Введение
Женское психическое здоровье было объявлено приоритетным направлением деятельности Всемирной психиатрической ассоциации на период 2017–2020 гг. в программном выступлении ее президента проф. Х. Херрман (Мельбурн, Австралия). Интерес к этой теме неслучаен, поскольку эпидемиологические исследования указывают на то, что женщины примерно в 2 раза чаще страдают тревожно-депрессивными расстройствами, в стрессовых ситуациях более склонны к интрапунитивным реакциям, чрезмерно считая себя ответственными за неблагоприятный исход, что приводит к срывам адаптационных механизмов [1]. Часто отдавая приоритет заботе о других членах семьи, они пренебрегают проблемами собственного здоровья. По данным ВОЗ, только 2 из 5 пациентов, страдающих аддиктивной патологией или аффективными расстройствами, получают профильную медицинскую помощь в течение первого года заболевания [2]. Большая часть пациентов в первую очередь обращается к врачам общей практики и другим специалистам, в зависимости от преобладающего характера соматовегетативных проявлений тревожно-депрессивных расстройств. Это определяет необходимость налаживания междисциплинарного диалога, более внимательного отношения к коморбидной психической патологии у соматических больных. Одновременно развитие персонализированного подхода в медицине помимо учета индивидуальных генетических особенностей в процессе выбора терапии требует также делать акцент на личностных особенностях пациента, их роли во внутренней репрезентации заболевания, развитии нозогенных реакций, страха прогрессирования заболевания, приверженности лечению. Значимым является учет социального контекста, в котором развилось заболевание [3]. Кардинальные общественные изменения, произошедшие в ХХ в., принятие в 1918 г. новой конституции Российской Федерации, которая дала равноправие женщинам и мужчинам, а затем в 1968 г. студенческие революции в Европе, одним из важных следствий которых стало изменение положения женщины в обществе, определили ситуацию двойной социальной нагрузки, сочетающей новые, традиционно мужские социальные роли, связанные с карьерным ростом, при сохранении исконных обязанностей поддержания семейного комфорта и воспитания детей. Таким образом, женский организм оказался в ситуации длительной повышенной нагрузки, часто сопровождающейся внутренними противоречиями в ценностных ориентациях и системе значимых отношений, что может рассматриваться в качестве почвы для развития адаптационных расстройств, сопровождающихся соматовегетативными нарушениями.Расстройство приспособительных реакций (F43.2) проявляется кратковременными и пролонгированными аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера, диссомнией, астенизацией, снижением работоспособности. В случае выраженной соматизации — склонности переживать психологическое неблагополучие на соматическом уровне — речь может идти о соматизированном (F45.0) или соматоформном (F45.1) расстройствах; соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3). Отдельного внимания в связи с распространенностью в общей медицинской сети и гиподиагностикой заслуживает неврастения (F48.0). К сожалению, традиционное определение неврастении, сформулированное в отечественной психиатрии, как заболевания психогенной (преимущественно конфликтогенной) природы, возникающего в результате нарушения особенно значимых отношений личности при несоответствии между возможностями, средствами индивида и требованиями действительности или при возникновении противоречий между возможностями человека и завышенными требованиями к себе, в МКБ-10 утрачено. Клиника нервно-психического срыва проявляется в специфических, непсихотических клинических астенических, эмоционально-аффективных, волевых и соматовегетативных расстройствах. Рассматривая гиперстеническую форму неврастении, следует сделать акцент на том, что в ее основе лежат скорее не биологические конституциональные факторы, ограничивающие переносимость нагрузок, а психосоциальные. Главными патогенетическими факторами в наш стремительный век становятся непомерный объем информации, ограниченное время для ее переработки при одновременно существующей выраженной мотивации высоких достижений. Подобная ситуация может рассматриваться как экспериментальный невроз по И.П. Павлову в современных условиях. Нарастающая гиперфатигация (повышенная усталость) и истощение приводят к мобилизации всего волевого контроля личности и аффективной перегрузке. Заболевание, как правило, манифестирует головными болями напряжения с ощущениями «несвежей головы». Преобладающий сидячий образ жизни с длительной работой за компьютером, поскольку большинство больных неврастенией имеют высшее образование и относятся к категории служащих, приводит к еще большему застойному напряжению мышц верхнего плечевого пояса и усилению симптоматики. Имея преимущественно соматоцентрическую внутреннюю картину болезни, эти пациенты в первую очередь обращаются к неврологам, которые рассматривают головную боль напряжения в качестве самостоятельного диагноза, наиболее частого вида первичных головных болей. Игнорирование психогенного компонента состояния больных часто приводит к увеличению длительности нетрудоспособности и присоединению ипохондрического компонента.
