Внутриматочные синехии образуются между противоположными стенками матки в ряде случаев после травмирования эндометрия вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов (ВМК), при раздельных диагностических выскабливаниях стенок полости матки и цервикального канала, маточных кровотечениях, полипах или гиперплазии эндометрия, гистерорезектоскопии (миомэктомия, метропластика). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [1–3]. В результате образования спаек развивается синдром Ашермана, при котором наблюдается нарушение функционирования эндометрия (аменорея или болезненные менструации вследствие гематометры, бесплодие) [1–3].
Во всем мире проводят исследования, направленные на уменьшение развития спайкообразования. Так, по данным многочисленных отечественных и зарубежных источников, частота встречаемости внутриматочных синехий различна и зависит от вида перенесенных оперативных вмешательств, применения противоспаечных гелей, определения и методики подсчета клинических
случаев.
Например, в Турции при анализе данных рандомизированного исследования (Taskin O. et al., 2000) при проведении контрольной гистероскопии постоперационный спаечный процесс внутри матки выявлен в 3,6% наблюдений после полипэктомии, в 6,7% случаев — после резекции перегородки матки и в 31,3% случаев — после миомэктомии [4].
В отделении акушерства и гинекологии Национального университета Тайваня (2008) проанализирована распространенность образования внутриматочных синехий у пациенток, подвергающихся гистерорезектоскопии по поводу субмукозной миомы матки. В результате ретроспективного анализа среди 153 пациенток, разделенных на 4 группы, у 132 была одиночная миома (группа 1); у 5 – 2 субмукозных миоматозных узла 0-I типа, не связанных друг с другом, пациенткам послеоперационно был установлен ВМК (группа 2); у 9 – 2 (или более) подслизистых миоматозных узла 0–I типа и установка ВМК (группа 3); у 7 – 2 (или более) субмукозных миоматозных узла II типа, пациенткам был проведен ранний послеоперационный лизис (группа 4). Пациенткам групп 2 и 3 ВМК устанавливались на 1 мес. Наиболее часто встречающимся симптомом у женщин с субмукозными миомами была меноррагия — она отмечалась у 139 (91%) из 153 пациенток. Другие жалобы включали дисменорею у 22 (14%) женщин и бесплодие у 6 (4%). Средний возраст и уровень гемоглобина в сыворотке составляли 38,3 года и 94 г/л соответственно. Диаметры миомы варьировались от 1 до 6 см, среднее значение — 3,3 см. Диагностическая офисная гистероскопия, выполнявшаяся через 1–3 мес. после гистероскопической миомэктомии, показала, что у 2 (1,5%) пациенток из 132 с одиночной подслизистой миомой (группа 1) имелись внутриматочные спайки. Для пациенток с установкой ВМК ни одна из 5 (группа 2) не имела внутриматочные синехии. Однако 7 (78%) из 9 пациенток группы 3 имели внутриматочные синехии, что было значительно выше, чем в группах 1 и 2. Все они имели по крайней мере 2 субмукозные миомы I типа, а диаметр самой большой миомы составлял от 1,2 до 4 см. Напротив, у 2 других пациенток без образования внутриматочных синехий была только 1 субмукозная миома I типа (диаметр — 2 см и 2,3 см), а также 2 подслизистые миомы 0 типа. После офисного гистероскопического лизиса в группе 4, проведенного на 2–3 сут, ни одна из 7 пациенток не имела внутриматочных синехий. Таким образом, образование внутриматочных синехий является распространенным осложнением после гистерорезектоскопии для пациенток, имеющих 2 миоматозных узла и более [5–9].
В отделении акушерства и гинекологии Третьей больницы Чанша Центрального Южного университета Китая (2015) проводилось проспективное рандомизированное клиническое исследование 120 пациенток после гистероскопии. По окончании операции 60 пациенткам вводили 3 мл противоспаечного геля (на основе гиалуроновой кислоты), а остальным устанавливали катетер Фолея. Результаты исследования доказали, что эффективность введения после гистероскопии противоспаечных барьеров выше, чем эффективность установки катетера Фолея (38% против 17%) [10].
