Введение
В послании Президента РФ Федеральному Собранию 2019 г. были обозначены приоритетные направления развития страны на ближайшие годы. Среди них первостепенное значение имеют укрепление здоровья населения и улучшение демографических показателей. За счет активной поддержки семьи, материнства и детства удалось переломить негативные демографические тенденции. Однако в 2017 г. численность населения в трудоспособном возрасте сократилась почти на миллион, и данная тенденция сохранится, что является серьезным ограничением для экономического роста страны. В связи с этим в предстоящее десятилетие необходимо обеспечить устойчивый естественный рост численности населения России. Для этого на меры демографического развития, на охрану материнства и детства планируется направить не менее 3,4 трлн рублей.Для достижения положительного демографического роста необходимо реорганизовать все составляющие системы родовспоможения от амбулаторного консультирования до перинатальных центров, а также улучшить показатели здоровья женского населения.
Бюллетень ВОЗ, посвященный «Политике преконцепционной подготовки», гласит, что «прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надежную контрацепцию либо не против наступления беременности». Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов обсуждение репродуктивных планов должно осуществляться на каждом визите пациенток в возрастной группе от 18 до 50 лет [1–3]. Целью преконцепционного консультирования является не только определение репродуктивных планов, но и проведение мероприятий, препятствующих наступлению незапланированной беременности, и полноценная по объему и продолжительности прегравидарная подготовка [1].
Планирование беременности
Согласно международной статистике в 2011 г. около половины всех беременностей наступили незапланированно. При нежеланной беременности значительно возрастает частота депрессий, физического насилия в семье, поздней постановки на учет, отказов от грудного вскармливания и финансовых сложностей в семье. Дети, рожденные от нежеланной беременности, чаще имеют пороки развития, низкую массу тела и отставание в физическом и психическом развитии в течение первого года жизни [4–7]. В развитых странах ежегодно проводится около 1,1 млн абортов в связи с незапланированной беременностью [8–10].Что же мешает использовать надежные методы контрацепции? Опрос женщин о причинах отказа от контрацепции показал, что 33% из них были уверены, что дни безопасны, 30% не думали, что смогут забеременеть, у 22% партнер был против применения контрацептивов, 16% опасались развития побочных эффектов, 10% считали себя или партнера бесплодными и 18% указали другие причины [11]. Таким образом, отсутствие доступной информации и обсуждения вопросов планирования беременности является одной из основных причин наступления незапланированной беременности и определяет высокую частоту абортов во всем мире.
Преконцепционное консультирование
Проводя преконцепционное консультирование, врач должен уточнить следующее [3]:
каковы репродуктивные планы пациентки;
имеется ли в настоящее время половой партнер;
использовались ли ранее какие-либо методы контрацепции и какие именно;
какие методы контрацепции предпочтительны;
сможет ли пациентка регулярно принимать таблетки;
есть ли риск заражения половыми инфекциями;
имеются ли финансовые ограничения.
Пациентке необходимо сообщить о том, что применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) оказывает не только контрацептивное действие. Дополнительным положительным эффектом КОК является уменьшение [1]:
выраженности дисменореи (предпочтительна схема 24+4);
выраженности тазовых болей, связанных с эндометриозом (предпочтителен непрерывный прием препарата или схема 24+4);
объема менструального кровотечения и риска развития анемии;
риска внематочной беременности;
выраженности предменструального синдрома и предменструальных дисфорических расстройств (предпочтительна схема 24+4);
частоты развития доброкачественных заболеваний молочных желез;
риска ретенционных образований яичников;
риска рака яичников (даже ассоциированного с мутацией BRCA 1–2);
риска рака прямой кишки;
риска рака эндометрия;
выраженности акне и гирсутизма;
частоты ациклических кровотечений и олиго/аменореи.
Критерии выбора метода контрацепции
Теоретический риск наступления беременности на фоне использования КОК крайне мал и в основном связан с нарушением правил приема препарата. Для унификации подхода к назначению КОК экспертами ВОЗ и Центра по контролю за заболеваниями (США) были сформулированы медицинские критерии приемлемости использования средств контрацепции [12, 13]. Согласно рекомендациям ВОЗ применение гормональных контрацептивов зависит от 4 условий: 1) ограничений для применения препаратов нет; 2) преимущества использования препаратов превышают потенциальные риски; 3) риски превышают потенциальную пользу препарата; 4) применение контрацептивов сопряжено с неприемлемым риском для здоровья [13].При выборе метода контрацепции, помимо надежной профилактики незапланированной беременности, необходимо учитывать потенциальное влияние используемых препаратов на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функции других органов [12]. А при назначении препаратов пациенткам, потенциально планирующим беременность, необходимо выбирать препараты, содержащие в своем составе фолиевую кислоту [2, 3].
Все без исключения КОК содержат в качестве эстрогенного компонента этинилэстрадиол и различаются гестагенами, входящими в их состав.
