрозы прерывания беременности сопровождаются достоверно менее выраженными метаболическими изменениями, что свидетельствует о нарушении адаптации материнского организма и может быть использовано при разработке интегральных диагностических критериев неблагоприятного течения гестационного процесса. Тесты доступны для выполнения в любой биохимической лаборатории, большинство из них входит в медико-экономический стандарт обследования при беременности.