Первый триместр беременности: метаболические особенности адаптации в норме и при угрозе прерывания

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 20.03.2017 стр. 71-74
Рубрика: Гинекология Акушерство
Цель исследования: выявление особенностей метаболической адаптации в I триместре беременности в норме и при угрозе прерывания.
Материал и методы: были обследованы 3 группы пациенток (всего 120 человек): 1-ю основную группу составили 55 женщин с физиологически протекающей беременностью, 2-ю основную – 45 женщин с угрозой прерывания беременности, контрольную – 20 здоровых небеременных женщин.
Биохимическое исследование сыворотки венозной крови выполнено на автоматическом анализаторе с помощью унифицированных тест-систем. Статистический анализ полученных данных проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0, проверку статистических гипотез осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.
Результаты: при физиологическом развитии беременности установлено достоверное снижение показателей белкового профиля: общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты по сравнению с этими же показателями у небеременных, но возрастает доля альбумина в общем количестве белка. У пациенток группы сравнения эти изменения менее выражены, некоторые показатели не отличаются от показателей контрольной группы (креатинин, соотношение альбумин / общий белок). Содержание триглицеридов было достоверно выше у беременных женщин обеих групп по сравнению с таковым у небеременных, но наибольший прирост также наблюдался в 1-й основной группе. Уровень липопротеина (а) значительно вырос в 1-й основной группе, тогда как во 2-й основной группе он не отличался от этого показателя в контрольной группе.
Содержание специфических белков-антиоксидантов – церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ) у женщин с физиологически протекающей беременностью выше, чем в контрольной группе. У пациенток группы сравнения эти показатели достоверно не отличались от показателей у небеременных, а отношение ЦП/ТФ было даже ниже, чем в группе контроля, т. е. беременность не обеспечивалась устойчивым состоянием адаптационной защиты.
Выявленные метаболические особенности физиологической адаптации материнского организма к развивающейся беременности могут учитываться при разработке диагностических критериев состояния матери и плода.

Ключевые слова: I триместр беременности, метаболизм, адаптация, белковый обмен, триглицериды, антиоксиданты.

Для цитирования: Шипицына Е.А., Пестряева Л.А., Путилова Н.В., Кинжалова С.В., Дерябина Е.Г. Первый триместр беременности: метаболические особенности адаптации в норме и при угрозе прерывания // РМЖ. 2017. №2. С. 71-74
First trimester of pregnancy: features of metabolic adaptation in health and miscarriage risk
Shipitsyna E.A., Pestryaeva L.A., Putilova N.V., Kinzhalova S.V., Deryabina E.G.

Ural Research Institute of Maternity and Infancy Care, Yekaterinburg

Objective: To evaluate main features of metabolic adaptation in first trimester of pregnancy in health and miscarriage risk.
Material and Methods: Three groups of patients were examined (n=120). Treatment group I included 55 women with normal pregnancy, treatment group II - women with miscarriage risk (n=45). Control group included 20 healthy non-pregnant women.
Biochemical blood analysis was performed with automatic analyzer and standardized test systems. Statistical analysis was done using «Statistica for Windows 7.0».
Results: Significant decrease of proteins level (total protein, albumin, urea, creatinine, uric acid) and increase of albumin proportion was observed in group I in comparison with healthy control. In group II these changes are less expressed, some indicators do not differ from control group (creatinine, albumin / total protein ratio). Triglycerides level was significantly higher in pregnant women of both groups, but larger increase was observed in group I. Lipoprotein (a) level increased significantly in group I, while it remained the same in groups II an healthy control. 
Serum level of specific antioxidant proteins (ceruloplasmin (CP), transferrin (TFR)) in group I was higher than in control group, while it didn't differ between group II and control group. CP/ TF ratio was lower in group II than in healthy control, i.e. pregnancy was not protected by the stable state of adaptive system. Identified metabolic features of physiological adaptation in pregnancy can be used for development of diagnostic criteria for maternal and fetal condition monitoring.

Key words: first trimester of pregnancy, metabolism, adaptation, protein metabolism, triglycerides, antioxidants
For citation: Shipitsyna E.A., Pestryaeva L.A., Putilova N.V. et al. First trimester of pregnancy: features of metabolic adaptation in health and miscarriage risk // RMJ. 2017. № 2. P. 71–74.