В центре репродуктивной медицины Чжэцзянского университета КНР при проведении подобного исследования было доказано обратное. В исследовании участвовали 107 пациенток с синдромом Ашермана, которым проводилось гистероскопическое разделение спаек. После гистероскопического адгезиолиза 20 пациенткам был введен внутриматочный баллон, 28 — ВМК, 18 — монокомпонентный гиалуронсодержащий гель без карбоксиметилцеллюлозы, обладающий эффектом быстрого всасывания, а у 41 пациентки контрольной группы не применялся ни один из 3 дополнительных методов лечения. Во всех случаях через 3 мес. была выполнена повторная гистероскопия, а эффект гистероскопического адгезиолиза был оценен при помощи классификационной системы Американского общества фертильности (AFS, 1989). По результатам гистероскопии и в группе с внутриматочным баллоном, и в группе с ВМК (р<0,001) значительно улучшилась оценка адгезии по сравнению с таковой в группе с гиалуронсодержащим гелем и контрольной группе. Эффективность применения баллона была выше, чем эффективность ВМК (р<0,001). В результатах между группой гиалуронсодержащего
геля и другими группами не было существенной
разницы [11].
В метаанализе, проведенном в 2013 г. департаментом акушерства и гинекологии Бельгии, оценивались результаты 5 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность барьерных средств при гистероскопии. Хотя не имеется достаточных доказательств положительного влияния гелевых барьеров, используемых после оперативной гистероскопии, в отношении наступления беременности, использование любого геля снижает частоту образования новых спаек. Это определялось при контрольной гистероскопии через 1–3 мес. (относительный риск (ОР) 3,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45–0,93; р=0,02). Также в исследованиях было отмечено, что на фоне применения гелевых барьеров уменьшается выраженность спаечного процесса. Так, ОР образования спаек І степени (легкой) по классификации Американской ассоциации фертильности составлял 2,81; ДИ 1,13–7,01; II (средней) степени — намного меньше — 0,26; ДИ 0,09–0,80; ІІІ (тяжелой) степени — 0,46; ДИ 0,03–7,21. Таким образом, применение барьерных гелей целесообразно после оперативной гистероскопии по поводу аномалий матки у женщин с бесплодием. Эти средства препятствуют формированию новых спаек. Если же спаечный процесс развивается, его проявления выражены в незначительной степени. Гель на основе гиалуроновой кислоты является единственным препаратом, официально рекомендованным для этой категории пациенток [12–18].
Отделением акушерства и гинекологии медицинского центра Zaans (Заандам, Нидерланды) были проведены исследования, в которые были включены 149 пациенток после расширения шейки матки и раздельного диагностического выскабливания. 77 пациенткам после проведенной манипуляции вводили противоспаечный гиалуроносодержащий гель в полость матки, в контрольной группе ничего не вводили. Внутриматочные синехии наблюдались у 10 (13,0%) и 22 женщин (30,6%) соответственно (ОР 0,43; 95% ДИ 0,22–0,83). Средняя оценка адгезии и количество внутриматочных синехий от умеренной до тяжелой степени были значительно ниже в группе с применением гиалуроносодержащего геля (в соответствии с классификационной системой Американской ассоциации фертильности и Европейского общества гинекологической эндоскопии) [19].
Исследование применения геля на основе гиалуроновой кислоты после внутриматочной хирургии проводили на новозеландских белых кроликах. Кролики имеют двурогую матку, поэтому был выбран такой дизайн исследования: в правом и левом роге матки выполнялся кюретаж, после чего в один рог матки вводили препарат, в другой рог — не вводили. Таким образом, у одного кролика можно было оценивать состояние после внутриматочной хирургии и с введением геля, и без него. Это было сделано для исключения других причин бесплодия. После периода восстановления кроликов спаривали. Ультразвуковое исследование брюшной полости, проведенное через 21 день после спаривания, позволило диагностировать беременность и количественно оценить число жизнеспособных плодов. Показано, что немедленное введение антиадгезионного геля улучшило фертильность после внутриутробной хирургии [20].
В клинических рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии Великобритании (2013) указывают, что любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза ведет к образованию спаек. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьеров. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются гели на основе гиалуроновой кислоты [21].
Американская ассоциация гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота, после проведения любых внутриматочных вмешательств,
т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки [22].
По данным российских источников, для профилактики рецидива синехий в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, как правило, на основе гиалуроновой кислоты, препятствующие контакту стенок и образованию спаек в течение 7 дней (именно в этот период активно идет процесс образования спаек), не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [23, 24].
Так, в Российской Федерации в настоящее время при проведении внутриматочной хирургии применяется современный противоспаечный барьер на основе гиалуроновой кислоты Антиадгезин® (STADA). Выпускается в виде геля, содержит комбинацию высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы. Антиадгезин предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск данного осложнения, в т. ч. после внутриматочных вмешательств [25].