У женщин имеет место сочетание гендерной специфики и особенностей личности в виде категоричности, стеничности, повышенной ответственности, гипербдительности, стремления к контролю за происходящим, ориентации на высокие достижения, при одновременном игнорировании биологических границ переносимости нагрузок. Это со временем приводит к перенапряжению, особенно в случаях многозадачной деятельности. Повторные усилия по выполнению больших объемов работы приводят к нарушению ритма сна — бодрствования, когда чрезмерная наверстывающая активность в вечернее время еще больше усугубляет нарушения засыпания. Сон становится поверхностным, прерывистым, с тревожными сновидениями, отражающими беспокойство, без чувства отдыха по утрам. Падает работоспособность, увеличивается количество ошибок в работе, усиливаются трудности сосредоточения, становится трудно довести начатое дело до конца. Основным фактором в патогенезе неврастенических расстройств выступает отрицание сигнальной функции утомления как команды о необходимости прекратить деятельность. В ответ на это прикладываются дополнительные волевые усилия, что приводит к аффективному и интеллектуальному истощению. Отмечаются эмоциональная лабильность, плаксивость, чувство неуверенности в себе, в своих силах. Часто имеются сердечно-сосудистые вегетативные расстройства в ответ на негативные эмоциональные события, вплетающиеся в структуру тревожного синдрома. С учетом влияния стрессового прессинга на менструальные циклы женщины возможны присоединение дисменореи, олиго- или аменореи, утяжеление синдрома предменструального напряжения [4].
Психическое здоровье женщин при акушерско-гинекологической патологии
Здоровье женщины во многом зависит от функционирования гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси, определяющей как развитие специфических психических нарушений, связанных с репродуктивным циклом, так и стресс-обусловленные гормональные нарушения. В настоящее время установлена связь между структурами головного мозга, отвечающими за эмоциональную регуляцию, и половыми гормонами. Моноаминовые системы и прежде всего серотонин, а также норадреналин и дофамин находятся под влиянием циклического изменения уровня эстрогенов за счет широкого распространения рецепторов к эстрогену в различных структурах головного мозга, включая миндалину, гиппокамп и гипоталамус — основные центры эмоциональной и вегетативной регуляции. Прогестерон может ингибировать возбуждение ГАМК-ергических нейронов (гамма-амино-масляная кислота — это основной тормозный медиатор центральной нервной системы), а его метаболит аллопрегналон работает как позитивный аллостерический модулятор А-типа ГАМК-рецепторов. Имеются данные, что падение концентрации прогестерона в головном мозге стимулирует нарастание тревоги, что отражается в развитии психоэмоциональных нарушений в перименопаузальном периоде и в синдроме предменструального напряжения [5, 6]. В исследовании 700 пациенток, обратившихся к врачу по поводу различных гинекологических проблем, только 17,14% женщин были полностью психически здоровы, около половины обследованных имели пограничные психические нарушения с преобладанием тревожных состояний разной степени выраженности, 45,65% обследованных отметили психотравмирующее действие гинекологического диагноза в связи с его особой значимостью для самоотношения и женской идентичности. Пациентки с острой и хронической воспалительной патологией репродуктивной системы имели чаще коморбидные психические расстройства по сравнению с больными нейроэндокринными и пролиферативными заболеваниями [7, 8].