Статья посвящена метаболическим особенностям адаптации в норме и при угрозе прерывания в первом триместре беременности

  Введение

    Невынашивание беременности остается значимой проблемой современного акушерства, не только ведущей к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины.
    Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15–20% от общего числа всех выявленных беременностей. В I триместре беременности происходит 40–80% всех самопроизвольных выкидышей [1–4].
    Одним из вариантов потери плода является неразвивающаяся беременность. В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии составляет 10–20% [5, 6]. Задержка погибшего эмбриона в матке, характеризующаяся скрытым клиническим течением, отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни вследствие возможных гемостазиологических и инфекционных осложнений [7–10].
    К основным известным причинам невынашивания беременности относят генетические факторы, тромбофилии, инфекции, эндокринные и иммунологические нарушения, анатомические особенности внутренних половых органов женщины. Однако в клинической практике в 45–50% случаев не удается установить истинную причину прерывания беременности. Эти пациентки составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности [11–13].
    Основная трудность определения непосредственной причины прерывания беременности связана с многофакторностью пусковых механизмов, имеющих как первостепенное, так и фоновое значение. Невынашивание беременности является, по сути, универсальным, интегрированным ответом женского организма на любую проблему, связанную с состоянием здоровья матери, плода или воздействием окружающей среды.
    Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода. Адаптационные реакции являются значительной дополнительной нагрузкой для беременной женщины, но в то же время необходимы для успешного функционирования фетоплацентарной системы.
    С точки зрения стадий развития общего адаптационного синдрома при беременности I триместр считается критическим и рассматривается как проявление первой стадии процесса [1, 6, 7, 9]. Адаптационные неспецифические реакции затрагивают разные уровни структурной организации: субмолекулярный, молекулярный, клеточный, органно-тканевой и организменный. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности зависит состояние адаптационных процессов. Беременность сопровождается повышением метаболической активности всех систем организма. Срыв этих механизмов неизбежно приводит к прерыванию беременности.
    Таким образом, перспективным направлением исследований патогенетических механизмов невынашивания беременности является оценка степени метаболической адаптации организма женщины к периоду гестации.
    Цель исследования: изучение особенностей метаболической адаптации организма женщины в I триместре беременности в норме и при угрозе прерывания.

