Введение
Воспалительным заболеваниям женских половых органов принадлежит особое место в структуре гинекологических болезней. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза в мире с каждым годом растет, особенно отчетливо отмечено повышение заболеваемости в возрастных группах 18–24 года (в 1,4 раза) и 25–29 лет (в 1,8 раза) за последнее десятилетие. Значимость воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) обусловлена прежде всего тем, что данная группа болезней приводит к нарушенмиям репродуктивной функции женщин. ВЗОМТ может приводить к развитию бесплодия в супружестве, в частности, трубного и/или перитонеального факторов; органических осложнений, например, синдрома хронической тазовой боли [1]. У 15–20% больных острый воспалительный процесс переходит в хронический с развитием спаечного процесса [2]. Сальпингиты и сальпингоофориты могут приводить к развитию спаечного пельвиоперитонита и, как возможное следствие, возникновению трубно-перитонеального фактора бесплодия. Например, у женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиваться синдром Фитца – Хью – Куртиса (перигепатит) [3].В современной гинекологии проблема образования спаек не теряет своей актуальности [2, 4–7]. Для выбора обоснованной терапии необходимо понимать процесс патогенеза образования спаек. В результате воспалительных заболеваний происходит инициация фиброзной перестройки брюшины [4]. Воздействие воспалительных агентов приводит к высвобождению провоспалительных факторов, которые в остром периоде повышают сосудистую проницаемость и образование богатого фибриногеном экссудата; затем происходит образование фибрина, который откладывается на поврежденных поверхностях, тем самым обеспечивается временное закрытие дефекта брюшины. В течение 72 ч после отложения фибрина вырабатывается плазмин мезотелием брюшины, и при физиологической репарации начинаются процессы фибринолиза [8]. На сегодняшний момент существует много теорий патогенеза формирования спаек, например, в спайкообразовании принимают участие противовоспалительные цитокины. Рядом авторов у гинекологических пациенток было отмечено достоверное повышение уровня противовоспалительных цитокинов [9].
Как известно, широкое внедрение ультразвуковых методов исследования (УЗИ) в работу гинекологических учреждений обеспечило улучшение распознавания патологий репродуктивной системы женщин. Независимо от этиологического фактора спайки в области малого таза имеют одинаковую эхографическую картину, характер которой определяется выраженностью спаечной болезни. После ВЗОМТ спайки чаще всего возникают в параметральных и параовариальных областях. При УЗИ спайки представлены гиперэхогенными линейными или мелкоточечными (реже овальными, скобкообразными) аваскулярными однородными структурами.
Важную роль в патогенетической терапии ВЗОМТ играет энзимотерапия. Препараты, обладающие гиалуронидазной активностью, не только влияют на процессы гиперплазии соединительной ткани, снижают риск образования новых спаек и изменяют структуру уже существующих сращений, но и улучшают местную микроциркуляцию, оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, а также потенцируют действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови [3, 7]. Одним из препаратов, рекомендуемым к назначению, является препарат Лонгидаза®.
Лонгидаза® – комплексный ферментный препарат (бовгиалуронидаза азоксимер), разработанный НПО «Петровакс Фарм» (Россия). Он содержит конъюгированную гиалуронидазу пролонгированного действия с комплексом противофиброзных, хелатирующих, антиоксидантных свойств и умеренно выраженным противовоспалительным действием. Пролонгированное действие достигается ковалентным связыванием фермента с физиологически активным высокомолекулярным носителем в комплексе с гиалуронидазой [10].
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало изучение эффективности применения препарата Лонгидаза® в комплексной патогенетической терапии ВЗОМТ на базовом этапе лечения с использованием методов УЗ-диагностики.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилась 21 женщина репродуктивного возраста (средний возраст – 27,3±1,5 года) с диагнозом ВЗОМТ. В анамнезе у большинства пациенток выявлялись: высокий инфекционный индекс заболеваний; нарушение менструальной и/или детородной функции; наличие сочетанной гинекологической патологии. Помимо обязательных методов исследования всем пациенткам проводилась двухэтапная диагностика: комбинация скринингового метода (прямая иммунофлюоресценция (ПИФ)) и уточняющего – полимеразная цепная реакция (ПЦР) или культуральная методика диагностики (посев на среду McCoy) с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Контрольные исследования были проведены спустя 4 нед. после окончания терапии.
Всем пациенткам проводили комплексное УЗИ органов и сосудов малого таза на аппаратах Shimasonic-SDL-310 фирмы Shimadzu (Япония), AU-4 Idea фирмы Biomedica (Италия). Применяли абдоминальные и влагалищные, секторальные и конвексные датчики с частотой ультразвуковой волны 3,5; 5; 6,5 и 7,5 МГц. Эти частоты являются оптимальными для получения хорошего изображения органов и сосудов малого таза, позволяют одновременно проводить сканирование и допплерографию, оценивать сосудистый кровоток. При сканировании в В-режиме, кроме рутинного исследования (трансабдоминального и трансвагинального) органов малого таза было уделено особое внимание изучению наличия спаечного процесса в малом тазу. При выявлении спаек их оценивали как количественно, так и качественно. Кровоток в малом тазу оценивали билатерально при помощи допплерографии и ангиосканирования с использованием цветного картирования. Для интерпретации допплерограмм применяли качественный анализ спектральных кривых, который основывается на параметрах максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока. При обследовании использовали следующие показатели: систоло-диастолическое соотношение (С/Д) и индекс резистентности (ИР), которые отражают сопротивление периферической части сосудистого русла.