Женское психическое здоровье тесно взаимосвязано с такой акушерско-гинекологической патологией, как бесплодие, невынашивание и осложнения беременности и родов. Стрессовая нагрузка и психотравмирующие переживания могут вносить значительный вклад в рецидивирующие потери беременности из-за снижения выработки прогестерона, негативных иммунных изменений в организме матери [9]. Современная классификация ВОЗ выделяет 18–23 лет (ранний репродуктивный период), 24–35 лет (репродуктивный период), 36–45 лет (поздний репродуктивный период). Однако в нашей медицине и социуме до сих пор активно используется определение «старая первородящая» для женщин старше 28 лет, что само по себе может быть триггером для развития ятрогенных адаптационных расстройств. В случае диагноза «бесплодие» у женщины могут возникать чувства неполноценности и вины, формирующие почву для реактивных тревожно-депрессивных расстройств. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) сегодня могут помочь многим женщинам обрести счастье материнства. С учетом особой значимости этого события в системе отношений у пациенток часто возникают тревожные переживания, в ряде случаев приобретающие навязчивый сверхценный характер. По данным Д.Ф. Хритинина и его учеников, основным содержанием тревожных руминаций становятся сомнения в удачном исходе применения ВРТ, при ЭКО могут возникать сомнения в достаточном количестве созревших овоцитов, страхи, связанные с синдромом гиперстимуляции, многоплодной беременностью, замершей беременностью, внематочной беременностью, рождением недоношенного ребенка или с генетической патологией и пороками развития. Тревожные переживания могут касаться изменений в образе жизни после рождения малыша, страха одиночества [10].
Онкологические заболевания репродуктивной системы оказывают многоплановое психотравмирующее воздействие на психику женщины. Переживания угрозы жизни, связанные с неблагоприятным прогнозом, инвазивным лечением, химиотерапией при злокачественном заболевании тесно переплетаются с субъективной оценкой последствий хирургического лечения, изменений в социальном функционировании и сексуальной жизни, связанных с мастэктомией и утратой фертильности. В ряде случаев именно они определяют отказ женщин от рекомендованного лечения, позднее обращение к специалистам. Многие исследователи отмечают у онкологических пациенток высокую распространенность коморбидных тревожных расстройств, требующих назначения хорошо переносимых анксиолитических препаратов для их лечения. В ряде случаев в связи с особо сильным психотравмирующим воздействием случившегося может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). В качестве одной из основных злокачественных нозологиий с коморбидным ПТСР выделяют рак молочной железы. Вопреки успехам в лечении этой формы онкопатологии, в связи с ее особой значимостью для самоотношения и самооценки женщины в плане собственной феминности и ценности для партнера, риск развития коморбидного ПТСР и самостигматизации, особенно при хирургическом лечении (мастэктомии), значительно повышается. Учитывая его неблагоприятное влияние как на приверженность лечению пациенток, так и на функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и качество жизни пациенток, необходимы использование психосоциальных интервенций и лекарственных препаратов для его лечения, своевременное назначение противотревожной терапии для его профилактики и уменьшения интенсивности психотравмирующих переживаний [11–13].
Отдельного внимания заслуживает рассмотрение взаимовлияния психологических и соматических составляющих при психосоматических заболеваниях. К примеру, ревматоидный артрит относится к заболеваниям, которые, с одной стороны, чаще встречаются у женщин, с другой стороны, имеет особую субъективную значимость. В обществе, где имеются высокие требования к внешнему облику женщин, суставные изменения, косметические дефекты, отказ от обуви на каблуке субъективно тяжело переживаются пациентками, имеют стигматизирующее воздействие и могут быть причиной вторичных тревожно-депрессивных расстройств. Амбивалентное переживание болезни часто запускает аффективные вспышки, «немотивированные» реакции раздражительности, приступы разочарования, которые могут влиять на приверженность пациенток назначенному лечению. Учитывая значимую роль психологических факторов на всех этапах хронического течения заболевания, целесообразным является использование комплексных моделей лечения, включающих длительную психотерапию и назначение психофармакотерапии в период обострений [14, 15].