    Материал и методы 

    Было обследовано 120 пациенток, которые сформировали 3 группы: 1-ю основную группу составили пациентки с физиологическим течением беременности в I триместре (n=55), 2-ю основную группу – пациентки в I триместре беременности с угрозой ее прерывания (n=45), контрольную группу – здоровые небеременные женщины (n=20).
    Критерием исключения пациенток из исследования являлась тяжелая соматическая патология.
    Дизайн исследования – проспективное когортное контролируемое.
    Всем пациенткам было проведено расширенное биохимическое исследование сыворотки венозной крови на биохимическом автоматическом анализаторе Sapphire 400 (Япония) с помощью унифицированных тест-систем производства Cormay (Польша), Axis (Великобритания).
    Проанализированы основные параметры белкового, углеводного, липидного, азотного, минерального обмена. Выполнены исследования некоторых ферментов, белков-антиоксидантов.
    Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению критерием Колмогорова – Смирнова. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me), выявляли средние значения признака (M), среднеквадратичное отклонение (SD); достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Средний возраст пациенток всех исследуемых групп составил 23,5±1,2 года. По соматическому и акушерскому анамнезу группы также были сопоставимы.
    Результаты исследования показывают, что свойственные физиологической беременности биохимические изменения касаются почти всех сторон обмена веществ в материнском организме (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Биохимические показатели периферической крови у женщин в I триместре беременности (в норме и при угрозе прерывания) по сравнению с небеременными
Рис. 1. Некоторые биохимические показатели периферической крови у женщин в I триместре беременности (в норме и при угрозе прерывания) по сравнению с небеременными
    По показателям белкового обмена выявлено достоверное снижение концентрации общего белка и альбумина у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с группой контроля: 67,76±0,49 и 69,94±1,41 г/л против 75,11±1,11 г/л соответственно, p<0,001. Аналогичная динамика наблюдалась и по альбумину: достоверное снижение концентрации в основных группах (45,51±0,25 и 44,27±0,79 г/л) по отношению к контрольной группе (48,28±0,58 г/л, p<0,001), соотношение альбумин / общий белок выше в 1-й группе (p<0,05), чем в контрольной и 2-й группах, которые между собой не различались (0,67, 0,64 и 0,64 соответственно).
    Среднее значение мочевины у пациенток 1-й и 2-й групп на 32,1 и 30,7% меньше, чем средний показатель мочевины у женщин из контрольной группы p<0,001. Достоверных различий по концентрации мочевины между 1–й и 2-й группами выявлено не было.
    В 1-й группе наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение уровня креатинина по отношению как к группе контроля, так и ко 2-й группе, в то время как значения креатинина во 2-й группе не отличались от таковых в контрольной группе.
    Анализ концентрации мочевой кислоты выявил достоверное снижение показателя в обеих основных группах (p<0,001 для обеих групп) по отношению к группе контроля. Достоверных различий между группами беременных женщин не наблюдалось.
    Таким образом, при физиологическом течении беременности (1-я группа) белковый обмен заметно изменяется: уже в I триместре наблюдалось достоверное снижение всех показателей белкового профиля: общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты (в пределах нормального диапазона), при этом возрастает доля альбумина в количестве общего белка, что может свидетельствовать об усилении пластических (анаболических) процессов. Как известно, в этот период в тканях беременных активизируются процессы биосинтеза белков, усиливается синтез липидов из глюкозы в жировых депо. У пациенток 2-й группы эти изменения менее выражены, а по некоторым параметрам не отличаются от показателей у женщин из контрольной группы (креатинин, соотношение альбумин / общий белок).
    При анализе показателей липидного обмена было обнаружено достоверное повышение содержания в сыворотке крови у женщин 1-й группы триглицеридов (p<0,001) и липопротеина (а) (p<0,05) относительно контрольной группы. Во 2-й группе повышение уровня триглицеридов было менее значительным (p<0,05), а количество липопротеина (а) практически не отличалось от уровня у женщин из контрольной группы.
    Отмечается снижение уровня глюкозы (р<0,05) у беременных из обеих групп по сравнению с небеременными.
