Профилактика остеопороза у женщин

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2017 стр. 879-883
Рубрика: Гинекология Акушерство
Остеопороз в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем здравоохранения, в последние десятилетия отмечается тенденция роста данной патологии. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз в России выявлен у 30,5–33,1% женщин, а частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц старше 50 лет составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения. В статье рассматриваются: вопросы возникновения остеопороза у женщин разного возраста, группы риска, методы диагностики остеопороза, а также возможности терапии и профилактики, включая образ жизни, питание и физическую активность. Особое внимание уделено важности приема витаминных комплексов. Одним из таких комплексов является Остео Актив – дополнительный источник кальция, витамина D, калия, магния и фтора. Остео Актив следует принимать начиная с 35 лет, особенно в группе риска по остеопорозу, т. к. процесс разрушения костной ткани (резорбция) начинает преобладать над ее синтезом и кости становятся более ломкими.

Ключевые слова: остеопороз, профилактика, кальций, витамин D, Остео Актив.

Для цитирования: Савченко Т.Н., Агаева М.И., Носова Л.А., Шаповалова Ю.О. Профилактика остеопороза у женщин // РМЖ. 2017. №12. С. 879-883
Prevention of osteoporosis in women
Savchenko T.N., Agaeva M.I., Nosova L.A., Shapovalova Yu.O.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Osteoporosis in Russia, as well as all over the world, is one of the most important health problems, and there has been a growing trend of this pathology in recent decades. In densitometric examination of persons aged 50 years and older, osteoporosis in Russia was detected in 30.5-33.1% of women, and the incidence of fractures of the proximal femur in persons over 50 years old averages 105.9 per 100 000 population. The article discusses the problems of osteoporosis in women of different ages, risk groups, methods of osteoporosis diagnosing, as well as the possibilities of therapy and prevention, including lifestyle, nutrition and physical activity. Particular attention is paid to the importance of taking medications containing vitamin complexes. One of these complexes is Osteo Active, an additional source of calcium, vitamin D, potassium, magnesium and fluorine. Osteo Active should be taken from the age of 35, especially in the risk group for osteoporosis, because the process of destruction of bone tissue (resorption) begins to predominate over its synthesis and the bones become more brittle.

Key words: osteoporosis, prevention, calcium, vitamin D, Osteo Active.
For citation: Savchenko T.N., Agaeva M.I., Nosova L.A., Shapovalova Yu.O. Prevention of osteoporosis in women // RMJ. 2017. № 12. P. 879–883.

Статья посвящена проблеме профилактики остеопороза у женщин

    Остеопороз (ОП) – широко распространенная патология. Она характеризуется снижением костной массы, разрушением костной ткани, нарушением костной архитектуры, что ведет к переломам и увеличению риска переломов. Осложнения ОП широко распространены у людей обоих полов всех рас, особенно в возрастной популяции. ОП – это молчаливое заболевание, манифестирующее и часто заявляющее о себе переломами, которые могут наступить от небольшого ушиба. В то же время развитие ОП можно предупредить, его можно диагностировать и лечить еще до того, как возникнут переломы.
    ОП в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем  здравоохранения, частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше ОП в России выявлен у 30,5–33,1% женщин. Аналогичные показатели переломов позвонков и костей периферического скелета обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в здравоохранении. Как показали эпидемиологические исследования, в России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 (122,5 у женщин) на 100 000 населения того же возраста, частота переломов дистального отдела предплечья – 426,2 (563,8 у женщин) на 100 000 населения. Таким образом, в России ежегодно происходит 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 перелома проксимального отдела бедренной кости [1].
    Согласно отчету Международного фонда ОП (IOF, 2006) в мире у лиц после 50 лет осложнения ОП диагностируются у каждой 3-й женщины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоротического перелома шейки бедра. Именно по этой причине ОП в структуре смертности населения земного шара занимает 4-е место вслед за кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями – это свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы [2].