Возможности коррекции тревожных расстройств у женщин
Сегодня тревожные расстройства невротического уровня являются одним из наиболее частых коморбидных психических нарушений, встречающихся в практике врачей различных специальностей. Их своевременная диагностика и адекватная терапия могут в значительной степени повысить уровень оказываемой медицинской помощи и снизить затраты на лечение, предотвратив превращение таких больных в «пациентов врачебного лабиринта». Транквилизаторы, получившие свое название от латинского глаголаtranquillo — «успокаивать», являются основной группой препаратов, используемых для лечения психических и вегетосоматических проявлений тревоги. Преимущества их использования, в отличие от других групп противотревожных средств, определяются в первую очередь направленным на патогенетические механизмы тревоги действием и быстрым наступлением терапевтического эффекта [16].
Бензодиазепиновые транквилизаторы относятся к наиболее известным, часто применяемым средствам, ставшим «золотым стандартом» терапии, препаратам, с которыми сравниваются в клинических исследованиях новые анксиолитики. Механизм их действия обусловлен аллостерической модуляцией ГАМК-трансмиссии и усилением синаптической задержки. Включение бензодиазепиновых рецепторов обусловливает усиление сродства ГАМК к рецептору и открытие хлорных каналов. Приток и повышение концентрации хлора внутри нейрона вызывает гиперполяризацию пресинаптического и постсинаптического нейронов, что определяет их устойчивость к возбуждению и блокирование развития тревожного ответа в миндалине головного мозга и связанных с ней структурах. В амигдалярном комплексе бензодиазепины усиливают ингибирующее действие ГАМК-ергических вставочных нейронов на его возбуждающие нейроны, препятствуя выбросу глутамата. Седативная активность бензодиазепинов обусловливает уменьшение психоэмоционального напряжения, мышечное расслабление, вегетотропное действие, они обладают также противосудорожным и спазмолитическим действием, возможны снижение концентрации внимания и общая седация. Известно, что специфический профиль действия транквилизаторов, выраженность того или иного эффекта, вероятность развития зависимости и синдрома отмены зависят от их механизма действия, селективности в отношении трех основных групп бензодиазепиновых рецепторов. Классические препараты (феназепам, диазепам, клоназепам, альпразолам) обладают хорошим противотревожным эффектом, отличаются риском формирования зависимости, имеют седативный и миорелаксирующий эффект, могут вызывать синдром рикошета при быстрой отмене; их следует назначать лишь в ряде случаев, на специальном рецептурном бланке [17].
Препаратом выбора для назначения противотревожной и вегетостабилизирующей терапии в комплексном лечении пациентов в общемедицинской практике препаратом первого ряда может быть атипичный бензодиазепиновый транквилизатор тофизопам (Грандаксин). Его действие на ГАМК-рецепторы и активация бензодиазепиновых рецепторов, локализующихся в ретикулярной формации ствола и вставочных нейронах в боковых рогах спинного мозга, приводят к снижению возбудимости подкорковых структур, таких центров вегетативной и эмоциональной регуляции, как лимбическая система, таламус, гипоталамус; одновременно подавляются полисинаптические спинальные рефлексы. Противотревожный эффект достигается воздействием на амигдалярный комплекс лимбической системы (основные структуры головного мозга, ответственные за формирование тревожных реакций), дополнительный тормозной эффект в отношении ретикулярной формации и неспецифических ядер таламуса головного мозга проявляются уменьшением психоэмоционального напряжения, навязчивой обеспокоенности своим состоянием, снижается интроцептивная бдительность, таким образом, разрывается «порочный круг», когда пациенты за счет чрезмерного внимания к своим телесным ощущениям и их катастрофической тревожной интерпретации усиливают вегетосоматические проявления тревоги по принципу «обратной связи», а затем воспринимают их как признаки ухудшения соматического заболевания. Тофизопам, отличаясь от классических бензодиазепинов иной локализацией нитрогенной группы, обладает рядом уникальных свойств, а именно отсутствием риска формирования зависимости, что обусловлено тем, что у него нет взаимопотенцирующего действия с алкоголем. За счет селективности своего эффекта (действие на ω2-подтип бензодиазепиновых рецепторов) он не обладает миорелаксирующим действием, которое часто субъективно переживается пациентами как состояние вялости, он не влияет на когнитивное функционирование, т. е. может назначаться пациентам в амбулаторной практике и в ситуациях, требующих концентрации внимания и принятия правильных решений [18]. Отличительными характеристиками являются быстрое наступление эффекта, положительное влияние на коронарный кровоток и отсутствие кардиотоксичности, что расширяет возможности его применения в различных возрастных группах, при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [17, 19, 20].