    Как известно, глюкоза является основным субстратом для обеспечения энергетических потребностей плода. Увеличение ее использования требует динамической перестройки механизмов, регулирующих гликемический гомеостаз матери. В результате повышается уровень гипергликемических гормонов, что приводит к сокращению потребления глюкозы тканями, мобилизации печеночного гликогена и синтеза глюкозы из неуглеводных материалов, следствием чего являются удовлетворение энергетических потребностей матери за счет жиров и сбережение части глюкозы для питания плода [1].
    Косвенно это подтверждает и динамика активности лактатдегидрогеназы – фермента обмена углеводов, катализирующего превращение лактата (молочной кислоты) в пируват (пировиноградную кислоту) и определяющего скорость образования энергии в виде аденозинтрифосфата (АТФ). У беременных женщин его активность в среднем на 10–15% ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).
    Показатели минерального обмена во всех группах сохраняются в пределах нормальных значений.
    Отмечено достоверное снижение концентрации магния у беременных женщин по отношению к контрольной группе (р<0,001).
    Содержание кальция и фосфора статистически значимо не изменилось. Оптимальное соотношение кальция и фосфора 2:1 сохраняется в контрольной группе (2,07:1) и 1-й группе (1,97:1), в то время как во 2-й группе наблюдается сдвиг в сторону увеличения содержания фосфора (1,86:1).
    Одними из наиболее чувствительных индикаторов ранних проявлений нарушения гомеостаза под влиянием различных этиологических факторов, в т. ч. при беременности, являются показатели, характеризующие прооксидантный и антиоксидантный статус организма.
    Мы проанализировали содержание белков-антиоксидантов: церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ) и гаптоглобина (ГБ). Благодаря высокой ферроксидазной активности ЦП предотвращает неферментативные реакции, дающие начало образованию свободных радикалов и дальнейшему развитию перекисного окисления липидов (ПОЛ). Вместе с ТФ он входит в антиоксидантную буферную систему крови, участвующую в поддержании окислительного гомеостаза, отношение концентраций активных форм ЦП/ТФ является достаточно чутким показателем окислительного стресса, его снижение указывает на снижение антиокислительной активности крови и развитие оксидативного стресса. ТФ и ГБ, играя важную роль в поддержании резерва железа, являются также мощными пероксидазами, защищая ткани путем связывания железа и тем самым предотвращая стимуляцию ими ПОЛ и образование гидроксильного радикала.
    По результатам этого исследования было выявлено повышение концентрации ЦП и ТФ при физиологическом течении беременности (1-я группа) в сравнении с контрольной. Прирост ЦП составил 25,7% (р<0,001), ТФ – 7,4% (р>0,05), отношение ЦП/ТФ увеличилось на 16,2% (р<0,001) по отношению к контролю. Во 2-й группе уровень ЦП не отличался от такового в контрольной группе (0,34±0,03 и 0,35±0,01 г/л соответственно). Количество ТФ увеличилось в среднем всего на 2,7% и составило 2,65±0,31 г/л по сравнению с 2,58±0,08 г/л в контрольной группе, при этом отношение ЦП/ТФ снизилось на 6% (р<0,001). Изменение содержания ГБ в группах было аналогично показателям ТФ, но не имело достоверных отличий (прирост в 1-й группе по отношению к контролю составил 7,4%, а средние значения уровня ГБ во 2-й и контрольной группах между собой не различались). Полученные результаты подтверждают важную роль антиоксидантной защитной системы крови в процессе нормальной адаптации к беременности. У пациенток с угрозой прерывания беременности эти показатели достоверно не отличались от показателей у небеременных, а отношение ЦП/ТФ было даже ниже, чем в контрольной группе, т. е. беременность не обеспечивалась устойчивым состоянием адаптационной защиты.
    При анализе уровня гомоцистеина выявлено его достоверное снижение с I триместра беременности: 6,73±0,60 ммоль/л в контрольной группе и 5,91±0,18 ммоль/л в 1-й (р<0,05). У пациенток 2-й группы средний уровень гомоцистеина составил 6,04±0,67 ммоль/л и достоверно не отличался от такового в контрольной. Считается, что на ранних сроках беременности повышение уровня гомоцистеина, чаще всего обусловленное нарушениями фолатного обмена, может вызвать нарушения образования плаценты и расстройства фетоплацентарного кровообращения, развитие вторичных аутоиммунных реакций, что может быть причиной невынашивания беременности в результате дефектов имплантации зародыша [4].