    Патогенез

    Остеопороз – заболевание, определяющееся как нарушение прочности костей вследствие изменений количественных и качественных характеристик костной ткани. Количественной характеристикой служит уровень минеральной плотности кости (МПК). Качественную характеристику составляют множество факторов: степень минерализации, связанность костных трабекул, качество коллагеновых волокон, состояние клеток кости [3]. Существует 3 типа костных клеток: остеобласты, остеокласты и остеоциты.
    Согласованное взаимодействие остеоцитов с другими клетками костной ткани лежит в основе непрерывного управляемого процесса реконструкции, перестройки кости, ее разрушения и воссоздания.
    В современной литературе при обсуждении вопросов ОП большое внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой происходит чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов [4]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что снижение прогестерона начинается с 40–45 лет, а прогестерона и эстрогенов – в 45–52 года (рис. 1). Кроме того, на 14-м Международном конгрессе по менопаузе, который состоялся в Мюнхене в 2014 г., отмечено, что возраст 27 лет рассматривается как критическая точка начала своевременного старения.
Рис. 1. Фазы климакса 
    Приведенные данные свидетельствуют о возможности развития ОП еще в репродуктивном или пременопаузальном возрасте. Важнейшие изменения, происходящие в организме женщины в перименопаузе, связаны с гормональным дисбалансом. Универсальной гормональной характеристикой перименопаузального периода является повышение уровней гонадотропных гормонов и постепенное снижение уровня эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе, а в дальнейшем процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и тека-клеток – основных источников эстрогенов. С наступлением менопаузы из-за выраженного дефицита половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. После наступления менопаузы за год теряется около 2% костной массы [5]. При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и т. д.). Сенильный остеопороз развивается в возрасте старше 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра [6].
    Необходимо отметить, что даже в молодом возрасте ряд заболеваний, приводящих к нарушению менструальной функции, могут быть причиной развития ОП (рис. 2). А.А. Гависова и соавт. провели ретроспективный анализ женщин в возрасте от 20 до 40 лет с аменореей различного генеза [7]. Авторами отмечено, что степень снижения МПК при аменорее различного генеза проявляется неодинаково. Анализ МПК пациенток до 30 лет и старше 30 лет показал, что самая высокая частота ОП выявлена у пациенток моложе 30 лет с дисгенезией гонад – в 31,7% случаев (p<0,05) и с гипогонадотропной аменореей – в 17,9% случаев, тогда как остеопения чаще встречалась у пациенток старше 30 лет, большую часть которых составили 45 (48,4%) пациенток с преждевременной недостаточностью функции яичников (ПНЯ). Неизмененная МПК чаще встречалась в группе старше 30 лет с ПНЯ – у 16 (17,2%) пациенток. До сих пор отсутствует единая точка зрения на возраст, с которого начинается естественный процесс потери костной массы. Многие придерживаются мнения, что костные потери появляются уже после 30 лет, хотя ряд авторов полагают, что МПК меняется после 35 лет [8]. 
Рис. 2. Цикл ремоделирования костной ткани

   Клиника

    Основными клиническими проявлениями постменопаузального ОП являются боли в костях и синдром радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника. Риск развития ОП выше у женщин с малой массой тела, курящих, при гипоэстрогении в анамнезе, после овари- и гистерэктомии. 
    При ОП нет характерной, в т. ч. ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретают особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска ОП и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования, диагностики или исключения ОП (табл. 1). 
Таблица 1. Основные факторы риска ОП и переломов костей [2]
    При рассчитанном 10-летнем значении риска его уровень выше 20% определяется как высокий, в пределах 10–20% – умеренный, ниже 10% – низкий. Наличие в анамнезе переломов, обусловленных ломкостью костей, или прием глюкокортикоидов в прошлом автоматически повышают у пациентки уровень риска на одну категорию. Эти рекомендации были разработаны на основе результатов исследований, проведенных в Швеции.
    Более полный расчет 10-летнего абсолютного риска переломов на сегодняшний день предложен экспертами ВОЗ. Он включает следующие дополнительные факторы риска: семейный анамнез переломов бедра, курение на данный момент, ревматоидный артрит или другие состояния, сопровождающиеся потерей костной массы, употребление 3-х или больше порций алкоголя ежедневно (одна порция алкоголя эквивалентна 285 мл пива, 30 мл спирта и 120 мл вина) [4].
    Следуя этим рекомендациям по вычислению абсолютного риска переломов, можно определить пациенток с высоким риском, которым требуется медикаментозное лечение.