Проведено у каждой пациентки УЗИ органов малого таза: 1-е – до назначения лечения, 2-е – через 14 дней от начала лечения, 3-е – через 4 нед. от начала лечения, 4-е – через 4–6 мес. от начала лечения.
Наблюдаемым женщинам было проведено базисное лечение: антибиотикотерапия, иммунокоррекция, антиоксиданты, витаминотерапия. Антимикотики назначались по показаниям. В комплексное лечение также включалась: Лонгидаза® в вагинальных/ректальных суппозиториях 3000 МЕ 1 раз через 2 дня, курсом № 10, затем по 1 свече 1 раз в 5 дней (общая продолжительность приема препарата составила 3 мес.).
Наблюдение за пациентками проводилось 6 мес.
Результаты и обсуждение
У всех пациенток был установлен диагноз ВЗОМТ. Структура основного заболевания исследуемой группы была представлена следующим образом: острый двухсторонний сальпингоофорит и пельвиоперитонит –4 человека (19,05%); обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита и пельвиоперитонит – 8 человек (38,1%); обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита, тубоовариальное образование с одной стороны и пельвиоперитонит – 6 человек (28,57%); обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита – 3 человека (14,28%).
УЗИ в В-режиме с цветовым картированием и допплерометрией до лечения выявило у 17 (80%) пациенток наличие гиперэхогенных линейных аваскулярных структур (расцененных как спайки) в области придатков матки. Этиология возникновения обнаруженных спаек у этих пациенток точно не определена, возможно, это последствия перенесенных ранее воспалительных заболеваний, хирургических операций на органах малого таза или результат наружного эндометриоза.
Допплерометрическое исследование кровообращения в артериях, питающих матку, до лечения показало снижение сосудистой сопротивляемости внутренних подвздошных и маточных артерий (снижение по сравнению со средненормативными показателями здоровых женщин) и наличие тенденции к вазодилатации сосудистой системы малого таза. У 4 пациенток диагностировано варикозное расширение вен малого таза. Данное обстоятельство, на наш взгляд, косвенно подтверждает наличие склонности к венозному стазу в венах малого таза при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
После лечения проводилось сравнение характеристик: количества, размеров спаек и их эхоплотности методами трансабдоминального и трансвагинального сканирования.
Через 4–6 мес. от начала лечения у наблюдаемых пациенток при УЗИ было отмечено: у 10 больных (47,62%) – принципиальное улучшение УЗ-картины в малом тазу по характеристикам спаечного процесса (как количественных – уменьшение размеров и количества, так и качественных – «разрыхление» эхоплотности спаек); у 9 женщин (42,86%) в УЗ-картине спаечного процесса была отмечена положительная динамика качественных характеристик спаек; в 2-х случаях (9,52%) выявлены единичные (мелкоточечные) дополнительные спайки в области придатков матки, что может быть объяснено острым гнойным воспалительным заболеванием у данных пациенток (рис. 1). Вышеуказанная эхографическая картина нами была расценена как положительная динамика благодаря проведенному лечению с применением препарата Лонгидаза® – средства с противофиброзным действием.
При допплерометрическом исследовании кровообращения в артериях, питающих матку, в обеих группах после лечения достоверных изменений абсолютных значений допплерометрических показателей выявлено не было. Однако можно отметить (при том что рисунок кривых скоростей кровотока в сосудах остается прежним у пациенток обеих групп), что после лечения несколько повышается амплитуда волновых колебаний (как максимальная систолическая, так и конечная диастолическая скорость кровотока) во внутренних подвздошных и маточных артериях.
Эффективность терапии с применением Лонгидазы больными со спаечным процессом определялась динамикой диагностических критериев (клинических и лабораторных), эхографией. Было установлено, что комплексная терапия пациенток приводит к исчезновению основных клинических симптомов ВЗОМТ в среднем к 7-му дню от начала применения терапии: отмечаются улучшение общего самочувствия, исчезновение болевого синдрома или уменьшение его интенсивности. Во время дальнейшего наблюдения у всех исследуемых пациенток, получавших комплексную терапию с применением Лонгидазы, восстановились секреторная и менструальная функции.
Заключение
Проведенное нами исследование свидетельствует о повышении эффективности терапии ВЗОМТ при применении препарата Лонгидаза® пациентками со спаечным процессом в малом тазу. Препарат Лонгидаза® является патогенетически обоснованным средством комбинированной терапии ВЗОМТ, что полностью соответствует современным руководствам по терапии данных патологий.УЗИ органов и сосудов малого таза наблюдаемых пациенток подтвердили улучшение характеристик кривых кровотока в исследуемых нами сосудах после терапии (через 4–6 мес.), а следовательно, и улучшение микроциркуляции, что позволяет лекарственным средствам (в т. ч. и антибактериальным), применяемым в лечении пациенток, проникать в очаг воспаления в достаточном количестве для создания терапевтической концентрации. Исследования показали, что применение Лонгидазы на раннем этапе совместно с антибактериальной терапией ускоряет процесс лечения и реабилитации наблюдаемых пациенток со ВЗОМТ. Следует отметить, что лекарственная форма препарата Лонгидаза® – свечи – обеспечивает местное применение в гинекологии, этот факт немаловажен для объяснения высокой эффективности препарата, в т. ч. в силу особенностей кровоснабжения органов малого таза.
Препарат Лонгидаза® благодаря многогранному действию (прямому противофиброзному, противовоспалительному, микроциркуляторному) позволяет добиться повышения эффективности комплексного лечения и реабилитации пациенток со ВЗОМТ, профилактики развития спаечной болезни при воспалительных процессах и уменьшения степени выраженности спаечного процесса в малом тазу.