    Выводы:

    1. Комплексное биохимическое исследование сыворотки крови беременных женщин позволило выявить метаболические особенности физиологической адаптации материнского организма к развивающейся беременности начиная с I триместра: повышается содержание белков-антиоксидантов (ЦП и ТФ), обеспечивающих защиту клеток от повреждающего действия свободных радикалов, снижается уровень гомоцистеина, происходит интенсификация метаболических и пластических (анаболических) процессов.
    2. Клинические проявления угрозы прерывания беременности сопровождаются достоверно менее выраженными метаболическими изменениями, что свидетельствует о нарушении адаптации материнского организма и может быть использовано при разработке интегральных диагностических критериев неблагоприятного течения гестационного процесса. Тесты доступны для выполнения в любой биохимической лаборатории, большинство из них входит в медико-экономический стандарт обследования при беременности.
Литература
1. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Корнеева Е.В. и др. Особенности метаболического синдрома у женщин в различные периоды жизни: патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Академия естествознания, 2010 [Belocerkovceva L.D., Kovalenko L.V., Korneeva E.V. i dr. Osobennosti metabolicheskogo sindroma u zhenshhin v razlichnye periody zhizni: patogenez, klinika, diagnostika, lechenie. M.: Akademiya estestvoznaniya, 2010 (in Russian)].
2. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с. [Sidelnikova V.M. Privychnaya poterya beremennosti. M.: Triada-x, 2005. 304 s. (in Russian)].
3. Сидорова К.С., Шешукова A.M. Неразвивающаяся беременность // Гинекология. 2006. Т. 8. № 3. С. 4–7 [Sidorova K.S., Sheshukova A.M. Nerazvivayuschayasya beremennost // Ginekologiya. 2006. T. 8. № 3. S. 4–7 (in Russian)].
4. Kaplan P.B., Gucer F., Sayin N.C. et al. Maternal serum cytokine levels in women with hyperemesis gravidarum in the first trimester of pregnancy // Fertil. Steril. 2003. Vol. 3 (79). P. 498–502.
5. Хижнякова О.Н. Закономерности развития системных реакций адаптации в динамике физиологического течения беременности и их диагностическое значение: Дис. … к.м.н. Саратов, 2011. 258 с. [Hizhnyakova O.N. Zakonomernosti razvitiya sistemnyih reaktsiy adaptatsii v dinamike fiziologicheskogo techeniya beremennosti i ih diagnosticheskoe znachenie: Dis. … k.m.n. Saratov, 2011. 258 s. (in Russian)].
6. Pitiphat W., Gillman M.W., Joshipura K.J. Plasma C-reactive protein in erly pregnancy and preterm delivery // Am. J. Epidemiol. 2005. Vol. 162 (11). P. 1108–1113.
7. Башмакова Н.В., Третьякова Т.Б., Демченко Н.С. Цитогенетические нарушения у эмбриона при неразвивающейся беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 4. С. 18–20 [Bashmakova N.V., Tretyakova T.B., Demchenko N.S. Tsitogeneticheskie narusheniya u embriona pri nerazvivayuscheysya beremennosti // Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2013. № 4. S. 18–20 (in Russian)].
8. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Тарасова М.Н. Нарушение иммунной регуляции на этапе плацентации как причина репродуктивных потерь // Проблемы репродукции. 2011. № 4. С. 102–107 [Gazieva I.A., Chistyakova G.N, Remizova I.I., Tarasova M.N. Narushenie immunnoy regulyatsii na etape platsentatsii kak prichina reproduktivnyih poter // Problemyi reproduktsii. 2011. № 4. S. 102–107 (in Russian)].
9. Гараева Л.H. Клинико-иммунологические аспекты несостоявшегося аборта: Автореф. дис. … к.м.н. Уфа, 2005. 21 с. [Garaeva L.N. Kliniko-immunologicheskie aspektyi nesostoyavshegosya aborta: Avtoref. dis. … k.m. n. Ufa, 2005. 21 s. (in Russian)].
10. Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н. Неразвивающаяся беременность: Методические рекомендации / под ред. О.В. Макарова. М., 2002. 25 с. [Dobrohotova Yu.E., Savchenko T.N. Nerazvivayuschayasya beremennost: Metodicheskie rekomendatsii / pod red. O.V. Makarova. M., 2002. 25 s. (in Russian)].
11. Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции: пат. 2281504 Рос. Федерация. № 2004127643/15: заявл. 15.09.2004; опубл. 10.08.2006. Бюл. № 22. 3 с. [Sposob prognozirovaniya ugrozyi preryivaniya beremennosti pri urogenitalnoy infektsii: pat. 2281504 Ros. Federatsiya. № 2004127643/15: zayavl. 15.09.2004; opubl. 10.08.2006. Byul. N 22. 3 s. (in Russian)].
12. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности. М.: Триада-Х, 2004. 192 с. [Sidelnikova V.M., Shmakov R.G. Mehanizmyi adaptatsii i dizadaptatsii gemostaza pri beremennosti. M.: Triada-H, 2004. 192 s. (in Russian)].
13. Третьякова Т.Б., Башмакова Н.В., Демченко Н.С. Ассоциация полиморфных маркеров генов метаболизма фолатов с ранним регрессом беременности // Уральский медицинский журнал. 2011. № 12 (90). С. 35–37 [Tretyakova T.B., Bashmakova N.V., Demchenko N.S. Assotsiatsiya polimorfnyih markerov genov metabolizma folatov s rannim regressom beremennosti // Uralskiy meditsinskiy zhurnal. 2011. № 12 (90). S. 35–37 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?