    Диагностика

    Особое значение в профилактике и своевременном выявлении ОП играют инструментальные и лабораторные методы диагностики [9].
    Инструментальная диагностика ОП включает следующие методы.
    Рентгенография. Рентгенографический диагноз ОП возможен только при уменьшении костной массы на 20–30% от первоначальной. Вместе с тем рентгенография незаменима при диагностике переломов и деформаций позвонков.
    Рентгеноморфометрия позвоночника позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации позвонков, характерные для ОП.
    Денситометрия позволяет определить минеральную плотность костной ткани (МПКТ):
    • изотопные методы (моно- и двухфотонная абсорбциометрия);
    • рентгеновские методы (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография). DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия – наиболее точный метод, «золотой стандарт» денситометрии [10];
    • ультразвуковые методы. Точность и воспроизводимость измерений костной ультрасонометрии ниже, чем DXA.
    Интерпретация результатов исследования МПКТ дана в таблице 2.
Таблица 2. Интерпретация результатов исследования МПКТ (уровень доказательности А)
    Показания к обследованию:
    • женщины в возрасте 65 лет и старше;
    • женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
    • лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы);
    • лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;
    • лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.
    Обычные рентгенологические методы диагностики позволяют выявлять ОП только при уменьшении плотности костной ткани на 30% и более. Более чувствительны КТ и абсорбционные методы оценки МПК (моно- и бифотонная абсорбциометрия), которые позволяют констатировать потерю костной плотности на 1–2%. 
    Лабораторная диагностика ОП включает выявление маркеров костного формирования и маркеров костной резорбции.
    Маркеры костного формирования:
    • остеокальцин (ОС); 
    • карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа (P1CP, P1NP); 
    • общая щелочная фосфатаза (ALP); 
    • костный изофермент щелочной фосфатазы (bALP).
    Маркеры костной резорбции:
    • окси- и дезоксипиридинолин (PYR, DPYR) в моче; 
    • оксипролин (OHPr) в моче; 
    • кальций в моче; 
    • N- и C-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (NTX, СTX), в сыворотке крови или моче; 
    • тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови, характеризующая активность остеокластов.

    Диагноз устанавливается [4, 11]:
    • клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);
    • при проведении DXA денситометрии позвоночника и/или бедра (А). 
    Решение о начале лечения ОП может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D). 

    Лечение

    Прием кальция и витамина D в адекватной дозе – необходимое условие для достижения и поддержания нормальных количественных и качественных характеристик, а также оптимальной прочности кости. Ранняя оценка состояния костной системы и своевременное начало приема кальция и витамина D, а также выполнение физических упражнений являются первостепенными в профилактике и лечении ОП. Лицам, имеющим повышенный риск переломов, также следует предложить медикаментозную терапию для его снижения.
    Женщины более молодого возраста с низким риском переломов нуждаются в первую очередь в модификации образа жизни с целью предупреждения потери костной массы. Медикаментозная терапия ОП рекомендуется лицам, у которых высокий 10-летний абсолютный риск переломов – выше 20% [12]. 
    Относительно пациенток со средним уровнем риска переломов решение о целесообразности фармакотерапии принимается индивидуально. 
    Женщинам с низким уровнем риска переломов необходима дальнейшая его оценка в динамике, с исключением наличия вторичных причин потери костной массы. Кроме того, рекомендуется выполнение профилактических мер, включающих прием кальция и витамина D в адекватных дозировках. Немаловажны регулярные физические упражнения и уменьшение потребления алкоголя и кофе (менее 4 чашек в день). В обязательном порядке следует отказаться от курения. 