Именно выбор гестагенного компонента определяет ряд положительных дополнительных эффектов. При наличии акне и себореи выбор остается за препаратами с антиандрогенным эффектом, при дисменорее целесообразно сократить интервал между циклами. Все чаще вопрос применения контрацептивов встает перед пациентками с гинекологическими заболеваниями, когда, помимо контрацептивного эффекта, необходимо лечебное действие. При наличии миомы матки, эндометриоза, обильных менструальных кровотечениях целесообразно отдавать предпочтение препаратам с гестагеном первого поколения — левоноргестрелом. Преимуществами производных 19-нортестостерона (левоноргестрел) и контрацептивных препаратов, содержащих его, являются надежное подавление овуляции, возможность использовать меньшую дозу в таблетке (за счет выраженного гестагенного действия и высокой биодоступности), минимальное влияние на обменные процессы, отсутствие снижения либидо, минимальные риски тромботических осложнений, хороший контроль менструального цикла, выраженное протективное влияние на эндометрий и стойкий лечебный эффект в отношении эстрогензависимых доброкачественных заболеваний. Описанные эффекты достигаются благодаря 100% биодоступности левоноргестрела и его высокой эффективности.
Комбинированные оральные контрацептивы
В настоящее время доступны КОК, содержащие левоноргестрел (ЛНГ) в сочетании с 20 мкг этинилэстрадиола (Микрогинон®) и в составе трехфазного препарата (Триквилар®) [14].Контрацептивным препаратом первого выбора у здоровых женщин, а также женщин с неизвестным тромбофилическим риском является низкодозированный пероральный монофазный эстроген-гестагенный комбинированный препарат Микрогинон®. Комбинация ЛНГ и этинилэстрадиола наиболее изучена и является стандартом сравнения всех КОК в клинических исследованиях. Сочетание различных механизмов, таких как подавление овуляции, повышение вязкости секрета шейки матки, обеспечивают контрацептивный эффект препарата.
В качестве контрацептивного препарата второй линии выбора у здоровых женщин, первой линии выбора у подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне низкого эстрогенного статуса и для контрацепции и заместительной гормональной терапии у сексуально активных женщин с преждевременной недостаточностью яичников используют трехфазные КОК. В отличие от монофазных трехфазные КОК изменяют эстроген/прогестагенный баланс. К таким препаратам относится Триквилар®, который содержит 32,4 мкг этинилэстрадиола (соответствует низкодозированным КОК) и 46,4 мкг ЛНГ в расчете на среднюю суточную дозу в течение цикла приема, что в 3 раза ниже содержания ЛНГ в низкодозированных КОК и в 2 раза ниже — в микродозированных (20 мкг этинилэстрадиола) КОК. Это позволяет рекомендовать Триквилар® женщинам, имеющим негативный опыт применения КОК из-за высокой дозы прогестагена или недостаточной дозы эстрогена. В Триквиларе содержится минимальная доза прогестина, которая не нарушает фолликулогенез вплоть до созревания доминантного фолликула и предотвращает только овуляторный пик, не влияя на его базальную секрецию. Вместе с тем сильный прогестагенный эффект ЛНГ позволяет контролировать эндометрий даже с помощью низкой дозы и поэтому назначать Триквилар® для коррекции менструального цикла при метроррагиях на фоне гипоэстрогении. Вероятность наступления спонтанной беременности при преждевременной недостаточности яичников составляет от 5 до 10%. Триквилар® имеет преимущества перед другими КОК благодаря минимальному антиэстрогенному эффекту низкой дозы ЛНГ и его остаточной андрогенной активности. Минимальная доза ЛНГ позволяет избежать побочных прогестаген-зависимых реакций. При их появлении во время приема монофазных КОК женщинам можно рекомендовать переход на прием Триквилара.
Хорошо изучены и широко применяются КОК для стимуляции овуляции в связи с развитием ребаунд-эффекта после отмены контрацептивов. Он заключается в кратковременном торможении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы на фоне применения КОК, с последующим восстановлением ее функции после отмены препаратов. Период приема гормональных контрацептивов с этой целью составляет 2–3 мес., и обязательно при этом параллельное назначение фолиевой кислоты [15–17].
Заключение
По мере накопления знаний и создания новых форм гормональных контрацептивов значительно расширился спектр показаний к их назначению. Контрацептивный эффект препаратов основан на центральном действии и связан с подавлением выработки гонадотропинов. Данный механизм реализуется вне зависимости от состава и дозировки оральных контрацептивов. Лечебный же эффект КОК обусловлен периферическим действием гестагенного компонента, входящего в его состав. Индивидуализированный подход к назначению КОК определяется с учетом всех желаемых и возможных побочных эффектов выбранного препарата. Грамотное назначение комбинированных контрацептивов с учетом их возможных эффектов позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, обеспечивает надежную контрацепцию и при необходимости оказывает лечебное действие.В настоящее время продолжается поиск и разработка идеальных с точки зрения эффективности и их влияния на здоровье контрацептивных препаратов. Согласно заключению согласительной комиссии ВОЗ, помимо высокого контрацептивного эффекта, препарат должен иметь высокий индекс безопасности и удовлетворять потребности пациентки. На основании накопленного опыта можно считать, что наибольшим индексом безопасности обладают КОК, содержащие гестагенный компонент — производное 19-нортестостерона (левоноргестрел). В случае планирования беременности в течение ближайшего года, а также при назначении КОК с целью реализации ребаунд-эффекта и стимуляции овуляции после отмены показано назначение контрацептивов в сочетании с фолиевой кислотой.
Сведения об авторе:
Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Боровкова Екатерина Игоревна, e-mail: katyanikitina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 17.04.2019.
About the author:
Ekaterina I. Borovkova, MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Fede-ration.
Contact information: Ekaterina I. Borovkova, e-mail:
katyanikitina@mail.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 17.04.2019.