Терапевтический эффект геля Антиадгезин® связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После введения в полость матки гель равномерно покрывает эндометрий, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает разделение поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин® является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается. Данный противоспаечный гель обладает рядом важных характеристик: он прост в использовании, безопасен и инертен, не приводит к фиброзу, ангиогенезу и пр.), снабжен очень удобным для внутриматочного введения тонким аппликатором [25].
Наши наблюдения, связанные с применением противоспаечного геля Антиадгезин®, имеют ряд положительных клинических результатов у пациенток с прервавшимися беременностями.
Приводим клинические примеры применения геля Антиадгезин® у пациенток с неразвивающимися беременностями.
Клинический пример № 1
Пациентка А., 28 лет, поступила в мае 2016 г. в экстренном порядке в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗ г. Москвы с диагнозом: беременность 15 недель, неразвивающаяся. При поступлении жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, кровяные выделения из половых путей.Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Беременностей — 2, неразвивающиеся, причины этого неизвестны. Прерывание беременностей проводилось традиционным методом (выскабливание стенок полости матки). Половая жизнь — с 20 лет, в браке, половой партнер один, здоров. Оперативное лечение отрицает.
При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, температура — 36,4 °C, рост — 158 см, вес — 62 кг. Индекс массы тела (ИМТ) — 24,8 кг/м2, телосложение нормостеническое. Живот не вздут, безболезненный в нижних отделах, перитонеальных симптомов нет. При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки увеличено до 8–9 нед., подвижное, плотное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные, глубокие. Выделения кровяные, скудные. Ампула прямой кишки свободна.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) — плодное яйцо соответствует 8–9 нед. беременности, сердцебиение отсутствует.
После предоперационного обследования проведено оперативное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки под контролем гистероскопии), по окончании операции в полость матки введен противоспаечный гель Антиадгезин®. Через 2 ч проведено контрольное УЗИ (полость матки расширена до 2,2 см).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На амбулаторном этапе проведено обследование, не выявившее причин неразвивающейся беременности.
Наступление спонтанной беременности отмечено через 6 мес. Течение беременности без особенностей, роды в 39–40 нед., самопроизвольные.
Клинический пример № 2
Пациентка О., 32 года, обратилась в ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗ г. Москвы в сентябре 2016 г. с диагнозом: беременность 12 нед., неразвивающаяся. При поступлении жалоб не предъявляла.Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Беременностей — 2. Предыдущие 2 беременности неразвивающиеся, после 2-й беременности (2013) диагностирован синдром Ашермана. В том же году проведены оперативная гистероскопия, разделение внутриматочных сращений, противоспаечные барьеры не применялись. Данная беременность спонтанная. Половая жизнь — с 17 лет, в браке — с 21 года.
При поступлении: общее состояние пациентки удовлетворительное, температура — 36,5 °C, рост — 170 см, вес — 67 кг. ИМТ — 23,2 кг/м2, телосложение нормостеническое. Живот не вздут, безболезненный. При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки увеличено до 8 нед., плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, безболезненны. Своды безболезненны. Выделения слизистые. Ампула прямой кишки свободна.
После предоперационного обследования проведено оперативное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки под контролем гистероскопии), по окончании операции в полость матки введен противоспаечный гель Антиадгезин®. Через 2 ч проведено контрольное УЗИ (полость матки расширена до 1,8 см).
Послеоперационный период протекал гладко, менструальный цикл восстановился. Через 1 мес. по данным УЗИ полость матки — 6 мм.
Через 9 мес. наступила спонтанная беременность. Течение беременности гладкое. Роды в 38–39 нед., кесарево сечение (тазовое предлежание).
Заключение
В настоящее время применение противоспаечных барьеров положительно оценивается врачами во всем мире при проведении профилактики спайкообразования, прерывании беременности, бесплодии, особенно при использовании хирургических методов лечения (вакуум-аспирация, раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия и офисная гистероскопия).
Сведения об авторах: Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета; Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; Гришин Александр Игоревич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; Комагоров Владимир Игоревич — ординатор кафедры акушерства и гинекологии. ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Гришин Игорь Игоревич, e-mail: igrishin.md@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.08.2018.
About the authors: Julia E. Dobrokhotova — Professor, Senior Doctorate in Medical Sciences, MD, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Igor I. Grishin — Professor, Senior Doctorate in Medical Sciences, MD, Professor of the Department Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Alexander I. Grishin — post-graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Vladimir I. Komagorov — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova Str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Igor I. Grishin, e-mail: igrishin.md@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.08.2018.