Назначение грандаксина в дозе 100 мг/сут положительно влияет на проявления синдрома предменструального напряжения. Это касается как эмоциональных расстройств, тревоги, дисфории, так и специфических гормональных проявлений, нагрубания и болезненности молочных желез, болей внизу живота, общей отечности [21].
В зависимости от терапевтических задач и сферы применения возможно вариабельное назначение тофизопама — например, коротким курсом на несколько дней в суточной дозировке 100–200 мг, разделенной на два приема, в случае предстоящих диагностических или лечебных оперативных вмешательств или на весь срок ожидания результатов анализов или проведения дифференциальной диагностики, в тех случаях, когда подтверждение диагноза может существенно повлиять на качество или продолжительность жизни пациента. При коротком стрессогенном воздействии целесообразно однократное назначение в дозировке 50–100 мг, что может быть рекомендовано к использованию, к примеру, в комплексных программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Если на момент обращения у пациентки уже развилось адаптационное расстройство невротического уровня, то применение тофизопама должно быть более длительным — в течение 1,5–3 мес., с индивидуальным подбором дозы от 50 до 150 мг/сут. При наличии конкретной психотравмирующей ситуации или если установлено, что личностные особенности и типичные способы реагирования вносят существенный вклад в состояние пациентки, целесообразно направить ее на психотерапевтическое лечение.
Психосоматические нарушения, в манифестации и течении которых значимая роль принадлежит психосоциальным факторам, являются труднокурабельными состояниями в медицине. Здесь речь идет как о классических психосоматических заболеваниях, к которым относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др., так и об изменениях личности вследствие хронического заболевания. Использование психофармакотерапии и психотерапии в комплексном лечении этих состояний позволяет значительно повысить его эффективность. Целесообразно применение тофизопама в дозе от 50 до 300 мг у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями в перименопаузальном периоде, что позволяет стабилизировать артериальное давление, уменьшить эмоциональные и психовегетативные нарушения, сгладить переживания относительно возрастных изменений [22–25].
В онкологии тофизопам может быть препаратом выбора, поскольку не влияет на основное противоопухолевое лечение, не усиливает седации и астенических проявлений. Он может назначаться с целью коррекции тревожных нарушений, уменьшения выраженности страха по поводу прогрессирования заболевания, нормализации сна, повышения общего уровня продуктивной активности. Препарат может назначаться вне зависимости от основного онкологического диагноза, на разных стадиях злокачественного процесса, как при моно-, так и при комбинированной терапии рака. При эпизодических тревожных нарушениях, связанных с определенными диагностическими и лечебными процедурами, возможно однократное назначение тофизопама в дозе 50–100 мг, в случае персистирования тревоги, при многообразии триггерных факторов лечение должно быть длительным. Особенно это касается комплексного лечения злокачественных новообразований репродуктивной системы. С учетом того, что утрата фертильности, мастэктомия имеют сильное психотравмирующее и стигматизирующее воздействие, затрагивающее систему значимых отношений, применение психофармакотерапии становится важным компонентом лечения. В случае гистерэктомии с развитием «посткастрационного синдрома», обусловленного дефицитом эстрогенов, положительный вегетотропный эффект может значительно улучшить состояние пациенток, назначение тофизопама может быть длительным — 3 мес. и более с индивидуальным подбором дозы от 50 до 300 мг/сут [26, 27].