    Меры профилактики ОП

    • Адекватный прием кальция с пищей и достаточное поступление витамина D (А).
    • Для лиц с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D рекомендуются добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от эффективности их применения (D).
    • Активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D).
    • В дополнение к вышеперечисленным мерам женщинам моложе 60 лет в постменопаузе показана заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности   ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений (D) [2,4].
    ОП – заболевание, которое вызывается не только гормональными нарушениями, нарушениями обмена веществ, генетическими факторами, но и нездоровым образом жизни.
    В программу реабилитации женщин с ОП как на доклинической стадии, так и на стадии переломов или деформаций необходимо включать физические упражнения, т. к. они способствуют: укреплению мышц; сохранению МПК; улучшению осанки; улучшению координации движений. Выбор конкретных физических упражнений определяется состоянием женщины, выраженностью болевого синдрома и тяжестью ОП. 
    Правильное питание – залог здоровья. Для профилактики ОП необходимо добавление в рацион продуктов, в которых есть кальций. Его лучшие источники – молоко и молочные продукты, творог, сыры, зеленые овощи, бобовые, орехи, рыба. Минимальная суточная норма кальция – 500 мг – содержится в 0,5 литра молока, лучше выбирать нежирные молочные продукты, ведь избыточный вес тоже относится к факторам риска развития ОП. 
    Кальций вымывается из костей при недостатке магния, который участвует в росте и восстановлении костной ткани. Магния много в бобовых, продуктах из цельного зерна и картофеле. Для хорошего усвоения кальция необходимы жирорастворимые витамины А и D. Первый содержится в продуктах животного происхождения и растительных маслах, второй частично синтезируется в организме человека под действием солнечного света при достаточном употреблении жирной рыбы, яиц или грибов.
    Один из витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных для профилактики ОП, – Остео Актив. Остео Актив выпускается в виде шипучих таблеток и представляет собой комбинацию компонентов, отвечающих за комплексную регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, восполняющих дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Остео Актив способствует укреплению костей и суставов, предупреждая нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, в т. ч. повышенную ломкость костей. Микроэлементы, содержащиеся в Остео Активе, являются идеальными партнерами в деле укрепления костной ткани, поскольку не конкурируют между собой за всасывание в желудочно-кишечном тракте. Витамин D3 способствует лучшему усвоению кальция. Кальций в комплексе с витамином D3 препятствует избыточной продукции паратиреоидного гормона, который увеличивает резорбцию костной ткани. Фтор стимулирует образование костной ткани за счет увеличения активности остеобластов и повышает МПК, особенно МПК позвоночника. Витамин К участвует в синтезе костного белка – остеокальцина, обеспечивая прочность костной ткани. У лекарственной формы шипучих таблеток имеется много преимуществ по сравнению с другими формами, например: удобство применения всеми возрастными группами; быстрое терапевтическое действие; высокий уровень абсорбции; отсутствие психологического барьера при приеме; низкая степень нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта; высокая биодоступность. Одна шипучая таблетка обеспечивает организм кальцием в количестве 75% и магнием в количестве 45% от рекомендуемого уровня потребления, витамином D3 в количестве 300%, что не превышает верхний допустимый уровень суточного потребления, фтором в количестве 25% от адекватного уровня потребления и витамином К в количестве 100%. Взрослым рекомендовано принимать по 1 таблетке 1 р./сут во время еды, растворив таблетку в 200 мл воды. Продолжительность приема – 20 дней, периодичность приема – 2–3 раза в год. Противопоказаниями являются индивидуальная непереносимость, беременность, кормление грудью. Остео Актив, как правило, хорошо переносится, побочное действие наблюдается крайне редко и может проявляться в виде легких диспепсических расстройств, а также в виде кожных аллергических реакций [13].

    Заключение

    C возрастом процесс разрушения костной ткани (резорбция) начинает преобладать над ее синтезом, в результате чего кости истончаются, становятся менее прочными и более ломкими. Это свойственно каждому человеку, но у некоторых людей процесс сильно выражен и приводит к повышенной ломкости костей. При этом нарушается строение костной ткани, плотность костей снижается и возникает высокий риск многочисленных переломов. Истончение костной ткани нередко обнаруживается только при появлении самых тяжелых симптомов – переломов костей и позвонков. Курение и употребление алкоголя, несбалансированное питание и избыточный вес – дополнительные факторы риска ОП. Профилактику ОП рекомендуется начинать как можно раньше. 

Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза / под ред. О.М. Лесняк, Н.В. Торопцова. 2014. 26 . [Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju osteoporoz / рod red. O.M. Lesnjak, N.V. Toropcova. 2014. 26 s. (in Russian)].
2. Остеопороз. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 269 с. [Osteoporoz. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj associacii po osteoporozu / рod red. O.M. Lesnjak, L.I. Benevolenskoj. M.: GJeOTAR-Media. 2009. 269 s. (in Russian)].
3. Беневоленская Л.И. Патогенез остеопороза: руководство по остеопорозу. М.: Бином, Лаборатория знаний. 2003. С. 77–105 [Benevolenskaja L.I. Patogenez osteoporoza: rukovodstvo po osteoporozu. M.: Binom, Laboratorija znanij. 2003. S. 77–105 (in Russian)].
4. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / под ред. проф. О.М. Лесняк. Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: Литера. 2012. 24 с. [Klinicheskie rekomendacii po profilaktike i vedeniju bol'nyh s osteoporozom / pod red. prof. O.M. Lesnjak. Rossijskaja associacija po osteoporozu. Jaroslavl': Litera. 2012. 24 s. (in Russian)].
5. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. Учеб.-метод. пособие. М., 2005. С. 9–12 [Dobrohotova Ju.Je. Menopauzal'nyj sindrom. Ucheb.-metod. posobie. M., 2005. S. 9–12 (in Russian)].
6. Лесняк О.М., Торопцова Н.В., Евстигнеева Л.П. Остеопороз. Профилактика и амбулаторное ведение пациентов. Методические рекомендации. М., 2013. 44 с. [Lesnjak O.M., Toropcova N.V., Evstigneeva L.P. Osteoporoz. Profilaktika i ambulatornoe vedenie pacientov. Metodicheskie rekomendacii. M., 2013. 44 s. (in Russian)].
7. Гависова А.А., Бурдули А.Г., Ольховская М.А. Остеопороз у молодых женщин. Оригинальные статьи // Остеопороз и остеопатии. 2010. №2. С. 12–14 [Gavisova A.A., Burduli A.G., Ol'hovskaja M.A. Osteoporoz u molodyh zhenshhin. Original'nye stat'i // Osteoporoz i osteopatii. 2010. №2. S. 12–14 (in Russian)].
8. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин старше 18 лет. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России. Ярославль: Литера. 2013. 48 с. [Lesnjak O.M., Baranova I.A., Toropcova N.V. Diagnostika, profilaktika i lechenie gljukokortikoidnogo osteoporoza u muzhchin i zhenshhin starshe 18 let. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj associacii po osteoporozu, Rossijskogo respiratornogo obshhestva i Associacii revmatologov Rossii. Jaroslavl': Litera. 2013. 48 s. (in Russian)].
9. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women // Osteoporos Int. 2008. Vol. 19. P. 399–428.
10. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry// ISCD. 2007, October.
11. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. Учеб. пособие для врачей и организаторов здравоохранения. М.: Медиасфера. 2004. 135 с. [Bashhinskij S.E. Razrabotka klinicheskih prakticheskih rukovodstv s pozicij dokazatel'noj mediciny. Ucheb. posobie dlja vrachej i organizatorov zdravoohranenija. M.: Mediasfera. 2004. 135 s. (in Russian)].
12. Lekamwasam S., Adachi J.D., Agnusdei D. et al. A framework for thedevelopment of guidelines for the management of glucocorticoid-inducedosteoporosis // Osteoporos Int. 2012 Sep. Vol. 23(9). P. 2257–2276. doi: 10.1007/s00198-012-1958-1
13. Инструкция по применению препарата Остео Актив. Интернет-ресурс: https://www.rlsnet.ru/baa_tn_id_61704.htm [Instrukcija po primeneniju preparata Osteo Aktiv. Internet-resurs: https://www.rlsnet.ru/baa_tn_id_61704.htm (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?